心理疏導(dǎo)聯(lián)合整合式游戲干預(yù)減少學(xué)齡前兒童術(shù)前負(fù)性情緒的應(yīng)用研究

何英梅，鄧志華，黎曉燕，許連航

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院中心手術(shù)室，廣西 南寧）

0 引言

由于兒童身心發(fā)育尚不成熟，手術(shù)前極易引發(fā)恐懼、焦慮等負(fù)性情緒。對于兒童來說在醫(yī)院就診的過程中需要承受著疾病帶來的痛苦，同時還要接受醫(yī)院陌生的環(huán)境，心理上又承受著很大的壓力。在兒童的心里醫(yī)院反倒成為最不安全甚至是最恐懼的地方[1]。根據(jù)Talbot等的研究表明，有超過一半的患兒在手術(shù)前都會有焦慮、恐懼感[2,3]。另有研究[4-6]表明，兒童的不良情緒會在一定程度上影響到家長的情緒，使他們感到更加不安，同時也會對患兒麻醉及手術(shù)的順利進(jìn)行造成影響，影響到術(shù)后的恢復(fù)，使其在術(shù)后表現(xiàn)出心理及行為上的異常，影響患兒的身心健康成長，同時可能對家庭、對國家造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于家庭的和睦，影響社會的發(fā)展。

不同年齡階段的兒童有著不同的生長發(fā)育特點(diǎn)及心理特點(diǎn)，術(shù)前可表現(xiàn)出不完全相同的心理情緒。而3-6歲的學(xué)齡前期兒童不僅語言、心理和認(rèn)知均未發(fā)育成熟，同時對父母有著較大的依賴，因此在手術(shù)前更容易受到各種不良心理情緒的影響。學(xué)齡前期兒童喜歡自由活動，以自我為中心，渴望安全和信任，擔(dān)心與家人分開，害怕陌生環(huán)境，對陌生環(huán)境和陌生人有抗拒心理。此期入院患兒對疾病缺乏認(rèn)識，對手術(shù)更感陌生，對即將進(jìn)行的手術(shù)感到不同程度的焦慮和恐懼[7]；同時，他們的注意力轉(zhuǎn)移較快，情感表達(dá)比較直率和單純[8]。

學(xué)齡前期兒童的心理特點(diǎn)主要涉及三個相關(guān)系統(tǒng)：生理系統(tǒng)、認(rèn)知系統(tǒng)、行為系統(tǒng)[9]。此期患兒的心理特點(diǎn)具體表現(xiàn)為：患兒懼怕進(jìn)醫(yī)院以及手術(shù)室這樣一個對患兒來說陌生的環(huán)境中，害怕將要發(fā)生的事，加上疾病的痛苦，容易誘發(fā)患兒術(shù)前發(fā)生或加重緊張、分離焦慮、害怕恐懼的心理，患兒常常躁動不安、驚恐、哭鬧、尖叫、戰(zhàn)栗、掙扎反抗、停止說話或玩耍、不肯吃東西、不肯睡覺或睡不好覺、遺尿，甚至試圖掙脫醫(yī)務(wù)人員、逃跑[10,11]，更有甚者肌肉緊張僵硬，產(chǎn)生過度的、嚴(yán)重的心理應(yīng)激。

根據(jù)Cui[12]及Kim等[13]的研究亦證實(shí)，學(xué)齡前期兒童比其他年齡段兒童手術(shù)前更易產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，并且不配合麻醉誘導(dǎo)。因此，針對學(xué)齡前期兒童的生長發(fā)育特征及心理特點(diǎn)進(jìn)行術(shù)前心理情緒的研究并采取相應(yīng)的、具體的心理護(hù)理干預(yù)尤為重要和迫切[14,15]。目前，大部分的國內(nèi)外研究文獻(xiàn)多集中在分離焦慮，對學(xué)齡前期兒童術(shù)前負(fù)性情緒的整體理解不夠全面。

目前，醫(yī)療界為了降低患兒術(shù)前焦慮、恐懼等不良情緒而采取的干預(yù)措施一直處于不斷研究中，國內(nèi)外手術(shù)室的醫(yī)護(hù)人員往往采用各種藥物和非藥物的干預(yù)方式。藥物干預(yù)雖然可以降低患兒術(shù)前緊張焦慮，但是給藥過程本身也會加重患兒的焦慮程度。例如常用的口服藥咪達(dá)唑侖，其優(yōu)點(diǎn)是起效快、半衰期短，具有催眠抗焦慮作用。但咪達(dá)唑侖口感苦，患兒可能拒絕服藥，而堅(jiān)持給藥往往會使兒童反抗，從而加重焦慮程度。

