快速康復(fù)外科理念在心臟瓣膜置換術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果

譚梨麗，林世紅，徐向新，鄭華，韋成信

（廣西柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州）

0 引言

加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery, ERAS)是一種最新的術(shù)后康復(fù)理念，指的是在圍手術(shù)期對患者實施優(yōu)化護理措施，采取的措施是有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的。通過康復(fù)護理能夠減少對患者造成的創(chuàng)傷及應(yīng)激。心臟外科手術(shù)風(fēng)險較高，手術(shù)操作較繁雜，且對手術(shù)操作及護理要求較高，患者術(shù)后康復(fù)情況與圍手術(shù)期護理水平密切相關(guān)，現(xiàn)就加速康復(fù)外科在心臟瓣膜置換手術(shù)中的應(yīng)用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次的研究對象均為本院收治的需要進行心臟瓣膜置換術(shù)的患者，共計100 例，且患者的就診時間均為2018年1 月至2020 年1 月，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，每組50 例。對照組：女性∶男性=33 ∶17，年齡19-69 歲，平均（53.14±11.20）歲。手術(shù)方式：二尖瓣置換術(shù)28 例，主動脈瓣置換術(shù)16 例，二尖瓣+主動脈瓣置換術(shù)6 例。研究組：女性∶男性=33 ∶17， 年齡29-74 歲，平均（53.98±10.20）歲。手術(shù)方式：二尖瓣置換術(shù)32 例，主動脈瓣置換術(shù)14 例，二尖瓣+主動脈瓣置換術(shù)4 例。分析兩組患者的一般資料結(jié)果顯示無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對該組患者給予常規(guī)的護理方法，包括術(shù)前對患者進行知識宣教、手術(shù)前做好備皮、導(dǎo)尿工作，術(shù)后對患者的生命體征進行有效的監(jiān)測，給予術(shù)后飲食、用藥、活動指導(dǎo)等[1]。

1.2.2 研究組

在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上+快速康復(fù)外科護理，其護理方法如下：

1.2.2.1 術(shù)前護理

（1）營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)支持治療：入院當(dāng)天護士采用NRS 2002 對患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和體重指數(shù)的記錄，評分≥3 分的患者請營養(yǎng)科會診行營養(yǎng)支持治療，制定個體化的經(jīng)口營養(yǎng)支持治療方案。

（2）呼吸功能訓(xùn)練：常用三球儀呼吸訓(xùn)練器，該訓(xùn)練器中有3 個腔，且標有明顯的刻度及容量，容量刻度有600ml、900ml、1200ml，患者在呼吸的過程中當(dāng)球達到頂部時則表示所對應(yīng)的容量。使用三球呼吸訓(xùn)練器能夠有效地反映出患者每一個時間段里的呼吸鍛煉程度，護士可根據(jù)訓(xùn)練結(jié)果對患者的鍛煉方法進行調(diào)整，監(jiān)督患者完成，有利于改善患者的肺部功能，利于手術(shù)的順利進行，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

（3）術(shù)前腸道準備：術(shù)前予開塞露2 枚排出宿便。

（4）禁食及口服碳水化合物：術(shù)前禁食禁飲理念有所改進，由傳統(tǒng)的術(shù)前6h 開始禁飲縮短為術(shù)前2h[2]，可降低低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生概率，提高患者手術(shù)耐受性。第一臺手術(shù)和接臺手術(shù)患者均于術(shù)前1d 睡前口服無渣營養(yǎng)液200ml。手術(shù)當(dāng)日晨7:00 口服清流質(zhì)150ml。

（5）預(yù)防性抗菌藥物的使用：在手術(shù)前的30min 為患者使用抗生素，若手術(shù)時間在40min 以上的應(yīng)中途加用1次抗生素，在術(shù)后則不需要預(yù)防性加用抗生素[3]。

（6）術(shù)前抗焦慮藥物的使用：除特殊病人，不常規(guī)術(shù)前麻醉用藥（鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥），對于緊張型病人，在放置硬膜外導(dǎo)管時，給予短效的抗焦慮藥可能有幫助。

