改良尾線彈簧圈在老年病人肺小結(jié)節(jié)定位中的應(yīng)用

孫賽賽 孫磊 任斌輝 許林

胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracic surgery，VATS)自20世紀90年代以來被廣泛應(yīng)用于肺癌的外科治療。相較于傳統(tǒng)剖胸手術(shù)，VATS有著巨大的優(yōu)勢，其不僅微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快，診斷陽性率高，而且病人術(shù)后死亡率和再發(fā)病率均低于常規(guī)手術(shù)，因而認為VATS是早期肺癌診斷與治療的理想選擇[1]。但VATS與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，肺觸診受限，使非胸膜下肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)變得困難，小而深的肺結(jié)節(jié)若定位失敗，常導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開胸[2-3]。于是，臨床醫(yī)生選擇術(shù)前CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺小結(jié)節(jié)(SPN)定位來提高VATS下SPN的切除率。在多種用于SPN定位的方法中，彈簧圈定位和亞甲藍定位是最常用的方法[4]。但對于出現(xiàn)嚴重胸腔粘連或肺表面色素嚴重沉著的病人，傳統(tǒng)彈簧圈定位失敗率高甚至有增加血氣胸的發(fā)生率。本研究旨在通過改良彈簧圈，用于SPN定位，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2018年1月至2019年3月122例成功施行胸腔鏡下肺切除術(shù)的老年SPN病人的臨床資料。病人年齡60～83歲，其中男58例，女64例，根據(jù)術(shù)前122個SPN的定位方式分為改良尾線彈簧圈組(A組，n=79)和亞甲藍組(B組，n=43)，2組年齡、性別、結(jié)節(jié)特征差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)病人具有單個肺結(jié)節(jié)。排除標準：凝血功能異常、嚴重心肺功能障礙、CHD及嚴重胸廓畸形等有嚴重手術(shù)禁忌證的病人。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前定位：由胸外科醫(yī)生及介入科醫(yī)生定位前閱片共同評估每個肺結(jié)節(jié)定位的可行性。首先進行CT(Brilliance CT Big Bore，PHILIPS)引導(dǎo)掃描，確定病人的合適位置(仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位)，使病灶面朝上，保證最佳的針道。再次CT掃描確定穿刺針的位置、角度和插入深度，以避免損傷血管和鄰近臟器。

1.2.2 改良尾線彈簧圈及亞甲藍定位：定位穿刺點常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺針經(jīng)穿刺點按確定好的進針方向及進針深度進針，針尖定位于距SPN 0.5 cm處的正常肺組織。CT掃描以確定穿刺針位于合適位置后，退出針芯，連接尾線彈簧圈裝置，將整個彈簧圈置入肺組織內(nèi)后，逐步退出穿刺針，連接于彈簧圈尾部的不可吸收絲線(5-0，15×60 cm，Ethicon SA82G)末端留置于胸壁外，無菌紗布覆蓋，見圖1。同樣，在進行亞甲藍定位時，進針后在SPN附近注射0.2 mL亞甲藍液體，逐漸將針頭收回胸壁，觀察病人無不適后送至手術(shù)室。所有SPN定位均由同一位放射科醫(yī)師完成。

表1 2組病人一般資料及結(jié)節(jié)特征比較

改良彈簧圈全部置于肺實質(zhì)內(nèi)，尾部不可吸收縫線在胸腔內(nèi)(箭頭所示)圖1 改良彈簧圈定位圖

1.2.3 手術(shù)方法：病人全麻開始后，用雙腔管氣管內(nèi)插管，將病人置于側(cè)臥位，VATS觀察口位于第7肋間隙腋中線，手術(shù)操作切口位于第4或第5肋間隙腋前線。將胸腔鏡置于胸腔內(nèi)，沿壁層胸膜外1 cm處剪斷彈簧圈尾部絲線，通過觀察肺臟層胸膜外的絲線或肺表面亞甲藍的淺表印記來確定結(jié)節(jié)的位置，確定后進行診斷性楔形切除病灶，送快速病理，若病理提示惡性結(jié)節(jié)，則進一步行病肺肺葉切除及淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標 (1)比較2組病人SPN的定位時間、定位失敗率，及定位過程中并發(fā)癥發(fā)生情況，其中輕度氣胸或血胸是指無需干預(yù)治療或因其終止定位操作的氣胸、血胸；(2)比較2組病人結(jié)節(jié)切除時間(切皮開始至病灶成功切下并找到靶結(jié)節(jié)后送達病理室的時間)、總手術(shù)時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)情況比較 122個SPN均被成功定位，2組病人均無中轉(zhuǎn)開胸。A組定位過程中有11例病人發(fā)生輕度氣胸或血胸，B組有6例病人出現(xiàn)輕度氣胸或血胸，2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.996)。A組的結(jié)節(jié)切除時間及總手術(shù)時間均明顯短于B組(P<0.05)，但2組定位時間和住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組手術(shù)指標比較

