首次大劑量131I 清甲107 例患者的臨床護(hù)理

冼麗華，楊文定，盧英花，胡幼林

（廣西柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州）

0 引言

甲狀腺癌發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的1.4%，隨著近年來(lái)社會(huì)環(huán)境的變化，發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，其中分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)占90%以上。目前，公認(rèn)的治療DTC 最佳的綜合治療措施是“手術(shù)+131I 清除殘留甲狀腺組織（“清甲”） +甲狀腺激素代替治療”三步治療方案。單純手術(shù)不能將甲狀腺全部切除，總殘留有部分甲狀腺組織，這些殘留甲狀腺組織具有攝取131I 的功能，故可用131I 釋放的β 射線破壞癌組織，達(dá)到治療目的。“清甲”治療可降低甲狀腺癌復(fù)發(fā)率，提高生存率；還可以發(fā)現(xiàn)較小轉(zhuǎn)移灶，提高診斷率及方便隨訪[1]。然而131I 具有放射性，患者治療期間需住單獨(dú)隔離病房，護(hù)理上與普通病房存在明顯差異。本科采用大劑量131I治療分化型甲狀腺癌患者，配合綜合有效的護(hù)理措施，取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月至2020 年3 月本科收治的甲狀腺癌術(shù)后患者107 例，男性26 例，女性81 例，年齡18-65 歲，平均年齡41.5 歲。

1.2 治療方法

1.2.1 治療前準(zhǔn)備

所有患者均停用甲狀腺素片、含碘藥物4-6 周，常規(guī)檢查外周血象、血清甲狀腺激素、促甲狀腺激素、甲狀腺球蛋白，測(cè)定甲狀腺吸碘率，單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層（single photon emission computed tomography，SPECT）唾液腺、甲狀腺顯像，全身骨顯像等。

1.2.2 治療方法

一次性口服131I 3.7Gbq(100mCi)，服藥后即入住隔離病房，服131I 后不隨意吐痰，1h 后能飲水，2h 后可進(jìn)食物及藥物，以免影響碘的吸收。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

患者在首次接受大劑量131I 治療時(shí)，由于對(duì)甲狀腺癌及核素治療不了解，易產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁甚至恐懼心理[2-4]。保持良好穩(wěn)定的心理狀態(tài)，可以提高機(jī)體的耐受力及自身的免疫力，所以心理護(hù)理至關(guān)重要。護(hù)士和患者接觸時(shí)關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹、熱情積極，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士，詳細(xì)介紹病房的環(huán)境及病房里面各項(xiàng)設(shè)施的使用，消除患者對(duì)環(huán)境的陌生感，保證各項(xiàng)設(shè)施的正常使用，避免患者服用131I 后因設(shè)施故障進(jìn)入隔離病房維修。講解131I 治療住隔離病房天數(shù)為4d（3 晚）、核素治療的方法、常見(jiàn)副作用及處理方法、治療效果及安全性、相關(guān)的隔離制度等，減輕患者緊張、焦慮和恐懼心理。患者單獨(dú)隔離治療期間，心理易產(chǎn)生無(wú)助，有孤獨(dú)感[5]。告知患者醫(yī)務(wù)人員24h 值班，如有不適可隨時(shí)通過(guò)內(nèi)線電話告知醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)務(wù)人員將及時(shí)處理。鼓勵(lì)患者做自己感興趣的事，如聽(tīng)音樂(lè)、讀書(shū)看報(bào)、看電影等轉(zhuǎn)移注意力。這和學(xué)者邱琰[6]、雷蕾等[7]報(bào)道的護(hù)理措施是一致的。本科為患者建立了病友微信群[8]，方便病友們交流住院期間的治療、服藥感受、病情自我觀察、自我護(hù)理等；以及出院后的康復(fù)知識(shí)分享、輻射防護(hù)管理等的經(jīng)驗(yàn)交流。醫(yī)護(hù)人員不定期通過(guò)病友微信群發(fā)送本疾病的相關(guān)健康知識(shí)，方便病友學(xué)習(xí)。本科護(hù)士中有國(guó)家二級(jí)心理咨詢師1 名，通過(guò)尊重、真誠(chéng)、積極關(guān)注與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，取得患者信任，咨詢師保持中立原則，不對(duì)患者的表述做價(jià)值判斷，運(yùn)用共情式傾聽(tīng)理解患者的各種情緒情感，如緊張、不安、焦慮、擔(dān)心、害怕、生氣、憤怒、不甘心、不公平等[9]，鼓勵(lì)患者通過(guò)語(yǔ)言表達(dá)自己的各種負(fù)性情緒，從而降低這些負(fù)性情緒的強(qiáng)度。對(duì)于個(gè)別(20/107)焦慮、抑郁問(wèn)題明顯的患者，焦慮自評(píng)量表≥50 分，抑郁自評(píng)量表≥53 分，電話或微信給患者做心理干預(yù)，每周1 次，每次40min，指導(dǎo)患者每日練習(xí)正念放松技術(shù)?；颊叱鲈汉笠粋€(gè)半月電話回訪，微信推送問(wèn)卷星焦慮、抑郁自評(píng)量表給患者復(fù)評(píng)，其中18 人焦慮、抑郁自評(píng)分?jǐn)?shù)均低于標(biāo)準(zhǔn)分，2 人仍為輕度抑郁，建議患者到心理咨詢科就診，尋找專(zhuān)業(yè)心理咨詢師咨詢。

