護理操作對PICC置管后并發(fā)癥的影響

于秀花，張改利

（新疆烏魯木齊市第一人民醫(yī)院分院 產(chǎn)房，新疆 烏魯木齊）

0 引言

目前臨床上采用了比較安全簡便的PICC置管的輸液途徑[1]。然而，PICC置管可引起一系列并發(fā)癥，例如：置管部位感染、堵塞導管、機械性原因?qū)е碌撵o脈炎、導管滑出、導管斷裂等。為了減少PICC置管并發(fā)癥，經(jīng)討論決定針對并發(fā)癥進行護理干預，本次研究通過將常規(guī)護理和針對PICC并發(fā)癥的護理干預措施進行比較，得到了理想的結(jié)果，現(xiàn)將病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年5月至2018年3月進行PICC置管治療的患者進行研究，在患者知情同意下選出24例患者參與本次課題。對此組患者進行針對性護理措施。

1.2 操作的護理方法

（1）機械性靜脈炎護理護士盡量選取血管粗、彈性好的血管進行置管，依次為貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈[2]。選取直徑合適的導管，避免反復穿刺，從而損傷血管內(nèi)膜。假如發(fā)生靜脈炎，在局部用硫酸鎂進行濕敷，3次/d。

（2）置管護理護士應去相應的上級醫(yī)院進行PICC置管技術學習。同時行PICC置管時，嚴格執(zhí)行無菌操作。為了預防導管出現(xiàn)滑脫現(xiàn)象，護士在穿刺時要求患者采取合理的體位，盡量要求手臂外伸展，使鎖骨與下頜相貼近，通過透視將導管位置尋找出來，觀察位置是否得當[3]。護士在穿刺完成后要對患者進行局部包扎，如敷料血染或浸透，應即可更換敷料，而且在更換敷料時，嚴格執(zhí)行消毒制度。醫(yī)務人員應降低藥物濃度，避免藥物濃度過大產(chǎn)生的不溶解現(xiàn)象，從而使小顆粒堵塞導管[4]。

（3）導管堵：導管堵塞是PICC的主要并發(fā)癥之一，分為血栓性和非血栓性兩種。前者是因為封管時機、方法不對導致血液反流在管腔內(nèi)凝集所致；后者由于型號選取不當，管徑不適合，導管打折扭曲，血液高凝狀態(tài)，或是使用有配伍禁忌的藥物所導致的導管堵塞。防止堵管要注意輸入藥物之間的配伍禁忌，可采用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，禁止經(jīng)導管抽血。出現(xiàn)輸液速度慢，用鹽水脈沖式?jīng)_管無效時，可采用1:5000 U/mL尿激酶注入l mL，保留20 min，導管暢通后棄去回抽液并及時予以20 mL鹽水脈沖式?jīng)_管。但凡輸注脂肪乳、氨基酸、20%甘露醇等大分子藥物時，每8 h用20 mL的生理鹽水脈沖式?jīng)_管。

（4）導管破裂、斷裂：導管破裂與置管時間久，術肢活動過度，封管時體位不對、用力過大以及固定角度不當?shù)扔嘘P。導管斷裂包括體外部分斷裂、體內(nèi)部分斷裂和導管劃破。導管斷裂常見誘發(fā)原因包括沒有預先沖洗導管、撤出導絲時劃傷導管、固定不準確、換藥不當、高壓注射、鑷子協(xié)助運送時損傷導管等，在無菌操作下自斷裂處剪斷遠端的導管，再重新接上連接器和肝素帽，再次沖管后未見滲液。體外部分斷裂，不能修剪恢復，要予以拔除體內(nèi)部分斷裂的導管。拔管具體操作：加壓固定，手指按壓導管遠端血管或在上臂近腋窩處扎止血帶，囑患者制動，通知醫(yī)生，確定位置后取出導管，必要時行介入取出。

（5）導管異位：導管異位是PICC置管術中常見并發(fā)癥之一，多錯位于同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈，穿刺的血管若為靜脈瓣膜分叉多，管腔直徑小都會導致導管異位。此外，在置管過程中因為疼痛或緊張焦慮等因素會讓患者不配合，這也增加了導管異位發(fā)生的概率。X線胸片定位時發(fā)現(xiàn)導管最多異位于頸內(nèi)靜脈，穿刺血管首選貴要靜脈，其管腔直徑最大，置管較容易，必要時選擇正中靜脈，避免頭靜脈，置入PICC時，先與患者取得良好溝通，分散注意力，緩解焦躁不安的情緒能有效降低導管異位的可能性。穿刺時使患者手臂外展，下頜靠近鎖骨，該方法不但可以減小鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的角度，還能壓迫頸內(nèi)靜脈。當PICC導管異位于右心房時，經(jīng)過X線測量后，在無菌操作下將導管撤出上腔靜脈即可[3]。

