頸動脈粥樣硬化與腦小血管病的關(guān)系研究

嚴(yán)夢雨 蔡穎源 陳政宇 馬志 陸小偉

動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素也是腦血管病的危險(xiǎn)因素。目前越來越多的證據(jù)表明，腦小血管病與動脈粥樣硬化的關(guān)系密切[1-2]。隨著核磁共振平掃(MR)的廣泛開展，臨床發(fā)現(xiàn)無卒中發(fā)作的老年人，腦內(nèi)可存在明顯的小血管病變，包括腦白質(zhì)高信號(WMH)、擴(kuò)大的血管周圍間隙(EPVS)、腔隙性梗死(Lacunars)及腦微出血[3]。這些隱匿性的腦部病灶與病人的認(rèn)知功能減退、運(yùn)動功能障礙以及未來高卒中風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[4-6]。目前，腦小血管疾病可能的發(fā)病機(jī)制有動脈粥樣硬化、低灌注以及微栓塞等。本研究通過回顧性分析探索非卒中老年人頸動脈(CA)粥樣硬化、狹窄與MR定義的WMH和Lacunars的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2015～2016年我院老年醫(yī)學(xué)科就診的老年人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；能合作完成頭顱MR；能提供完整病史以及完成相關(guān)血液檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有頭部外傷史、明確卒中病史者；嚴(yán)重心衰者(NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級)；尿毒癥；有體外循環(huán)手術(shù)病史者；肝硬化失代償期的病人；合并惡性腫瘤或血液系統(tǒng)腫瘤；風(fēng)濕性心臟??；1個(gè)月內(nèi)有呼吸衰竭和糖尿病非酮癥性高滲昏迷者或低血糖昏迷者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用西門子公司3.0 T MR成像儀檢查，根據(jù)MR液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)(Flair)序列WMH的情況，使用Fazekas量表(采用0～3分級法)對WMH進(jìn)行分級評定。通過MR判斷有無Lacunars，Philips彩色多普勒超聲儀檢測雙側(cè)CA有無粥樣硬化、狹窄。CA粥樣硬化：存在內(nèi)膜增厚(內(nèi)膜-中層厚度≥1.0 mm)和斑塊形成(局限性內(nèi)膜-中層厚度≥1.5 mm)。CA狹窄：CA狹窄>50%(CA狹窄50%～69%：收縮期流速為125～230 cm/s，舒張期流速為40～100 cm/s，狹窄段與狹窄遠(yuǎn)段流速比值為2.0～4.0；CA狹窄70%～99%：收縮期流速>230 cm/s，舒張期流速>100 cm/s，狹窄段與狹窄遠(yuǎn)段流速比值>4.0)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄入組病人的年齡、性別、常見合并疾病(高血壓、DM、CHD、高脂血癥)、吸煙史、飲酒史；根據(jù)病人的心電圖判斷有無房顫；根據(jù)病人的二維超聲心動圖統(tǒng)計(jì)左心房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)及LVEF；根據(jù)病人禁食10 h后的血肌酐水平，采用CKD-EPI法計(jì)算估算的腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。

2 結(jié)果

2.1 入組病人的臨床特征 本研究共納入符合條件者382例，年齡60～80歲，平均(65.69±7.85)歲，其中CA粥樣硬化254例，無CA粥樣硬化128例。CA粥樣硬化病人的年齡及患高血壓、DM、高脂血癥的比例顯著高于無CA粥樣硬化病人，eGFR水平顯著低于無CA粥樣硬化病人，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2 CA粥樣硬化、狹窄與WMH和Lacunar的關(guān)系 二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在校正年齡、性別后，CA粥樣硬化是WMH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；進(jìn)一步校正年齡、性別、高血壓、DM、高脂血癥、eGFR后，CA粥樣硬化依然是WMH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而CA狹窄是Lacunar的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表2。

表1 2組臨床特征比較

表2 CA粥樣硬化、狹窄與WMH和Lacunar的關(guān)系[OR(95%CI)]

3 討論

本次研究結(jié)果表明，年齡、高血壓、DM、高脂血癥、腎功能減退均與CA粥樣硬化有關(guān)，而CA粥樣硬化是非卒中老年人WMH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Xu等[7]也發(fā)現(xiàn)，CA粥樣硬化與WMH增加有關(guān)。目前，CA粥樣硬化與WMH相關(guān)的機(jī)制尚不清楚。當(dāng)下公認(rèn)的一種說法是，脂質(zhì)沉積以及與DM相關(guān)的微血管病變導(dǎo)致的血栓會促使血管內(nèi)壓力不均，從而影響腦部血流；另一種說法是與高血壓相關(guān)的血管壁彈性下降，脂質(zhì)及纖維組織變性從而出現(xiàn)病變。在心臟收縮期時(shí)，大量血液灌注腦部，血管受到較高的壓力，導(dǎo)致了代償性血管肥厚和毛細(xì)血管稀疏，從而發(fā)生慢性缺血[8]。慢性缺血反向地再次促使大動脈負(fù)荷上升[9-10]，使大動脈的血管壁硬度增加，并進(jìn)入惡性循環(huán)。這種大動脈與小動脈之間反復(fù)的交互作用進(jìn)一步加重了血管損傷。導(dǎo)致WMH的其他機(jī)制還可能涉及到：血管老化、衰老的過程中出現(xiàn)的微血管內(nèi)纖維組織增厚，脂質(zhì)透明變性和腦淀粉樣血管病(CAA)[11]。還有可能牽涉到分子和細(xì)胞水平上的結(jié)構(gòu)損傷，使血管平滑肌細(xì)胞增殖受阻，細(xì)胞凋亡變性，從而發(fā)生腦血管局部慢性缺血[12]。因此，CA粥樣硬化與WMH之間關(guān)聯(lián)的機(jī)制是具有推測性質(zhì)的。

本研究結(jié)果顯示，在校正年齡、性別、高血壓、DM、高脂血癥、eGFR后，CA狹窄是非卒中老年人Lacunar的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Xu等[7]研究結(jié)果相符。CA狹窄容易導(dǎo)致局部產(chǎn)生湍流和微栓子形成，且狹窄若有斑塊形成則導(dǎo)致斑塊更加趨向于不穩(wěn)定，這些因素可增加Lacunars發(fā)生的概率，如果存在其他影響腦血流灌注的因素，則發(fā)生Lacunars的概率更大。國外的一項(xiàng)研究也證實(shí)了類似的結(jié)果，即灌注不足可能是缺血性腦白質(zhì)疏松腦室周圍病變發(fā)展的早期特征，并可能具有直接的致病作用[13]。

總之，本研究首先指出了CA老化與腦缺血性腦小血管病2種表型WMH和Lacunars之間的密切聯(lián)系。該結(jié)果可用于優(yōu)化腦缺血性腦小血管病的預(yù)防策略以及進(jìn)一步探究卒中和癡呆的影響因素。在WMH和Lacunars發(fā)展之前或者早期階段，尋找優(yōu)化的降壓、降糖、降低血脂水平的方法來減少腦血管阻力和保護(hù)顱內(nèi)外大動脈是至關(guān)重要的。此外，檢測CA結(jié)構(gòu)的標(biāo)志物可以作為腦缺血性腦小血管病高危病人的篩查分級工具。