2.2 飲食護(hù)理

患者治療前4-6 周及服131I 治療期間，禁止使用任何含碘的藥物及食物。給予高蛋白、高熱量、高纖維素、低脂易消化飲食，宜進(jìn)食酸性食物如話梅、水果、檸檬水等，忌辛辣、煙酒、濃茶等刺激性食物。鼓勵(lì)患者少量多次飲水，每日飲水量2000-3000ml，以加速放射性藥物從體內(nèi)排出。

2.3 輻射防護(hù)

患者口服131I 后身體具有輻射性，為一流動(dòng)的輻射原，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的隔離制度，上班時(shí)間只能在隔離病房?jī)?nèi)活動(dòng)，下班時(shí)間可走出隔離病房到指定的隔離天臺(tái)活動(dòng)。教會(huì)患者自測(cè)體溫、脈搏、呼吸的方法，無(wú)特殊情況，醫(yī)護(hù)人員每日電話查房，如需床邊查房和護(hù)理操作應(yīng)做好輻射防護(hù)：穿戴鉛衣、鉛圍脖、鉛帽及橡膠手套，盡量縮短與患者接觸的時(shí)間，接觸距離盡量保持1m 以上[10]，以減少輻射對(duì)醫(yī)護(hù)人員自身的危害。住院患者原則上無(wú)需探視，如有特殊情況，家屬需探視時(shí)，應(yīng)做好輻射防護(hù)?；颊叻?31I 后，除病灶攝取碘外，大量的碘會(huì)隨唾液、汗液及尿液排泄，病房設(shè)有獨(dú)立衛(wèi)生間、馬桶及專(zhuān)門(mén)的排污系統(tǒng)，患者便后應(yīng)多沖水。衣褲、被褥經(jīng)發(fā)射性衰變后單獨(dú)清洗。周慧敏等[11]報(bào)道了機(jī)器人在131I 治療甲狀腺癌病房中的應(yīng)用，可減少輻射對(duì)醫(yī)護(hù)人員的傷害，但普及仍需時(shí)日。

2.4 不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理

2.4.1 全身反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)

據(jù)本科統(tǒng)計(jì)：51 例患者在口服131I 后 1 周內(nèi)會(huì)有精神欠佳、頭暈、嗜睡、心悸、乏力、納差等癥狀，癥狀輕一般不需處理，囑患者注意休息，多數(shù)1 周后自行緩解。12 例患者在服用大劑量131I 后數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)惡心、厭食，按醫(yī)囑給患者抑酸護(hù)胃及促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物，告知患者這是口服131I 后常見(jiàn)的副作用，安慰體貼患者，囑少量多餐，少量多次飲水，勤排便，可以減輕胃腸道不適。其中5 例患者出現(xiàn)明顯嘔吐，按醫(yī)囑予胃復(fù)安或陳香露白露口服后1-2d 緩解。2 例患者出現(xiàn)腹脹、大便未解，按醫(yī)囑予開(kāi)塞露后癥狀緩解。