（6）導管移位、脫出：導管移位是指移動距離＞0.5 cm，但未喪失功能。脫出是指因為意外移動或者脫出，致使導管不能使用。認為導管部分脫出分為輕度（尖端仍在上腔靜脈）、中度（尖端位于鎖骨下靜脈內(nèi)）、重度（尖端位于外周靜脈或完全脫出）三種。輕度脫出者，按原計劃使用導管；中度脫出者按中短期導管使用；重度脫出者，在與患者及家屬溝通后予以拔管。造成導管移位、脫出的原因還包括外力牽扯、穿刺側(cè)的肢體活動過度、輸液接頭連接不當、敷料潮濕松動等。因此，為有效避免導管移位、脫出，護理人員要妥善固定導管，使外露導管呈“S”形，敷貼卷邊或污染要及時正確更換，更換時由向心方向撕開貼膜，以免拉扯到導管。

1.3 置管部位滲液、滲血及其護理

1.3.1 滲液

滲出液為黃色或無色。PICC置管的化療患者肝功能受損，自身白蛋白低，營養(yǎng)不良，皮下脂肪層薄，周圍組織疏松，導管包裹不嚴，組織液易滲出。護理人員應鼓勵患者多做術肢握拳動作，輸注血漿、白蛋白，穿刺前全面評估患者全身情況[4]。介入操作屬于侵入性操作，多次穿刺會致使淋巴液流出。護理人員可通過加強換藥避免滲液造成的傷害，具體操作為：常規(guī)消毒導管，于穿刺點放置1塊2 cm×2 cm明膠海綿或把8 cm×8 cm無菌紗布對折2次，然后用10 cm×12 cm滅菌透氣薄膜貼好，松緊適宜。穿刺點局部感染或皮膚過敏也可導致穿刺點滲液，可予換藥時在穿刺點周邊涂點百多邦軟膏，覆蓋好無菌紗布，外貼透氣敷料。

1.3.2 滲血

穿刺后24 h內(nèi)有少量血液滲出屬于正常范圍，滲血標準是：穿刺24 h后還有血液流出，且血量浸濕1/2塊小紗布，或者穿刺24 h內(nèi)浸濕2塊及以上小紗布。穿刺點滲血主要因為：穿刺針頭粗，損傷皮膚、部分化療患者自身凝血功能差、穿刺后按壓不足。滲血預防應在置管3 d內(nèi)減少術肢活動，穿刺點可局部加壓包扎30 min。穿刺點盡量選擇在肘部上方，可減少因肘部活動引起的滲血[5]。

1.4 血管并發(fā)癥及其護理

1.4.1 靜脈炎

PICC的靜脈炎是置管中或置管后導管在血管中不斷移動，損傷血管內(nèi)膜導致的，多為機械性靜脈炎，多發(fā)生在置管后25～72 h。穿刺點上方沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀改變，局部皮膚紅腫觸痛。原因有：術肢活動多、刺激血管內(nèi)膜、置入靜脈血管解剖條件差、多次穿刺送管、導管過粗、穿刺技術不熟練等。護理人員應先評估血管情況，首選右側(cè)貴要靜脈（理由在上面有提到），并由有資質(zhì)的護士進行操作。地塞米松是一種強效糖皮質(zhì)激素，在靜脈炎早期能抑制炎性細胞蔓延到炎癥部位，抑制炎性介質(zhì)合成，從而減輕炎癥，減少患者紅腫熱痛的癥狀[6]。

1.4.2 靜脈血栓

深靜脈血栓是PICC較嚴重的并發(fā)癥之一，常常導致肺栓塞，有潛在的致命性。腫瘤患者本身血液黏稠度高，導管作為一種異物置入會使內(nèi)膜損傷增加血栓形成的危險性。靜脈血栓患者患肢抬高，禁止理療和按摩，口服華法林，1周后患者無不適主訴。針對血液黏稠的患者可以選擇細的導管，經(jīng)超聲檢查確定血栓形成后，予溶栓治療[7]。置管后指導患者避免壓迫術肢，指導術肢活動，如出現(xiàn)酸脹、疼痛不適要及時上報。護理人員每日做好導管護理，對比兩側(cè)肢體同一部位的皮膚顏色、溫度，定時定位測量臂圍，做好記錄，正確沖封管，加強導管健康宣教，發(fā)放導管維護手冊，預防血栓形成[8]。

2 結(jié)果

此組患者的臨床留置時間在（109.43±2.44）d，并發(fā)癥發(fā)生2例，患者滿意度100%。

3 討論

相關資料表明，PICC置管治療中，若無法保證無菌操作和護理，以及引發(fā)PICC并發(fā)癥，將嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前，隨著人們生活水平的進一步改善，常規(guī)的護理已經(jīng)無法滿足患者的需求，近年來PICC標準護理這一新型護理模式被廣泛應用于臨床研究中，其早發(fā)現(xiàn)早處理，明顯減少了血管堵塞的發(fā)生，選擇適當?shù)挠盟幏桨负痛┐坦ぞ呖梢杂行p低穿刺部位炎癥的發(fā)生率，總之應用PICC標準護理可以更好的保證置管安全PICC置管時間一般可留置3～6個月，為長期用藥患者提供了簡捷、安全的輸液路徑，同時大大降低了長期反復穿刺對血管的損傷，而由于不能及時對置管進行護理，常常引起較多并發(fā)癥。針對這一因素，我院通過對24例PICC置管患者研究，最終結(jié)果可見實施護理干預措施可以減少PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生率，增加PICC置管使用壽命，提高患者滿意度，可針對PICC置管患者進行推廣使用。