外周血檢測指標在彌漫大B細胞淋巴瘤預后評估中應用價值的研究進展

楊銘，張清媛

哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)三科，哈爾濱150081

彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）作為非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）最常見的亞型，占成人NHL的30%～40%，歐美國家NHL的年發(fā)病率為（15～20）/10萬，亞洲DLBCL的發(fā)病率約為3.26/10萬，由于具有高度異質(zhì)性和侵襲性，其在生物學特征、病理形態(tài)、臨床表現(xiàn)及預后影響因素等方面均呈現(xiàn)巨大差異，且患者治療后的復發(fā)率甚至病死率均可達30%～50%。因此，對未治愈DLBCL患者的預后不良因素進行篩查和考證，從中選擇可靠的、對臨床治療具有指導意義的預后相關指標顯得尤為重要。DLBCL患者的預后主要取決于臨床特征、遺傳學特征和個體對治療方案的反應。目前，應用最廣泛的評估方法為國際預后指數(shù)（international prognostic index，IPI）[1]，而 IPI評分工具是在將利妥昔單抗引入臨床治療之前提出的，在預后評估系統(tǒng)中的地位不斷受到質(zhì)疑。雖然目前已有突變分析、基因表達譜、免疫組化相關分析和正電子成像技術等諸多生物學指標[2]在預測DLBCL預后方面顯示出良好前景，但其因成本高、操作難而難以在臨床上推廣。因此，本文致力于從外周血尋找一種更為便捷、可靠、靈敏度高的預后指標，以便指導DLBCL的治療，并預測其臨床預后。

1 血清鐵蛋白

血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）為存儲鐵的主要形式，分布于全身單核吞噬細胞系統(tǒng)中，以骨髓及肝、脾為主。研究表明，人體內(nèi)出現(xiàn)急性期反應時鐵蛋白水平呈升高趨勢，尤其惡性腫瘤患者的SF水平均出現(xiàn)了不同程度的升高，以淋巴瘤和急性白血病尤為顯著[3-4]，其原因為惡性淋巴瘤細胞的轉鐵蛋白受體增加，攝鐵量增加，從而導致SF合成增加；同時，惡性腫瘤浸潤臟器造成免疫系統(tǒng)受損，細胞及周圍組織損傷與壞死，使儲存于細胞內(nèi)的SF釋放入血；網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)釋放的SF也增多，超過血清可清除的上限；另外，由于惡性腫瘤的代謝物干擾血紅蛋白合成，導致鐵利用率下降和鐵蛋白水平升高[5-8]。因此，SF可作為腫瘤標志物檢測指標之一。Denimal等[5]研究發(fā)現(xiàn)，SF＞500 μg/L可作為診斷嗜血細胞性淋巴組織增生癥的條件之一。于云平等[9]對54例淋巴瘤患者的SF水平進行研究發(fā)現(xiàn)，分期越晚和治療效果越差的患者初診時的SF水平越高。楊筍和張明智[10]研究發(fā)現(xiàn)，不同臨床分期DLBCL患者的SF水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；據(jù)此繪制受試者工作特征曲線，計算得出SF的臨界值為424 ng/ml；Ann Arbo分期為Ⅲ～Ⅳ期的SF＞424 ng/ml的患者比例為56.25%，高于Ⅰ～Ⅱ期的11.11%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.780，P＜0.05）；緩解組治療后的SF水平低于本組治療前（P＜0.05）；未緩解組治療后的SF水平與本組治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。由此可見，SF水平是一個重要的觀察和判斷指標，在反映腫瘤負荷、預后及初始療效方面有一定意義。

2 治療前血小板/淋巴細胞比值

血小板/淋巴細胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）在惡性淋巴瘤、胃癌、肺癌、乳腺癌等多種實體腫瘤的預后預測中具有重要價值[11-16]。腫瘤患者常處于腫瘤觸發(fā)的非特異性炎性反應階段，白細胞介素（interleukin，IL）-10、IL-6等促炎因子的釋放能夠抑制宿主免疫功能，刺激巨核細胞產(chǎn)生，導致血小板增多[17-18]，血小板可抑制自然殺傷細胞殺滅腫瘤細胞的能力，并屏蔽腫瘤細胞使其脫離免疫監(jiān)控[19]，從而促進腫瘤進展。淋巴細胞在腫瘤細胞的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要的免疫監(jiān)視和免疫防御作用，且具有促進腫瘤細胞凋亡的作用[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，初診時外周血淋巴細胞數(shù)量減少是影響DLBCL預后的獨立危險因素[21]。另外，與淋巴細胞膜的CD20抗原特異性結合是利妥昔單抗對腫瘤細胞發(fā)揮細胞毒作用的基礎，因此，淋巴細胞比例下降影響腫瘤的治療與預后。Wang等[22]對252例早期NHL患者的臨床資料進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)PLR＞185組患者的總生存（overall survival，OS）時間明顯短于PLR≤185組（P=0.003），證實PLR是早期NHL患者預后的獨立影響因素。倪婧等[23]研究發(fā)現(xiàn)，PLR≤270.27組患者的OS和無進展生存（progression-free survival，PFS）情況均優(yōu)于PLR＞270.27組患者；多因素分析結果顯示，PLR是DLBCL患者OS和PFS的獨立影響因素（P=0.008），這一結果與Porrata等[24]的研究結果相類似。由此可見，PLR高的DLBCL患者的預后相對較差，治療前的PLR值可以作為患者的預后評價指標。

