老年人血脂水平與腎功能快速下降的關(guān)系

張策 尹忠誠(chéng) 沈男 鄭芳芳 王軍升 李也

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)已經(jīng)成為影響全民健康水平的重要疾病[1]。研究發(fā)現(xiàn)，成人年齡每增加10歲，CKD的發(fā)病率就增加1.74倍[2]。老年人隨著年齡增長(zhǎng)，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)逐年下降，且呈現(xiàn)加速下降的趨勢(shì)；但是也有部分老年人eGFR保持穩(wěn)定，沒(méi)有明顯下降[3-5]。近年來(lái)一些橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，TG、LDL水平升高和HDL水平下降是成年人eGFR下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7]。然而相關(guān)研究大多數(shù)為橫斷面研究，在社區(qū)老年人中縱向分析血脂異常與eGFR快速下降的關(guān)系仍少見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在通過(guò)比較宿遷地區(qū)社區(qū)老年人基線及4年后eGFR水平的變化情況，探討社區(qū)老年人血脂水平與eGFR快速下降的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 基線人群來(lái)自2014年10～11月宿遷市宿城區(qū)2個(gè)社區(qū)的≥ 65歲老年健康管理人群。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥85歲；基線eGFR數(shù)據(jù)缺失；eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)；存在腎臟疾病既往史，包括自身免疫性腎病、藥物性腎病、腎炎、腎纖維化、腎衰或腎移植、糖尿病腎病等繼發(fā)性腎??；存在肝臟疾病既往史，包括脂肪肝、肝炎、肝硬化?；€共1411人入選。2018年10～11月收集隨訪數(shù)據(jù)，排除死亡(87例)和失訪(32例)后，最終研究對(duì)象為1292例。本研究方案已獲徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有研究對(duì)象均由本人簽署知情同意書。

1.2 一般資料收集 通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)卷面對(duì)面收集研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征、生活方式、自我報(bào)告疾病等信息。飲酒定義為過(guò)去12個(gè)月里，每周至少1次喝半兩高度白酒或1兩低度白酒。吸煙定義為每天至少吸煙1支且持續(xù)半年以上。體格檢查包括身高、體質(zhì)量、血壓和腰圍。使用標(biāo)準(zhǔn)化的自動(dòng)電子血壓計(jì)(HEM-907；Omron)測(cè)量3次血壓，每次間隔2 min，取3次血壓測(cè)量值的平均值作為血壓測(cè)量結(jié)果。體質(zhì)量和身高的測(cè)量精度分別為0.1 kg和0.1 cm。BMI在24～28為超重，28以上為肥胖。DM定義為FPG≥7.0 mmol/L，或既往被診斷為DM，正在使用降糖藥或胰島素類藥物。

1.3 血脂檢測(cè)方法 研究人群于清晨抽取5 mL空腹靜脈血，靜置30 min，3000 r/min離心10 min后在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。應(yīng)用自動(dòng)分析儀檢測(cè)FPG、TG、TC、LDL、HDL和血清肌酐(serum creatinine，Scr)，采用免疫透射比濁法測(cè)定載脂蛋白A1(apolipoprotein A1，APOA1)和載脂蛋白B(apolipoprotein B，APOB)。所有檢測(cè)項(xiàng)目在檢測(cè)前均由檢驗(yàn)科定標(biāo)，減少實(shí)驗(yàn)室誤差。

1.4 定義和分組 采用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究公式(chronic kidney disease epidemiology collaboration equation，CKD-EPI)計(jì)算eGFR[8]。腎功能快速下降定義為eGFR下降速度≥3 mL/(min·1.73 m2·年)[9]。

單一血脂異常標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[10]。TC異常定義為TC≥6.2 mmol/L，TG異常定義為≥2.3 mmol/L，HDL異常定義為<1.0 mmol/L，LDL異常定義為≥4.1 mmol/L。非高密度脂蛋白(non-high density lipoprotein，non-HDL)異常定義為non-HDL≥4.9 mmol/L,non-HDL=TC-HDL。

