司天麥冬湯加味治療慢性咳嗽心得體會

黃健，王云龍

（南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院/啟東市人民醫(yī)院，江蘇 啟東）

0 引言

慢性咳嗽是指病程時間超過8 周的咳嗽，不伴有咯血，否認(rèn)與咳嗽相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病，近期X 線檢查難以確診者[1]?？人酝腔颊呶ㄒ痪驮\癥狀。上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome,UACS）、咳嗽變異型哮喘（cough variant asthma,CVA）、胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough,GERC）、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis,EB）、變應(yīng)性咳嗽（占慢性咳嗽病因的70%-95%）[2]。

教科書認(rèn)為咳嗽主要是由于肺失宣降、肺氣上逆所致。慢性咳嗽屬于中醫(yī)學(xué)的“久咳”、“內(nèi)傷咳嗽”、“頑固性咳嗽”范疇，病程較長，病因病機(jī)較復(fù)雜?？人圆∫螂m多，但總屬外感與內(nèi)傷。病機(jī)分虛實(shí)兩端，或虛實(shí)夾雜[3]?？人砸鹪蚝芏?，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有咳論專篇述“歧伯曰：五藏六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，在《金匱要略》中與痰飲列為一專篇論述，是說痰飲與咳嗽有密切關(guān)系，許多咳嗽是因痰飲上犯、氣逆不降而致。對痰飲的治療，《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，是治療痰飲咳嗽的重要原則?，F(xiàn)代教科書強(qiáng)調(diào)明辨虛實(shí)寒熱，用藥選方，證變方變，隨證治之，方證相應(yīng)[4]。筆者2016 年拜師龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人顧植山教授學(xué)習(xí)五運(yùn)六氣，學(xué)習(xí)收獲頗豐，據(jù)運(yùn)氣思維臨床應(yīng)用司天麥冬湯加味治療慢性咳嗽取得卓效，結(jié)合案例分析，以饗讀者。

1 案例分析

案1：黃×，女，52 歲，1966 年12 月2 日 出 生，2018.10.29 初診。患者反復(fù)咳嗽咯痰半年，加重20d。肺部CT 未見異常，經(jīng)中西醫(yī)多方治療效果不顯，現(xiàn)來就診。既往有哮喘史，但5-6 年未發(fā)，目前咳嗽有痰色或黃，咳聲重濁，量少難咯，無明顯氣急，口干明顯，無口苦，納寐欠佳，夜間咳嗽為甚，平時出汗少，二便尚調(diào)，舌質(zhì)尖紅，苔根膩，脈右寸浮尺弱。

處方：麥門冬40g，潞黨參10g，生甘草12g，淡竹葉30g，炙紫苑18g，炙桑白皮30g，法半夏12g，鐘乳石15g，地骨皮10g，香白芷6g，10 劑水煎服，1 日1 劑。

二診：來訴服上方3 劑咳嗽明顯減輕，繼服咳嗽霍然若失，要繼服上方鞏固療效。

案2：瞿×，女，35 歲，1977 年3 月30 日 出 生，2018.10.22 初診?；颊叻磸?fù)干咳少痰1 年半余，平時自覺氣短，以白天為主，陣咳少痰以夜間4:00-5:00 易發(fā)生，平時易發(fā)脾氣，動氣則口唇發(fā)紺，時有口干，夏秋節(jié)氣轉(zhuǎn)換時大便偏干，平時出汗少，肺部CT 未見明顯異常。舌質(zhì)瘦小，舌尖邊瘀點(diǎn)，苔薄，脈細(xì)，右寸浮遲弱。

處方：麥門冬40g，潞黨參10g，生甘草6g，法半夏12g，淡竹葉10g，炙紫苑18g，炙桑白皮10g，地骨皮10g，香白芷6g，鐘乳石15g，7 劑水煎服，1 日1 劑。

二診：2018.11.17 服上方咳嗽減輕，但仍有以夜間4:00-5:00 好發(fā)，平時易發(fā)脾氣，月經(jīng)血塊較多，結(jié)合舌脈，上方加桃仁10g，紅花10g，炒枳殼6g，柴胡6g，和解少陽疏肝理氣，取血府逐瘀湯之義。繼進(jìn)7 劑。