3 降鈣素原

降鈣素原（procalcitonin，PCT）是血清降鈣素無活性的前肽物質(zhì)，在健康者血清中具有良好的穩(wěn)定性且易于檢測。有研究證實，血清PCT的變化除了提示細菌感染的程度，還對鑒別腫瘤熱和感染性發(fā)熱有重要指導意義[25-26]。在DLBCL發(fā)生的病理過程中，IL-6、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α等細胞因子起到了重要作用，其通過促進腫瘤細胞活化，調(diào)控相關DNA活動，從而促進腫瘤進展，而PCT也被這些細胞因子誘導產(chǎn)生，說明兩者的發(fā)生、發(fā)展存在密切關系。已有研究證明，在實體腫瘤中，PTC與腫瘤負荷、復發(fā)轉移（尤其是肝臟轉移）和預后具有相關性[27]。Shomali等[28]發(fā)現(xiàn)實體腫瘤中Ⅳ期患者的PCT水平高于早期或緩解患者，轉移患者的PCT水平高于未轉移患者。Chaftari等[29]也得出類似結論。Patout等[30]更提出將PCT作為腫瘤診斷的特異性指標。姜燕燕[31]對142例淋巴瘤患者初診時的PCT水平進行了分析，并觀察了其實驗室檢查及生存情況，發(fā)現(xiàn)PCT水平與乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）等具有相關性，提示PCT可作為淋巴瘤發(fā)展過程中的急性反應蛋白；并且PCT與淋巴瘤的預后評分IPI有關，血清PCT＜0.1 mg/L者比血清PCT≥0.1 mg/L者的PFS和OS更長；同時發(fā)現(xiàn)侵襲性淋巴瘤的PCT水平高于惰性淋巴瘤，B細胞淋巴瘤的PCT水平高于T細胞淋巴瘤。DLBCL是最常見的侵襲性B細胞淋巴瘤，初診時的PCT水平可與IPI評分相結合，為DLBCL患者的早期治療與預后評估提供依據(jù)。

4 IL-6、IL-24

IL-6是活化T細胞和成纖維細胞產(chǎn)生的、促進B細胞分化的調(diào)節(jié)因子。腫瘤細胞自分泌的IL-6與腫瘤惡性增殖、高度侵襲和凋亡受阻密切相關，是構成腫瘤生長微環(huán)境的重要成分[32]。有研究證實，腫瘤化療耐藥與Janus激酶（Janus kinase，JAK）/信號轉導及轉錄激活子（signal transduction and activator of transcription，STAT）信號傳導通路的激活有關，而IL-6信號轉導恰恰是由JAK/STAT介導的，說明IL-6與腫瘤耐藥有關。Kisseleva等[35]研究發(fā)現(xiàn)，高水平的IL-6能夠促進腫瘤細胞的生長[33-34]。Chen等[36]發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中的IL-6水平高于癌旁組織，且腫瘤進展期及轉移患者的外周血清中的IL-6水平均明顯增高。張貴鵬等[37]將治療前后DLBCL患者的血清IL-6水平與健康者進行對照，發(fā)現(xiàn)化療耐藥組患者初治前的血清IL-6水平高于化療敏感組和對照組（P＜0.05），其治療緩解后的血清IL-6水平低于治療前（P＜0.05）；Ⅲ～Ⅳ期化療耐藥組患者治療前和復發(fā)時的IL-6水平均高于Ⅰ～Ⅱ期患者（P＜0.05）。IL-6水平的變化可以作為觀察DLBCL病情變化的檢測指標。IL-24是一種具有廣泛抗腫瘤活性的細胞因子，其作用機制包括促進腫瘤細胞凋亡、誘導細胞自噬、抑制腫瘤血管生成、抑制腫瘤轉移、調(diào)節(jié)腫瘤免疫。MA等[38]對DLBCL患者和健康人群外周血中的IL-24水平進行對照發(fā)現(xiàn)，DLBCL組患者血清中IL-24的濃度為（42.18±8.48）μg/ml，明顯低于正常對照組的（58.32±11.81）μg/m（lP＜0.01），血清IL-24濃度與DLBCL患者的臨床分期、腫瘤細胞侵犯骨髓狀態(tài)及IPI均密切相關（P＜0.01）。進一步說明了血清IL-24濃度檢測有助于判斷DLBCL患者的臨床分期、進展及預后。因此，IL-6含量的升高及IL-24含量的降低可以作為DLBCL的輔助診斷指標。

