急診內(nèi)窺鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療早期前尿道斷裂19例的臨床體會(huì)

李春強(qiáng)

（新疆伊犁州友誼醫(yī)院 泌尿外科，新疆 伊犁）

0 引言

男性前尿道斷裂是泌尿外科常見(jiàn)的急重癥之一，多見(jiàn)于會(huì)陰部騎跨傷，尤其常見(jiàn)于建筑工人的高處墜落所致的騎跨傷，早期的處理是否得當(dāng)對(duì)患者的預(yù)后有至關(guān)重要的影響。目前治療方案的選擇尚未能形成統(tǒng)一的意見(jiàn)，隨著腔內(nèi)泌尿外科的快速發(fā)展，內(nèi)窺鏡下尿道會(huì)師術(shù)被越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)生所接受并認(rèn)可。我科自2014年1月至2019年12月行急診內(nèi)窺鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療早期前尿道斷裂19例，全部成功，隨訪6～24個(gè)月，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例患者均為男性，14～50歲，平均35歲，損傷原因：16例為會(huì)陰部騎跨傷，其中12例為高處墜落，墜落高度1～3 m，平均2 m，4例為跑步跨欄桿所致；2例為用腳重踢會(huì)陰部所致；1例為車(chē)禍致會(huì)陰部撞擊傷。所有病人均在0.5～6 h來(lái)我院急診科就診。查體所見(jiàn)會(huì)陰部皮膚青紫、腫脹、淤血，尿道口流血，排尿困難，肛診：前列腺無(wú)漂浮感，無(wú)指套血染，給予留置導(dǎo)尿均未成功，均行尿道造影示尿道球部處連續(xù)性中斷，造影劑外滲，明確診斷前尿道斷裂。

1.2 治療方法

患者均給予在急診全麻下行內(nèi)窺鏡下尿道會(huì)師術(shù)。取截石位，Wolf8/9.8輸尿管硬鏡在生理鹽水的自然滴注下、在顯示器直視下經(jīng)尿道外口緩慢置入前尿道斷裂處，適當(dāng)加壓沖洗液將尿道內(nèi)血凝塊沖洗出來(lái)，必要時(shí)置入輸尿管鉗將未沖出的血凝塊沖出，使視野清晰。探查見(jiàn)19例患者均為尿道球部的斷裂，其中10例為尿道球部不完全斷裂，9例為尿道完全斷裂。對(duì)于10例尿道球部不完全斷裂的患者，輸尿管鏡緊貼尿道前壁沿沒(méi)有完全斷裂的尿道黏膜順利通過(guò)損傷處進(jìn)入膀胱，探查膀胱未見(jiàn)損傷，經(jīng)輸尿管鏡工作通道置入斑馬導(dǎo)絲（直徑0.038 cm），保留斑馬導(dǎo)絲并退出輸尿管鏡，將18F三腔硅膠導(dǎo)尿管的末端圓鈍頭部中心用20 cm注射器針頭戳穿，而后將尿道外斑馬導(dǎo)絲末端從針頭戳穿處插入導(dǎo)尿管內(nèi)腔并拉出，石蠟油充分潤(rùn)滑導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下順利到達(dá)膀胱。氣囊充水30 mL后固定，紗布條系栓于尿管上，保持尿管適度張力，有利于斷裂尿道愈合[1]。根據(jù)導(dǎo)尿管引流的尿液顏色決定是否行膀胱沖洗；對(duì)于9例尿道球部完全斷裂的患者，不可盲目進(jìn)鏡，自輸尿管工作通道置入5F輸尿管導(dǎo)管，下壓輸尿管鏡，在輸尿管導(dǎo)尿的引導(dǎo)下仔細(xì)耐心的尋找近端尿道。向前反復(fù)做推進(jìn)或后退輸尿管導(dǎo)管并反復(fù)試插輸尿管導(dǎo)管，使輸尿管導(dǎo)管頭端越過(guò)斷裂處并經(jīng)近端尿道插入膀胱，見(jiàn)輸尿管導(dǎo)管內(nèi)不斷有尿液滴出，即可明確進(jìn)入膀胱。9例患者中有7例輸尿管導(dǎo)管順利插入膀胱，在5F輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下輸尿管鏡順利進(jìn)入膀胱內(nèi)，退出輸尿管導(dǎo)管，探查膀胱未見(jiàn)損傷后經(jīng)輸尿管工作通道置入斑馬導(dǎo)絲（直徑0.038 cm），并退出輸尿管鏡，將18F三腔硅膠導(dǎo)尿管按照上面敘述的方法在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下順利插入膀胱。氣囊充水30 mL后固定，紗布條系栓于尿管上牽引。2例患者輸尿管導(dǎo)管經(jīng)反復(fù)嘗試后無(wú)法插入膀胱，給予先行膀胱穿刺造瘺術(shù)，保留膀胱造瘺器外鞘，自造瘺器外鞘置入輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，觀察膀胱未見(jiàn)明顯損傷，找到尿道內(nèi)口，自輸尿管鏡工作通道置入斑馬導(dǎo)絲（直徑0.038 cm）沿尿道內(nèi)口順行插入尿道，同時(shí)囑助手自尿道外口置入尿道鏡至尿道斷裂處，找到斑馬導(dǎo)絲并置入異物鉗將其拔出尿道外。退出輸尿管鏡及尿道鏡，恥骨上留置16F雙腔導(dǎo)尿管并固定。將18F三腔硅膠導(dǎo)尿管按照上面敘述的方法在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下順利插入膀胱。氣囊充水30 mL后固定，紗布條系栓于尿管上牽引。如果會(huì)陰部腫脹明顯，可行加壓包扎固定。所有患者于術(shù)后5～7 d接觸紗布條牽引，術(shù)后4～6周給予拔除尿管，拔管后即給予行尿道擴(kuò)張1次，以后每周1次共4～6次，而后根據(jù)患者排尿通暢情況決定是否繼續(xù)行尿道擴(kuò)張治療。