三診：2018.11.25 訴咳嗽明顯減少，繼服14 劑臨床痊愈至今未發(fā)。

2 討論

古代醫(yī)家張子和有云：“病如不是當(dāng)年氣，看與何年運(yùn)氣同，便向某年求活法?！丙滈T冬湯原為歲火太過，肺金受邪而設(shè)，丙申年少陽相火司天，陰行陽化，易出現(xiàn)肺金受邪之??；又丙年寒水太過，寒甚火郁，麥冬湯方義救金抑火、實(shí)土御水，正與此運(yùn)氣病機(jī)契合。按：司天麥門冬湯出自清代繆問《三因司天方》[5]，包涵《金匱要略》麥門冬湯的主藥麥冬、人參、半夏、甘草。《古今名醫(yī)方論》中俞嘉言評論《金匱》麥門冬湯曾說：“此方治胃中津液干枯，虛火上炎，治本之良法也。夫用降火之藥而火反升，用寒涼之藥而熱轉(zhuǎn)熾者，徒知與火熱相爭，弗如補(bǔ)正氣以生津液，不惟無益而反害之矣。凡肺病有胃氣則生，無胃氣則死。胃氣者，肺之母齊也?！侗静荨酚兄钢?，謂肺藉其清涼，知清涼之肺之母也。又有貝母之名，謂肺藉其豁痰，豁痰為肺之母也。然屢施于火逆上氣，咽喉不利之證，而屢不應(yīng)者，名不稱矣。孰知仲景妙法，于麥冬、人參、甘草、大棗、粳米大補(bǔ)中氣之生津液隊(duì)中，又增入半夏辛溫之味，以開胃行津而潤肺，豈特用其利咽下氣哉！順其利咽下氣，非半夏之功，實(shí)善用半夏之功也?！?/p>

司天麥冬湯在《金匱》麥門冬湯基礎(chǔ)上又增加了鐘乳石、桑白皮、紫苑、白芷、竹葉等藥[6]。繆問《三因司天方》釋本方曰：“桑皮甘寒，紫苑微辛，開其膹郁，藉以為止血之功。再用半夏、甘草以益脾土，虛則補(bǔ)其母也。白芷辛芬，能散肺家風(fēng)熱，治脅痛稱神。竹葉性升，引藥上達(dá)。補(bǔ)肺之法，無余蘊(yùn)矣。”“要知此方之妙，不犯瀉心苦寒之品最為特識。蓋歲氣之火，屬在氣交，與外淫之火有間，設(shè)用苦寒，土氣被戕，肺之化源絕矣。”方中的鐘乳石，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為“味甘，溫。主咳逆上氣，明目益精，安五藏，通百節(jié)，利九竅，下乳汁?！北痉接闷溲a(bǔ)肺之陽，止咳下氣，甚為重要。

五運(yùn)六氣理論是以天人相應(yīng)整體觀為指導(dǎo)思想，以陰陽五行為理論框架，以天干、地支為演繹工具，研究以六十年一個甲子周期的天地自然氣候物候變化規(guī)律以及人體隨之發(fā)生的疾病規(guī)律和臨床防治規(guī)律[7]。2003 年在“非典”時期，龍砂醫(yī)學(xué)流派主要傳承人顧植山教授運(yùn)用運(yùn)氣理論對疫情作出準(zhǔn)確分析，在治療方面取得了顯著成效，之后這一古老學(xué)說逐漸得到廣泛認(rèn)可和重視?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工矣”[8]，《儒門事親》張從正曰“……不懂五運(yùn)六氣，檢遍方書何濟(jì)”，已故中國中醫(yī)研究院方藥中教授也認(rèn)為五運(yùn)六氣學(xué)說“是中醫(yī)理論的基礎(chǔ)和淵源”，經(jīng)過顧師潛心研究發(fā)掘認(rèn)為運(yùn)氣學(xué)說不僅可用來預(yù)測“疫病”，對中醫(yī)臨床更有重要指導(dǎo)作用。重新、客觀、公正認(rèn)識運(yùn)氣學(xué)說，讓這門學(xué)說指導(dǎo)臨床實(shí)踐，為中醫(yī)臨床提供一種更符合中醫(yī)原創(chuàng)思維的思辨方法，可以提高臨床療效，中醫(yī)藥不僅僅需要“簡便廉”更需要“驗(yàn)”。多年的臨床實(shí)踐已證實(shí)，在運(yùn)氣理論指導(dǎo)下常常收到速效、高效甚至奇效[9，10]。

運(yùn)氣學(xué)說是古人探討自然變化的周期性規(guī)律及其對人體健康和疾病影響的一門學(xué)問。人生活在宇宙自然中，必然受到宇宙自然氣息運(yùn)動變化的影響，反映在體質(zhì)、健康狀態(tài)和疾病病機(jī)諸方面。顧植山認(rèn)為運(yùn)用運(yùn)氣思路指導(dǎo)臨床的實(shí)質(zhì)，是基于天人相應(yīng)的思想，透過自然氣息的運(yùn)動變化了解人體氣機(jī)變化及其臨床表現(xiàn)，“謹(jǐn)調(diào)陰陽，無失氣宜”，通過調(diào)整天人關(guān)系，達(dá)到祛病健康的目標(biāo)[11]。運(yùn)氣辨治，注重辨時、辨機(jī)、辨陰陽“開闔樞”變化，是對靜態(tài)的、空間的辨證論治的重要指導(dǎo)和補(bǔ)充。很多疑難病癥，應(yīng)用運(yùn)氣理論診治，短期即獲良效，臨床中抓住了運(yùn)氣病機(jī)，有些兼證可不治而愈，基于運(yùn)氣病機(jī)指導(dǎo)臨床，可執(zhí)簡馭繁[12]。基于運(yùn)氣病機(jī)指導(dǎo)臨床，是對《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)理論的升華。