非藥物干預(yù)不僅可以避免藥物干預(yù)可能帶來的不良反應(yīng)，還可能會有更好的效果。目前，國內(nèi)外報(bào)道的非藥物干預(yù)有術(shù)前參觀手術(shù)室、卡通玩具、動畫視頻、平板游戲、音樂療法、角色游戲、表演游戲（如小丑醫(yī)生）等方法，有很好降低患兒術(shù)前負(fù)性心理情緒的效果，但其中有些方法在我國并沒有得到廣泛的使用，可能跟有些方法需要有一定的資金投入、設(shè)施配置、時間投入，或人力資源不足有關(guān)。如扮演小丑或卡通人物會占用人力資源，或者聘請專業(yè)的小丑醫(yī)生會明顯增加支出，而更有甚者有的孩子會害怕看到動畫里的卡通人物真實(shí)地走到面前從而產(chǎn)生更嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。而對于平板游戲，學(xué)齡前的兒童認(rèn)知和動手能力還不夠，不能很好地去理解和操作電子游戲產(chǎn)品，而引導(dǎo)教會患兒使用又往往占用醫(yī)護(hù)人員過多的時間和精力。同時，很多研究關(guān)注、采用的方法往往較為孤立、零散，本課題結(jié)合國內(nèi)和本院實(shí)際情況，方法簡便易操作，通過創(chuàng)新、整合把零散孤立的游戲方法擇優(yōu)組合、彼此銜接、資源共享和協(xié)同工作，并輔以優(yōu)質(zhì)的心理疏導(dǎo)，最終形成有價值有效率的手術(shù)室整體護(hù)理的一部分。

1 學(xué)齡前期兒童心理特點(diǎn)及術(shù)前常見心理行為障礙

不同階段的兒童有著不同的生長發(fā)育特點(diǎn)及心理特點(diǎn)，術(shù)前可表現(xiàn)出不同的心理行為問題。學(xué)齡前期兒童喜歡自由活動，以自我為中心，渴望安全和信任，擔(dān)心與家人分開，害怕陌生環(huán)境，對陌生環(huán)境和陌生人有抗拒心理。此期患兒語言、心理和認(rèn)知活動尚不成熟，對疾病缺乏認(rèn)識，對手術(shù)陌生，對即將進(jìn)行的手術(shù)感到不同程度的焦慮和恐懼[7]；同時，受到外界的影響他們能較快地轉(zhuǎn)移注意力，有著單純的情感表達(dá)[8]。此期兒童的心理特點(diǎn)主要涉及三個相關(guān)系統(tǒng)：生理系統(tǒng)、認(rèn)知系統(tǒng)、行為系統(tǒng)[9]。具體體現(xiàn)為：患兒懼怕進(jìn)醫(yī)院以及手術(shù)室這樣一個對患兒來說陌生的環(huán)境中，害怕將要發(fā)生的事，加上疾病的痛苦，容易誘發(fā)患兒術(shù)前發(fā)生或加重緊張、分離焦慮、害怕恐懼的心理，患兒常常躁動不安、驚恐、哭鬧、尖叫、戰(zhàn)栗、掙扎反抗、停止說話或玩耍、不肯吃東西、不肯睡覺或睡不好覺、遺尿，甚至試圖掙脫醫(yī)務(wù)人員、逃跑[10,11]，更有甚者肌肉緊張僵硬，產(chǎn)生過度的、嚴(yán)重的心理應(yīng)激。

2 學(xué)齡前期兒童術(shù)前心理行為障礙的危害及護(hù)理干預(yù)的重要性

學(xué)齡前期兒童術(shù)前焦慮、恐懼以及睡眠障礙等心理行為異常可導(dǎo)致患兒發(fā)生一系列生理反應(yīng)，交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活，交感神經(jīng)興奮，如心率加快、心輸出量增加、血壓升高、胃腸分泌減少且蠕動減緩、呼吸加快等，患兒免疫力下降，對麻醉藥物的耐受力減弱；同時因?yàn)槲概趴諘r間延長，亦增加了誘導(dǎo)期間、術(shù)中、術(shù)后嘔吐及誤吸的風(fēng)險[14]，給順利實(shí)施治療、麻醉和手術(shù)都增加了很大困難，并可直接影響麻醉及手術(shù)效果，如失血量大、愈合慢，而且這種惡劣的情緒狀態(tài)還易引起術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)[16]。有研究[17]表明，術(shù)前的心理障礙會對術(shù)后產(chǎn)生影響，造成患兒在術(shù)后出現(xiàn)消極的表現(xiàn)，心理及行為上有異常。術(shù)前心理行為障礙的患兒更容易在術(shù)后發(fā)生疼痛、失眠、噩夢、哭鬧等，同時在性格及飲食上也會出現(xiàn)異常，嚴(yán)重影響了患兒日后的健康成長。