2 結(jié)果

本組19例患者均一次性內(nèi)窺鏡下尿道會(huì)師成功，手術(shù)時(shí)間：20～45 min，平均約 30 min，術(shù)中出血量 2～60 mL，平均約40 mL，術(shù)后住院天數(shù)：5～10 d，平均 7 d。

10例尿道球部不完全斷裂患者，于術(shù)后5 d解除紗布條牽引，于術(shù)后4周給予拔除導(dǎo)尿管，拔管后常規(guī)即行尿道擴(kuò)張1次，以后每周定期擴(kuò)張1次，共4次，均排尿通暢，未繼續(xù)行擴(kuò)張治療。

9例尿道球部完全斷裂患者，于術(shù)后7 d解除紗布條牽引，于術(shù)后6周給予拔除導(dǎo)尿管。其中2例同時(shí)行膀胱穿刺造瘺術(shù)患者，于術(shù)后4周給予更換膀胱造瘺管。拔管后常規(guī)即行尿道擴(kuò)張1次，以后每周定期擴(kuò)張1次，共6次，其中7例患者排尿通暢，未繼續(xù)行尿道擴(kuò)張治療，包括同時(shí)行膀胱造瘺術(shù)的2名患者，膀胱造瘺管于術(shù)后第3次尿道擴(kuò)張后給予拔除。 2例患者常規(guī)6次擴(kuò)張后感排尿不暢、尿線變細(xì)，繼續(xù)擴(kuò)張至3個(gè)月后仍感排尿不暢，給予行尿道造影提示尿道狹窄。1例狹窄段長(zhǎng)約0.5 cm，給予行內(nèi)窺鏡下尿道狹窄冷刀切開(kāi)術(shù)。1例狹窄段長(zhǎng)約1.0 cm，給予開(kāi)放手術(shù)行狹窄段切除及端端吻合術(shù)。2例二次手術(shù)患者術(shù)后均恢復(fù)順利。

隨訪6～24個(gè)月，19例患者均感排尿通暢、滿意，無(wú)尿失禁、假道、尿瘺、明顯的尿路感染及性功能障礙。

3 討論

尿道斷裂治療的目的是盡早恢復(fù)尿道的連續(xù)性，引流膀胱尿潴留的尿液和防治尿道狹窄、勃起功能障礙等并發(fā)癥[2]。目前公認(rèn)對(duì)前尿道斷裂以急診處理較好，能獲得良好的治療效果。尿道會(huì)師術(shù)操作簡(jiǎn)單，可達(dá)到尿道斷裂治療的目的[3]。但開(kāi)放行尿道會(huì)師術(shù)相對(duì)創(chuàng)傷大，術(shù)后容易發(fā)生陽(yáng)痿及尿失禁等并發(fā)癥。內(nèi)窺鏡下尿道會(huì)師術(shù)創(chuàng)傷小，可達(dá)到一期恢復(fù)尿道連續(xù)性的手術(shù)方法[4]，而且早期內(nèi)窺鏡下治療，安全有效，可減少尿道狹窄形成，減少后醫(yī)療費(fèi)用，不會(huì)使陽(yáng)痿、尿道狹窄、尿失禁的發(fā)生率升高，在內(nèi)窺鏡治療失敗的情況下，不影響開(kāi)放性尿道手術(shù)治療效果。隨著內(nèi)窺鏡設(shè)備的不斷完善和技術(shù)的逐漸成熟，目前內(nèi)窺鏡下尿道會(huì)師術(shù)已成為尿道球部斷裂治療的主要術(shù)式。

總之，急診內(nèi)窺鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療早期前尿道斷裂，能盡快恢復(fù)尿道的連續(xù)性，手術(shù)操作方法相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，療效滿意，是目前治療早期前尿道斷裂的首選的手術(shù)方案，具有臨床推廣價(jià)值。