綜合血脂指標(biāo)的計(jì)算公式如下：血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)(atherogenic index of plasma，AIP)=log(TG/HDL)[11]，動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)(atherosclerosis index，AI)=non-HDL/HDL。同時(shí)，計(jì)算HDL/LDL和APOB/APOA1的比值。APOB、APOA1及所有綜合血脂指標(biāo)均采用四分位法分為Q1、Q2、Q3和Q4四組。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)通過(guò)Epidata 3.0 軟件雙軌錄入，SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。分類變量以例數(shù)(構(gòu)成比)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用單因素和多因素Logistic回歸分析血脂水平與eGFR下降的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究人群基線特征 本研究共納入1292例65～84歲社區(qū)老年人，根據(jù)年齡分為65～74歲組和75～84歲組。2組性別、吸煙史、飲酒史、BMI、高血壓和DM病史，TG、TC、HDL和LDL水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。75～84歲組基線和隨訪eGFR均低于65～74歲組(P<0.001)。見(jiàn)表1。4年后隨訪，共464例(35.9%)老年人腎功能快速下降。

2.2 單一血脂水平與老年人腎功能快速下降的關(guān)系 單因素Logistic回歸分析顯示，TC、LDL、non-HDL水平升高均可增加老年人腎功能快速下降的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.01)，APOA1≥1.80 g/L可降低老年人腎功能快速下降的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.01)，TG、HDL、APOB水平均與老年人腎功能快速下降無(wú)關(guān)(P0.05)。進(jìn)一步校正年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、高血壓和DM病史后，各項(xiàng)血脂參數(shù)與老年人腎功能快速下降的關(guān)系未見(jiàn)改變。見(jiàn)表2。

表1 研究對(duì)象基線特征

2.3 綜合血脂比值與老年人腎功能快速下降的關(guān)系 單因素Logistic回歸分析顯示，AI升高、APOB/APOA1≥0.57均可增加老年人腎功能快速下降的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.01)，HDL/LDL≥0.61可降低老年人腎功能快速下降的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.01)，AIP與老年人腎功能快速下降無(wú)關(guān)(P0.05)。進(jìn)一步校正年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、高血壓和DM病史后，各綜合血脂比值與老年人腎功能快速下降的關(guān)系未見(jiàn)改變。見(jiàn)表3。

表2 單一血脂參數(shù)與老年人腎功能快速下降的關(guān)系[OR(95%CI)]

表3 綜合血脂比值與老年人腎功能快速下降的關(guān)系[OR(95%CI)]

3 討論

1982年，Moorhead等[12]提出“脂質(zhì)腎毒性”假說(shuō)，即脂質(zhì)異?？蓪?dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和腎小球硬化，腎臟成為繼心、腦血管之后又一個(gè)血脂異常的靶器官。老年人是CKD的重要目標(biāo)人群之一，鑒于目前老年人血脂檢測(cè)的普遍性和療效較好降脂藥物的可用性，進(jìn)一步了解血脂異常與老年人eGFR下降之間的關(guān)系或許有助于改善老年人CKD的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防策略。

菊粉清除率和放射性核素標(biāo)記物測(cè)定的腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)結(jié)果雖然準(zhǔn)確，然而高昂的價(jià)格和復(fù)雜的操作使得其在臨床實(shí)踐中不易普遍開(kāi)展。Scr是評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)功能的經(jīng)典內(nèi)源性指標(biāo)，但是存在靈敏度低、影響因素多、代償性增加等諸多缺點(diǎn)。因此，研究人員在Scr的基礎(chǔ)上，結(jié)合年齡、性別、種族等因素相繼總結(jié)出一些公式來(lái)評(píng)估GFR。最早的Cockcroft-Gault公式未對(duì)體表面積進(jìn)行校正，往往高估研究對(duì)象的GFR[13]；MORD公式的數(shù)據(jù)來(lái)源于CKD人群，因此在一般人群中得出的eGFR過(guò)低[14]；而CKD-EPI公式計(jì)算出的eGFR在一般人群中具有較高的準(zhǔn)確性，在老年人群中的結(jié)果也優(yōu)于MORD公式[8]，因此本研究選用CKD-EPI公式來(lái)評(píng)價(jià)老年人腎功能。