（7）預(yù)防性鎮(zhèn)痛：術(shù)中予羅哌卡因+利多卡因+曲安奈德混合液行左側(cè)3-9 肋間神經(jīng)封閉術(shù)，術(shù)后氯諾昔康預(yù)防鎮(zhèn)痛可能改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，加速病人康復(fù)。

（8）術(shù)中體溫及輸液的控制：在手術(shù)中應(yīng)做好保溫工作，能夠有效降低出血及感染的發(fā)生率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低分解代謝[4]。注意在手術(shù)中應(yīng)盡量避免過度為患者輸液，尤其是含鈉液體，以免在術(shù)后出現(xiàn)腸麻痹，對術(shù)后的恢復(fù)不利[5]。

1.2.2.2 術(shù)后護理

（1）呼吸道護理：在手術(shù)后應(yīng)及時將呼吸道內(nèi)的分泌物進行清除，改善通氣，定時為患者拍背排痰，告知患者在咳嗽時應(yīng)雙手按住傷口并進行深吸氣后咳嗽，若仍不能咳嗽則使用壓迫氣管刺激的方法來促使患者咳嗽排痰。應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器，20 次/h，做5 次后稍作休息，每次移動容量指標至前次最高吸氣量容積處，盡最大可能使其達到最大的限度[6]。

（2）早日拔出各種管道：在手術(shù)中會建立中心靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)，若在術(shù)后沒有大量的液體需要輸入的話應(yīng)盡早將其拔出，以免對患者全身造成影響，出現(xiàn)感染情況。尿管的最佳拔除時間為術(shù)后的24-48h，這一時間里拔除尿管首次排尿成功率高、患者舒適度高，利于術(shù)后的恢復(fù)。拔胸管管標準，除了體溫、血象無異常，咳嗽時胸管波動＜2cm且無漏氣，胸液形狀正常，胸水量＜300ml·d-1，胸片提示肺基本復(fù)張即可拔出胸管。

（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛:根據(jù)疼痛評分，采用多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)中予羅哌卡因+利多卡因+曲安奈德混合液行左側(cè)3-9肋間神經(jīng)封閉術(shù)，預(yù)防鎮(zhèn)痛。

（4）早期下床活動：有研究表明，患者在術(shù)后早期進行床下活動能夠促進腸蠕動，有利于胃腸功能的恢復(fù)，減少肺部感染的發(fā)生，降低下肢靜脈血栓的發(fā)生率[7,8]。

（5）出院標準：能夠自由活動，體溫正常，無須補液治療，正常飲食，口服鎮(zhèn)痛藥物能良好控制疼痛，器官功能良好，傷口愈合良好，無感染跡象[9]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS15.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（±s）表示，并進行t檢驗，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義則使用P＜0.05 表示。

2 結(jié)果

與對照組相比，研究組進食、下床活動時間明顯提前，拔引流管時間、住院時間明顯縮短，詳見表1。

表1 兩組病人住院期間的觀察指標（±s）

觀察指標 對照組 研究組 t P術(shù)后進食時間（d） 3.34±2.78 2.06±1.38 2.916 0.004拔尿管時間（d） 7.14±3.94 4.66±1.70 4.084 ＜0.001拔心包縱膈引流管時間（d） 6.10±3.45 4.64±1.34 2.792 0.006下床活動時間（d） 9.78±4.15 5.76±1.70 6.338 ＜0.001總住院時間（d） 35.18±10.94 31.5±6.33 2.060 0.042

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在心臟瓣膜置換術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)外科理念可以取得明顯效果。微創(chuàng)手術(shù)在臨床中得到了不斷的發(fā)展，其應(yīng)用范圍越來越廣泛，在心臟外科中尤為顯著。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，需要在圍術(shù)期加強有效的護理，其中快速康復(fù)外科理念的運用為圍術(shù)期的護理工作帶來了新的發(fā)展。心臟外科手術(shù)患者采用快速康復(fù)外科理念進行護理，有利于彌補傳統(tǒng)護理中存在的不足，滿足患者的護理需求，減少患者手術(shù)的應(yīng)激性和并發(fā)癥，符合現(xiàn)代護理的要求[10]。