2.2 按性別分層比較2組手術(shù)指標 進一步分層分析發(fā)現(xiàn)，A組老年男性病人總手術(shù)時間顯著短于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組性別分層數(shù)據(jù)比較

3 討論

目前，臨床上彈簧圈植入的方法有2種：一種是將彈簧圈完全置入肺實質(zhì)內(nèi)；另一種是將彈簧圈頭端置入肺實質(zhì)內(nèi)，尾段置于臟層胸膜外，又稱之為“拖尾法”。研究表明，這兩種置入方法定位SPN的成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況無差異[5]。雖然術(shù)前CT引導(dǎo)的彈簧圈定位可以減少VATS手術(shù)時長，同時減少SPNs胸腔鏡時的中轉(zhuǎn)開胸或解剖切除的需要[6]，但是這兩種傳統(tǒng)彈簧圈定位法也存在一些缺點。傳統(tǒng)的“拖尾法”在臟層胸膜表面留有一小部分線圈，在某些情況下，線圈一端可能掛在胸壁上，而另一端則在肺實質(zhì)內(nèi)，一旦VATS期間開始單肺通氣，會因為肺塌陷使肺實質(zhì)的線圈被抽出，導(dǎo)致定位失敗，甚至出現(xiàn)氣胸、血胸[7]。若將整個彈簧圈置入肺組織內(nèi)，對深部結(jié)節(jié)尤其是嚴重胸腔粘連或肺表面色素沉著的病人，定位后在VATS下往往難以觸及定位彈簧圈導(dǎo)致定位失敗。由于老年病人相較年輕病人胸腔粘連以及肺表面色素沉著嚴重，SPN定位后VATS下施術(shù)者尋找目標結(jié)節(jié)難度大，因此本研究針對此類人群設(shè)計了改良彈簧圈定位法。

改良彈簧圈定位法是在傳統(tǒng)彈簧圈定位優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，在彈簧環(huán)的尾部加裝一根不可吸收的縫線，這根絲線不同于Hook-wire的金屬絲線，與周圍組織有很好的相容性，對肺部活動無影響，不會給病人帶來額外痛苦。本研究中，2組定位操作成功率均為100%，無中轉(zhuǎn)開胸，且2組輕度氣胸、血胸等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種定位方法在VATS中均安全有效。另外，本研究結(jié)果還顯示，A組的結(jié)節(jié)切除時間及總手術(shù)時間均明顯短于B組。這是因為亞甲藍染色定位可能引起胸膜廣泛染色，對于肺表面炭末沉積的病人，亞甲藍顏色難以辨別，導(dǎo)致SPN定位難度加大，病灶部位難以準確識別[8]，增加術(shù)中尋找目標結(jié)節(jié)的時間，進而增加手術(shù)治療時間。而使用改良彈簧圈定位的胸外科醫(yī)生可以通過在術(shù)中尋找絲線來確定彈簧圈在肺實質(zhì)中的位置，這對于嚴重胸腔粘連或嚴重色素沉著的老年病人更有幫助(見圖2)。而且亞甲藍染色定位后容易彌散，所以定位后需盡快手術(shù)(2 h內(nèi))，防止定位失敗[9]。與亞甲藍定位法相比，改良彈簧圈定位的手術(shù)時間間隔更靈活。以上結(jié)果表明，改良彈簧圈定位法克服了傳統(tǒng)線圈對胸腔粘連或肺表面色素沉著病人定位成功率低的缺點，且沒有增加定位并發(fā)癥；同時，改良彈簧圈定位比亞甲藍定位明顯減少了結(jié)節(jié)切除時間和總手術(shù)時間，對老年病人SPN定位更具有優(yōu)勢。

A：67歲肺表面有色素沉著的男性病人，結(jié)節(jié)成功定位；B：72歲嚴重胸膜粘連的男性病人，結(jié)節(jié)成功定位圖2 改良彈簧圈成功定位示意圖

由于中國老年男性吸煙率高，肺表面色素沉著較老年女性嚴重，因此本研究對性別進一步行分層分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組男性病人定位成功后總手術(shù)時間明顯少于B組男性病人(P=0.012)。說明本研究設(shè)計的改良尾線彈簧圈對老年男性病人定位更具有優(yōu)勢。

本研究的局限性如下：(1)本研究是單中心回顧性對照研究，不是隨機對照樣本研究；其中統(tǒng)計的切除病灶時間是從手術(shù)開始到目標結(jié)節(jié)切下后送達病理科時間，此結(jié)果受標本運送時間以及病理科醫(yī)師收到標本后是否及時記錄收到時間等因素影響；(2)病人的SPN定位均由同一名放射科醫(yī)師完成，但胸外科醫(yī)生眾多，這使得本研究的結(jié)果容易出現(xiàn)偏差。

綜上所述，改良尾線彈簧圈在CT引導(dǎo)下定位老年病人SNP是可行和成功的，特別是對胸膜粘連和肺表面色素沉著的老年男性病人更具有優(yōu)勢。與亞甲藍定位法相比，改良尾線彈簧圈法行VATS的病灶切除時間和總手術(shù)時間更短。