Cui等研究顯示，學(xué)齡前兒童（2-5歲）比學(xué)齡期兒童（6-12歲）在術(shù)前出現(xiàn)焦慮的概率更高；Kim等研究顯示年齡較小（2-6歲）的患兒比年長兒（7-8歲）更容易產(chǎn)生分離性焦慮，并且不配合麻醉誘導(dǎo)。

這些心理行為障礙的表現(xiàn)、程度除了與患兒自身的性格、受教育程度以及溝通能力有關(guān)以外，還與術(shù)前的心理干預(yù)運(yùn)用及健康宣教密切相關(guān)。醫(yī)療水平在不斷的發(fā)展，在患兒護(hù)理方面減輕其術(shù)前的不良情緒成為重要的研究課題[14]。因此，對于該期的兒童應(yīng)結(jié)合他們的身心發(fā)展特點(diǎn)進(jìn)行有效的干預(yù)，以最大限度地降低術(shù)前不良情緒發(fā)生率，減少異常的心理及行為障礙的發(fā)生[18]。Mitchell[19]則明確指出焦慮緊張情緒管理將成為護(hù)士的重要職責(zé)。

3 護(hù)理措施

3.1 常規(guī)護(hù)理

在手術(shù)開始的前1d應(yīng)到病房中進(jìn)行訪視，了解患兒的狀態(tài)，及時與家長溝通交流，了解患兒的各項(xiàng)檢查資料，向家長介紹手術(shù)的大致流程，耐心解答家長的疑問。與年齡較大的安魂兒進(jìn)行面對面地交流，語氣溫和，態(tài)度和藹，面帶微笑，消除患兒的恐懼感。同時可采用撫摸患兒的動作來贏得其信任。Maria Forsner等（瑞典）在2007年希臘雅典舉行的第三屆國際兒科護(hù)理大會上報(bào)道，在醫(yī)療護(hù)理工作中兒童之所以有恐懼感往往是對醫(yī)護(hù)人員不信任，因此，對于住院患兒應(yīng)尋找與他們建立信任關(guān)系的方法，鼓勵患兒真實(shí)地表達(dá)自己，釋放出心中的恐懼感，以此消除患兒的恐懼，利于后續(xù)手術(shù)的順利開展[1]。手術(shù)當(dāng)天接患兒進(jìn)入手術(shù)室，并全程陪伴患兒，直到手術(shù)結(jié)束后患兒的各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常后將其送出手術(shù)室，告知家長手術(shù)順利完成。

3.2 護(hù)理干預(yù)

3.2.1 支持性心理干預(yù)

支持性心理干預(yù)是一種基于心理動力學(xué)理論，利用諸如撫慰、建議、勸告、鼓勵和表揚(yáng)等方式來對心理障礙的患者進(jìn)行心理引導(dǎo)、治療的方法。盡管很多信息需與患兒家長溝通獲得，但直接與患兒交談十分重要。在術(shù)前訪視與患兒溝通交流時，應(yīng)充滿愛心，態(tài)度誠懇，通過細(xì)心觀察患兒及其家長的心理行為方式了解其心理特點(diǎn)，避免以質(zhì)問和生硬的方式與患兒溝通，正確誘導(dǎo)和耐心的啟發(fā)、教育，一定要讓患兒認(rèn)識到他們始終是大家關(guān)注的焦點(diǎn)，適時給予表揚(yáng)和鼓勵，以最大限度減輕患兒的緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性心理，保持平靜愉快的情緒，保證睡眠，增加手術(shù)的耐受力，加快恢復(fù)機(jī)體功能。

3.2.2 認(rèn)知行為干預(yù)