5 高鈣血癥

惡性腫瘤患者發(fā)生高鈣血癥者占10%，多為如肺癌、乳腺癌等易發(fā)生骨轉移的腫瘤，同時某些無骨轉移惡性腫瘤也可合并高鈣血癥，并往往預示著不良預后。Majumdar[39]收集了112例B細胞淋巴瘤患者的臨床資料，其中，8例發(fā)生高鈣血癥患者的中位生存期僅為9個月，而未發(fā)生高鈣血癥的晚期患者的中位生存期為21個月。詹繼東等[40]對603例惡性腫瘤患者的血清總鈣水平進行研究，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤性高鈣血癥與患者的年齡、臨床分期、血清總鈣水平、血清白蛋白水平有關，患者的中位生存時間為96天。黃惠穎[41]選取了18例NHL伴高鈣血癥患者，治療期間患者的血鈣水平未恢復正常，均在1個月內(nèi)死亡。血鈣水平＞3.5 mmol/L組患者的OS較血鈣水平≤3.5 mmol/L組患者明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（中位OS分別為4.8個月和16.8個月，P=0.008），提示血鈣水平＞3.5 mmol/L是生存的預后不良因素。Iida等[42]回顧性分析了DLBCL合并高鈣血癥患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)其生存期明顯短于未伴有高鈣血癥患者，提示高鈣血癥是DLBCL患者的重要預后不良因素。

目前普遍認為DLBCL患者發(fā)生高鈣血癥的原因：①局部溶骨性高鈣血癥，腫瘤細胞過度生長、局部破壞骨質(zhì)溶解，使過量的鈣入血，引起高鈣血癥。②體液性高鈣血癥：腫瘤細胞自身可產(chǎn)生升高血鈣的體液因子（如IL-6、IL-10、TNF-α、TNF-β等），引起高鈣血癥[43]；淋巴細胞分泌甲狀旁腺激素相 關 蛋白（parathyroid hormone-related protein，PTHrP），與PTH受體結合，增加腎臟、胃腸道對鈣鹽的重吸收[44]。③一些淋巴瘤細胞可以產(chǎn)生1-α羥化酶，通過旁分泌途徑使1，25-二羥維生素D3增加，促進破骨細胞的骨再吸收和胃腸道的鈣吸收。④晚期腫瘤患者高腫瘤負荷。血鈣水平檢測具有操作簡便、成本低、可重復性高的特點，是否伴有高鈣血癥可能作為DLBCL患者的預后指標。

6 小結與展望

隨著免疫治療時代的到來，IPI評分以及經(jīng)RCHOP方案治療后DLBCL患者的預后評估不斷受到質(zhì)疑。許多新的預后評估系統(tǒng)相繼被研究，Sehn等[45]提出了校正國際預后指數(shù)（revised-International Prognostic Index，R-IPI）的概念，Zhou等[46]于2014年提出了美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡-國際預后指數(shù)（National Comprehensive Cancer Network-International Prognostic Index，NCCN-IPI）的概念。但結合患者病情危急、家庭條件等多方面因素，行正電子發(fā)射斷層成像（positron emission tomography，PET）-計算機斷層掃描（CT）、骨髓穿刺、腰椎穿刺等檢查往往難以實施。為使初診時對臨床分期、預后評估以及治療方案有更準確的認識，亟需尋找一種在臨床工作中更加方便、經(jīng)濟、靈敏度高、特異度高且患者依從性相對較好的預后指標。外周血檢測經(jīng)濟、可行，臨床應用范圍廣。除了上述指標外，外周血絕對淋巴細胞計數(shù)、血清可溶性IL-2受體水平、治療前C-反應蛋白水平等指標也與DLBCL的預后密切相關。未來仍需進一步研究，更深入地明確各項指標的計算方法、采樣時間、適用人群等，爭取進一步完善和改進現(xiàn)有的DLBCL預后評分系統(tǒng)，從而指導臨床醫(yī)師給予患者更加精準的個體化治療。