醫(yī)保支付制度改革對醫(yī)保費(fèi)用管理的影響分析

丁嘉欣，馬雪寧

（新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

目前，中國已經(jīng)進(jìn)入了醫(yī)療保險(xiǎn)制度普及的時(shí)代，為了確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)步發(fā)展和運(yùn)行，為了保護(hù)病人和病人的合法權(quán)益，中國政府繼續(xù)完善和改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)療系統(tǒng)支付系統(tǒng)是醫(yī)保支出管理系統(tǒng)的產(chǎn)物，它鼓勵各大醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)施超出醫(yī)院預(yù)付費(fèi)用的方案，以獎勵支出管理。因此，在對醫(yī)保的需求日益增長和政府加強(qiáng)醫(yī)保改革的情況下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)保支出的合理管理已成為研究的優(yōu)先事項(xiàng)。

1 醫(yī)保支付制度改革對于醫(yī)保費(fèi)用管理的影響

1.1 轉(zhuǎn)變固有的費(fèi)用管理觀念

醫(yī)保支付制度的改革必然會致使財(cái)務(wù)管理概念的重大改變。因?yàn)閷?shí)施新的醫(yī)療制度改革以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不斷改革和改進(jìn)，這已成為社會關(guān)注的問題。就目前的醫(yī)院而言，必須促進(jìn)全面改善其自身財(cái)務(wù)管理的質(zhì)量和管理，以確保醫(yī)院的社會和經(jīng)濟(jì)效益，從而確保醫(yī)院的健康穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展[1-2]。作為新的醫(yī)療改革政策的一部分，支付醫(yī)療費(fèi)用的方式發(fā)生了變化，不可避免地需要對醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理做出重大調(diào)整。醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理人員在管理方面也發(fā)生了重大變化。醫(yī)院的大多數(shù)財(cái)務(wù)管理人員日益認(rèn)識到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要性，并努力提高共合作人員的知識和技能，以便為醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提供更好的服務(wù)。

1.2 控制醫(yī)療總費(fèi)用的增長

依照國務(wù)院辦公室指導(dǎo)文件的精神，政府還制定了相應(yīng)的實(shí)施方案，要求各級醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)先支付全部醫(yī)療保險(xiǎn)金額。實(shí)施“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”的措施。換言之，醫(yī)院保留10%的結(jié)語，以支付與上一個預(yù)算總額相同的月平均費(fèi)用。在年終評估之后，如果每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用低于預(yù)算總額，則由醫(yī)保機(jī)構(gòu)承擔(dān)超出部分，如果超出部分高于預(yù)算總額，則由醫(yī)保部承擔(dān)盈余部分[3-4]。本組織內(nèi)的費(fèi)用分?jǐn)偸且员窘M織內(nèi)的留用原則和合理的超支為基礎(chǔ)的，問題是醫(yī)院的發(fā)展、各級醫(yī)院的新醫(yī)療項(xiàng)目的實(shí)施、先進(jìn)設(shè)備的提供、醫(yī)療設(shè)備的安裝、以及醫(yī)療服務(wù)的提供。

1.3 減少現(xiàn)金流

醫(yī)保支付方式的改革將對現(xiàn)金流動產(chǎn)生影響，從而減少現(xiàn)金流動。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍和醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)大使公眾能夠在獲得醫(yī)療服務(wù)期間使用醫(yī)療保險(xiǎn)來償還部分費(fèi)用?？紤]到人口在醫(yī)院供資中所占的份額相對較低（約30%），而且大部分開支由公共部門和保險(xiǎn)公司供資，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革必然會導(dǎo)致醫(yī)院現(xiàn)金相對減少[5-6]。因此，必須加強(qiáng)對財(cái)政預(yù)算的管理，并在醫(yī)院方面減少不必要的開支，確保服務(wù)的質(zhì)量和水平，同時(shí)增加醫(yī)院的社會和經(jīng)濟(jì)效益。

1.4 增強(qiáng)成本控制管理

部分醫(yī)院收取較高的費(fèi)用，這可能導(dǎo)致醫(yī)院業(yè)務(wù)收入較高的情況。這嚴(yán)重阻礙醫(yī)院的發(fā)展和改善。醫(yī)保支付方式的改革不僅有效地控制了現(xiàn)金流動，而且還通過醫(yī)保安全制度有效地管制了醫(yī)院藥品的價(jià)格和價(jià)格。這使醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)使醫(yī)院的費(fèi)用得到更好的控制，并減少了一些不必要的開支，這對于財(cái)務(wù)管理來說是非常重要的。