此期患兒由于心理活動和認(rèn)知處在不成熟的階段，對疾病缺乏認(rèn)識，對新的環(huán)境和即將進(jìn)行的手術(shù)感到陌生、恐懼，對患兒進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)能夠有效地緩解術(shù)前焦慮及恐懼的不良情緒，將患兒不合理的認(rèn)知成分通過干預(yù)而使其發(fā)生改變，引導(dǎo)患兒快速地適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境，獲得適應(yīng)性行為[20]。該方法主要是在術(shù)前訪視中進(jìn)行，在手術(shù)前可帶領(lǐng)患兒及家長參觀手術(shù)室，讓患兒提前熟悉手術(shù)室內(nèi)的環(huán)境，采取通俗易懂的語言向患兒介紹手術(shù)的大致情況（比如打針、輸液等）以及接送流程，這樣可以消除他們的陌生感，使他們對手術(shù)情境有個大致的了解，幫助他們形成對手術(shù)的正性認(rèn)知，從而減少恐懼、焦慮的發(fā)生[21]。國內(nèi)多個相關(guān)研究[22-24]均表明，針對手術(shù)患兒采用多種形式的有效的術(shù)前訪視（如支持性心理干預(yù)和認(rèn)知行為干預(yù)），能夠大大減輕患兒的焦慮及恐懼，讓患兒能夠處于一種安靜穩(wěn)定的狀態(tài)下，從而以最佳的狀態(tài)來迎接手術(shù)；國外亦有研究[25]顯示，有效的術(shù)前訪視需要麻醉師、護(hù)士的配合，他們的真誠及專業(yè)、耐心的溝通技巧是非常重要的。在訪視的過程中需要與患兒家屬建立起信任的關(guān)系，同時應(yīng)該為手術(shù)患兒制定個性化的術(shù)前訪視[26]。

3.2.3 設(shè)置童趣化手術(shù)過渡間

學(xué)齡前期兒童由于其身心發(fā)育的特點(diǎn)，游戲和玩具對他們有著巨大的吸引力，因此，合理地利用游戲和玩具可以有效分散其注意力，減少術(shù)前緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒的發(fā)生[14]。Hosseinpour等[27]研究認(rèn)為，患兒玩耍時，似乎忘記了即將進(jìn)行的手術(shù)，內(nèi)心的恐懼感也會明顯降低?；诖隧?xiàng)認(rèn)識，將手術(shù)過渡間布置風(fēng)格童趣化，墻壁粘貼兒童喜愛的卡通動漫壁紙，用綠色彩帶在墻上粘貼出心電圖型，此舉可讓患兒在不知不覺中對心電監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備不再感到陌生和恐懼。同時，室內(nèi)放置卡通玩具，播放兒童喜聞樂見的歌曲和視頻[28]。同時，在等待麻醉的過程中，家長及巡回護(hù)士可在過渡間內(nèi)陪伴患兒，可選擇一些小游戲來轉(zhuǎn)移患兒的注意力，消除他們對手術(shù)的恐懼感及對環(huán)境的陌生感，能夠有效提升患兒在麻醉時的配合度[29]。多項(xiàng)研究均顯示，在治療中采取小游戲能夠利于患兒將內(nèi)心世界表達(dá)出來，有助于護(hù)患之間建立起積極的反饋聯(lián)系渠道[30]。高興蓮等[31]研究表明，將手術(shù)過渡間布置得較為童趣化，擺放一些可愛的玩具能夠滿足患兒的心理需求，同時也能減輕他們在等候中的焦慮情緒，利于患兒配合麻醉師的操作。國外多項(xiàng)研究[32]亦證實(shí)，能夠提高患兒麻醉配合度的是游戲和玩具，它們能夠有效地轉(zhuǎn)移患兒的注意力，降低他們在術(shù)前不良情緒的發(fā)生率。

3.2.4 視聽干預(yù)

按照患兒性別、年齡及興趣，利用電子產(chǎn)品（如平板電腦）下載一些童謠及童話故事。在術(shù)前進(jìn)行訪視時可讓家長反復(fù)放給患兒聽，這也能減輕患兒的焦慮及恐懼。有研究顯示，在手術(shù)前患兒的病房內(nèi)反復(fù)播放輕音樂對減少患兒術(shù)前焦慮有一定效果[33]。手術(shù)當(dāng)日，在童趣化手術(shù)過渡間繼續(xù)播放給患兒收看和聆聽。有資料表明，播放輕松的少兒音樂和童話故事可以增加患兒的舒適感，放松其情緒，轉(zhuǎn)移其注意力，減少術(shù)前負(fù)性心理的發(fā)生。Millett等[34]研究顯示，音樂治療方法不僅可以降低患兒的焦慮水平，同時也能緩解家屬的不良情緒。Franzoi等[35]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)亦表明，音樂干預(yù)作為一種潛在的護(hù)理措施，可有效減輕外科手術(shù)患兒術(shù)前焦慮情緒。