他汀類藥物能夠有效降低血清膽固醇水平，降低動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近日一項(xiàng)納入57個(gè)他汀類藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(143 888例研究對(duì)象)的Meta分析顯示，雖然服用他汀類藥物沒(méi)有降低終末期腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是服用他汀類藥物者平均每年eGFR下降速率比未服藥者低0.41 mL/(min·1.73 m2)[15]，表明改善血清膽固醇水平可以降低eGFR下降速率。本研究結(jié)果亦顯示，TC水平升高是老年人腎功能快速下降的危險(xiǎn)因素。目前CKD管理指南中均廣泛推薦使用他汀類藥物，進(jìn)一步減少eGFR下降風(fēng)險(xiǎn)。

東風(fēng)-同濟(jì)隊(duì)列研究一共納入15 244名退休人員，3年隨訪結(jié)果顯示，TG和non-HDL水平升高均顯著增加CKD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。Qiu等[6]對(duì)33 300名上海社區(qū)成人的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，TG水平升高與≥60歲對(duì)象eGFR下降相關(guān)。本研究中TG水平與老年人腎功能快速下降無(wú)關(guān)，而non-HDL水平升高可增加老年人腎功能快速下降的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)對(duì)14 510名日本成年男性的5年回顧性研究發(fā)現(xiàn)，LDL水平升高(≥140 mg/dL)人群的eGFR下降水平比正常人群高7 mL/(min·1.73 m2)[17]。De Goeij等[18]在老年CKD病人中同樣發(fā)現(xiàn)高LDL水平病人平均每月eGFR下降比正常人群多0.10 mL/(min·1.73 m2)，這與本研究結(jié)果相一致。另一項(xiàng)在2531名無(wú)CKD日本人群的1年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，高水平的HDL和APOA1是eGFR下降(≥15%)的保護(hù)因素[19]。在本研究中，APOA1水平升高者eGFR下降的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，但是HDL水平下降與eGFR下降無(wú)關(guān)，這可能與本組HDL水平下降對(duì)象相對(duì)較少有關(guān)。APOA1和APOB是脂蛋白中的蛋白質(zhì)部分，血漿APOA1和APOB水平是對(duì)基于膽固醇的血脂評(píng)價(jià)的重要補(bǔ)充。目前,APOB水平與腎功能下降的關(guān)系報(bào)道較少，本研究也未發(fā)現(xiàn)APOB水平與老年人腎功能快速下降相關(guān)。

綜合血脂指標(biāo)在評(píng)價(jià)血脂水平上有效補(bǔ)充了單一血脂的不足。De Goeij等[18]在老年CKD病人中發(fā)現(xiàn),HDL/LDL<0.4者平均每月eGFR多下降0.06 mL/(min·1.73 m2)，本研究中HDL/LDL0.61的老年人比HDL/LDL<0.42的老年人腎功能快速下降風(fēng)險(xiǎn)降低了49.3%。Zuo等[20]對(duì)武漢1891名成年人的3年隨訪發(fā)現(xiàn)，AI每增加1，eGFR下降風(fēng)險(xiǎn)就增加1.59倍，與本研究結(jié)果一致。有研究表明AIP與小顆粒的LDL密切相關(guān)[11]，本研究中AIP與老年人腎功能快速下降無(wú)關(guān)，提示大顆粒的LDL可能才是老年人腎功能快速下降的真正危險(xiǎn)因素。

本研究為基于社區(qū)的前瞻性研究，較為系統(tǒng)地收集了研究對(duì)象的血脂信息，因果推斷的效力較強(qiáng)。但是腎功能的評(píng)估是基于肌酐數(shù)據(jù)的估算，因此在評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)功能上可能有一定的偏差。對(duì)于血脂水平和老年人腎功能快速下降的因果關(guān)系仍然需要更多的大樣本前瞻性研究和更準(zhǔn)確的腎功能評(píng)估數(shù)據(jù)予以證實(shí)。

綜上所述，血脂異常與社區(qū)老年人腎功能快速下降密切相關(guān)。社區(qū)老年人血脂異常對(duì)象在監(jiān)測(cè)心腦血管并發(fā)癥的同時(shí)，也需要對(duì)腎功能予以積極關(guān)注。加強(qiáng)老年人血脂管理有助于延緩老年人腎功能下降的速率。