2.4.2 急性局部放射性炎性反應(yīng)

患者在服用大劑量131I 后易出現(xiàn)急性局部放射性炎性反應(yīng)，包括放射性甲狀腺炎表現(xiàn)為甲狀腺部位腫脹、疼痛與觸痛；放射性唾液腺炎表現(xiàn)為頰部和頜下腫脹、疼痛、觸痛及口干、味覺(jué)改變；聲嘶與吞咽疼痛是頸部與咽喉部位的充血、水腫及對(duì)喉返神經(jīng)的一過(guò)性壓迫所致?；颊叱霈F(xiàn)頸部放射性炎時(shí)，囑患者勿按壓腫脹及疼痛部位，按醫(yī)囑予口服強(qiáng)地松，含服維生素C 等，指導(dǎo)患者多飲水，含服話梅或者咀嚼口香糖，可減輕局部的癥狀。如果頸部腫脹增大明顯，易引起呼吸及吞咽困難，嚴(yán)重的甚至可引起窒息及死亡。應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，關(guān)心安慰患者并做好解釋?zhuān)匾獣r(shí)按醫(yī)囑予地塞米松靜脈注射。如果發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難，準(zhǔn)備好搶救的物品及藥品，做好床邊搶救工作。本組患者有 12 例出現(xiàn)急性局部放射性炎性反應(yīng)，無(wú)出現(xiàn)呼吸困難及窒息患者。

2.4.3 放射性膀胱炎

患者在服用131I 后，大劑量131I 經(jīng)泌尿系統(tǒng)排除體外，本組患者有8 例出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，囑患者大量飲水，勤排便，保持會(huì)陰部清潔干燥。7 例患者癥狀1-2d 緩解；1 例患者小便不能自解，予留置導(dǎo)尿管，2d 后拔除導(dǎo)尿管，患者小便自解。

2.5 出院指導(dǎo)

患者出院后1.5 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年應(yīng)回院復(fù)查。囑患者按時(shí)服用甲狀腺激素并定期復(fù)查，預(yù)防甲低、骨質(zhì)疏松發(fā)生。女性患者1 年內(nèi)避孕，男性患者半年內(nèi)避孕。131I 物理半衰期為8.04d，生物半衰期為3-5d，指導(dǎo)患者出院后1 周內(nèi)避免外出社交活動(dòng)，2 周內(nèi)避免與孕婦和小孩等易感人群親密接觸[12]。

3 結(jié)果

在131I 首次清甲治療的患者中，科學(xué)地運(yùn)用護(hù)理程序，做好病情觀察，健康知識(shí)指導(dǎo)，尤其注重患者的心理護(hù)理，可降低131I 對(duì)人體的輻射及損傷，提高患者隔離治療期間的舒適度，緩解患者的孤獨(dú)感，提升護(hù)理滿意度。

4 討論

目前131I 已成為治療分化型甲狀腺癌十分重要的方法。首次大劑量131I 清甲的患者，因?yàn)閷?duì)疾病及核素治療不了解，往往產(chǎn)生各種心理壓力，在治療過(guò)程中實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)，尤其注重對(duì)患者的心理護(hù)理，運(yùn)用咨詢心理學(xué)技術(shù)和患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過(guò)中立、共情式傾聽(tīng)，鼓勵(lì)患者通過(guò)語(yǔ)言表述各種負(fù)性情緒，護(hù)士能共情患者的各種情緒，使患者的負(fù)性情緒強(qiáng)度降低，從而提高患者隔離治療期間的心理舒適度，緩解患者的孤獨(dú)感，使患者樹(shù)立信心，積極配合各項(xiàng)治療及護(hù)理，使療效達(dá)到最優(yōu)化。但目前臨床護(hù)理工作中，護(hù)士接受專(zhuān)業(yè)心理知識(shí)培訓(xùn)的很少，取得相應(yīng)心理咨詢師資格證的護(hù)士少之又少。在臨床護(hù)理過(guò)程中如何識(shí)別有心理問(wèn)題的患者，對(duì)一般心理問(wèn)題的患者如何進(jìn)行心理護(hù)理，如何使心理護(hù)理走向?qū)I(yè)化值得進(jìn)一步思考。