3.2.5 角色游戲

這是依據(jù)患兒身心發(fā)展特點(diǎn)，以患兒為主體，引導(dǎo)患兒在角色扮演（如扮演媽媽、醫(yī)生或護(hù)士）中，通過想象、創(chuàng)造等形式表現(xiàn)出來的游戲方式。編輯、繪畫制作卡通讀本《醫(yī)院游戲之醫(yī)院故事》，以“醫(yī)院游戲”的故事為主題，在入院后即發(fā)放給患兒及家長閱讀，“今天，阿姨給寶寶帶來一本好看的圖書?？矗∫槐酒狡秸?、書角一點(diǎn)兒都沒有翹起來。請你也輕輕地翻看，保護(hù)好圖書，好嗎？”通過可愛生動的圖畫和人物激發(fā)患兒的閱讀興趣，從而初步認(rèn)識醫(yī)院，認(rèn)識醫(yī)務(wù)人員，認(rèn)識基本的治療步驟。在術(shù)前1d訪視時，用5min陪孩子互動游戲，可以這么引導(dǎo)：“從第一幅圖畫中你能看出他們在玩什么游戲嗎？”“歡歡、聰聰、美美各扮演什么角色呢？”“歡歡怎么啦？他可能是哪里不舒服呢？”“聰聰山羊醫(yī)生是怎么做呢？用聽診器聽歡歡哪里啊？”“美美護(hù)士是怎么給歡歡打針的？你知道打針的步驟嗎？”（模仿一下）“歡歡打針也不怕，是不是很勇敢??？”“等到小朋友打針的時候，你是不是也這么勇敢呢?”“那么，現(xiàn)在小朋友也做一回醫(yī)生，給阿姨打針好不好？”（伸出手示意讓患兒打針）由于角色游戲充分尊重幼兒的想象力和創(chuàng)造力，因此他們常常對角色游戲充滿濃厚的興趣。游戲?yàn)楹⒆犹峁┝四７拢屗麄兎e極主動地參與進(jìn)來，既放松了情緒，轉(zhuǎn)移了注意力，又很好地減輕了患兒對醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士及打針等治療行為的排斥感和恐懼心理，增強(qiáng)了對醫(yī)護(hù)人員的信任感，最終讓他們從心理、身體上能配合醫(yī)護(hù)人員的工作。

3.2.6 虛擬情境游戲干預(yù)

有研究報(bào)道，兒童天性對游戲感興趣，它可以減少患兒的負(fù)性情緒，降低患兒的操作性疼痛，提高靜脈穿刺和肌肉注射的依從性。利用兒童的這一心理特點(diǎn)，可將手術(shù)室環(huán)境想象虛擬成某些兒童感興趣的場景，如太空世界、奇幻世界，把無影燈、手術(shù)床模擬成太空飛船駕駛艙，將手術(shù)過程模擬成星際旅行、奇妙探險等。把這種虛擬情境通過繪畫設(shè)計(jì)制成圖片供患兒觀看，為患兒講故事，配患兒做游戲，加強(qiáng)與患兒之間的互動，能夠激發(fā)患兒參與 游戲的主動性，對于患兒有很大的吸引力，他們會主動地離開家長并被吸引進(jìn)手術(shù)室。

3.2.7 進(jìn)入手術(shù)間方式的干預(yù)

讓患兒乘坐玩具電動車進(jìn)入手術(shù)間，引導(dǎo)患兒置身虛擬情景，如置身奇幻世界，身臨其境駕駛車輛進(jìn)入奇妙世界探索，激發(fā)其好奇心和興趣，降低其不安情緒，變被動進(jìn)入為主動進(jìn)入。

4 小結(jié)

控制和減輕學(xué)齡前期兒童術(shù)前負(fù)性心理情緒已成為國內(nèi)外麻醉及護(hù)理界共同關(guān)注的問題，我們應(yīng)重視學(xué)齡前期兒童術(shù)前心理的護(hù)理干預(yù)研究，并對干預(yù)手段加以完善，通過積極、合理、有效的干預(yù)，盡可能消除學(xué)齡前期患兒術(shù)前負(fù)性心理行為，為患兒創(chuàng)造一個和諧的術(shù)前氛圍，保證患兒的麻醉及手術(shù)安全，避免不愉快的醫(yī)療經(jīng)歷給患兒留下長久的心理創(chuàng)傷。