2 醫(yī)保支付制度改革對于醫(yī)保費(fèi)用管理的措施

2.1 增加財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理

醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)往往不可避免的伴隨經(jīng)營發(fā)展進(jìn)程升高，因?yàn)樵S多風(fēng)險(xiǎn)因素，特別是消除傳統(tǒng)支付方式的困難，大多數(shù)醫(yī)院在醫(yī)保支付過程中的聯(lián)系更加密切，以及程序的復(fù)雜性。同時(shí)，醫(yī)院管理不善，一些醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒絕支付費(fèi)用，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)院管理不善。醫(yī)院的債權(quán)可疑，這也可能對醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生不利影響[7-8]。因此應(yīng)采取強(qiáng)有力的措施，控制醫(yī)院財(cái)務(wù)管理過程與疾病治療方案之間的成本效益差距。為了避免某些費(fèi)用被保險(xiǎn)費(fèi)用不足給醫(yī)院造成了巨大的財(cái)政損失。有關(guān)部門必須充分合作，確保醫(yī)院設(shè)備和藥品的統(tǒng)一定價(jià)，避免不支付費(fèi)用的問題，還必須根據(jù)法律有效地管理、計(jì)算和管理用于醫(yī)保的資金轉(zhuǎn)移帳戶。定期組織這些會議，以避免轉(zhuǎn)移資金用于醫(yī)保的問題改善醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的溝通和協(xié)調(diào)。如果沒有收款，則必須與醫(yī)保保險(xiǎn)辦公室積極溝通，同時(shí)認(rèn)識到需要采取更合理的籌資方案，以確保迅速收回資金，有效避免不良的醫(yī)院債權(quán)，促進(jìn)醫(yī)院的穩(wěn)定和迅速發(fā)展。

2.2 調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，讓資金壓力變小

第一，減少非營利項(xiàng)目。減少藥物的比例、消費(fèi)品的比例和醫(yī)療收入的比例，為醫(yī)療服務(wù)收入和治療收入等項(xiàng)目保留空間[9]。自從國家醫(yī)療改革政策要求取消新增藥品以來，醫(yī)療輔助醫(yī)藥的使用有所改善，藥物的使用略見起色，同時(shí)減少了藥物的比例、消費(fèi)量和指標(biāo)。百元醫(yī)療收入消耗的各項(xiàng)指標(biāo)，降低了醫(yī)院費(fèi)用，擴(kuò)大了醫(yī)院的利潤幅度。第二，調(diào)整利潤增加項(xiàng)目。增加醫(yī)保服務(wù)收入的比例，增加醫(yī)保政策中的檢測比例，因?yàn)檫@些收入是對醫(yī)院有益的項(xiàng)目，并得到醫(yī)保政策和醫(yī)保改革政策的支持，當(dāng)然，檢測比例的提高必須符合醫(yī)保改革政策和醫(yī)保政策。

2.3 增強(qiáng)信息化建設(shè)，減少資金壓力

加強(qiáng)信息建設(shè)和使用最新信息技術(shù)管理醫(yī)生醫(yī)院開發(fā)了性能管理信息系統(tǒng)，在性能評估信息系統(tǒng)中納入了醫(yī)院費(fèi)用控制指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)和病人滿意度調(diào)查，并實(shí)施了完善的管理。通過強(qiáng)有力的獎勵和威懾措施，鼓勵醫(yī)院工作人員積極參與醫(yī)保的財(cái)務(wù)管理和控制費(fèi)用管理，提高對醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的熱情，降低藥品在醫(yī)療保險(xiǎn)總費(fèi)用中所占比例，同時(shí)控制不合理地增加醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)資金的使用效率，最大限度地增加醫(yī)院的利潤。薪酬是根據(jù)工作量大小、醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用指數(shù)計(jì)算的，輔之以職位業(yè)績、管理業(yè)績、工作人員在職情況、資歷等，同時(shí)又實(shí)際從事更多的工作，控制醫(yī)療費(fèi)用[10]。最大限度地增加醫(yī)院的利潤并減少對醫(yī)院供資的壓力。建立了性能管理信息系統(tǒng)，增強(qiáng)了醫(yī)生的積極性，為醫(yī)院的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

3 結(jié)語

為了提高醫(yī)保資金的使用效率，控制不合理地增加醫(yī)保費(fèi)用開支，提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)對費(fèi)用的認(rèn)識，并確保醫(yī)保資金的基本平衡，我們的健康支付方法已經(jīng)成為一種基于總預(yù)付系統(tǒng)的混合支付模式。目前，該國大多數(shù)省份都有“預(yù)付總額”計(jì)劃，對醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理規(guī)定了更嚴(yán)格的條件。隨著醫(yī)保支付方式的改革的發(fā)展和改善，以及對投保人住院總費(fèi)用的有效控制，減輕了患者的負(fù)擔(dān)，同時(shí)解決人口的“醫(yī)保困難和費(fèi)用”問題。節(jié)省成本，減少損失和避免風(fēng)險(xiǎn)，需要對國家政策作出反應(yīng)，加強(qiáng)醫(yī)保管理，并采取措施改善醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，以控制醫(yī)保資金的迅速增長，并確保醫(yī)保資金的可持續(xù)性。