阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征誤診為心臟病臨床研究

王金生 倪明珠 劉嵐云 陳文影 慈書(shū)平

摘要?目的：研究阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）誤診為心臟病情況及治療。方法：采用回顧性調(diào)查研究的方法，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)以及體格檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，綜合分析原有OSAHS、心臟病漏診和誤診情況，并開(kāi)展OSAHS的有效治療。結(jié)果：有37例OSAHS患者誤診為心臟病，分別為冠心病11例（29.7%），高血壓性心臟病7例（18.9%），病毒性心肌炎、擴(kuò)張性心肌病各3例（8.1%），糖尿病性心臟病、肺源性心臟病、家族遺傳性心臟病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征各2例（5.4%），肥厚性心肌病、甲狀腺功能減退性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、肥胖性心臟病、高原性心臟病各1例（2.7%）。結(jié)論：OSAHS易引起心臟損害，可被誤診為心臟病，有效治療OSAHS后心臟癥狀、心臟異常結(jié)構(gòu)可改善或消失。

關(guān)鍵詞?阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;心電描記術(shù);超聲心動(dòng)圖;心臟病 中圖分類(lèi)號(hào)：R447;R338.63??文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??d

Clinical Study of Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome Misdiagnosed as Heart Disease

WANG Jinsheng1，NI Mingzhu2，LIU Lanyun2，CHEN Wenying2，CI Shuping2

（1 PLA 32183 Army Hospital，Baicheng 137000，China; 2 Zhenjiang Medical District，General Hospital of the Eastern Theater Command，Zhenjiang 212001，China）

Abstract?Objective：To study the misdiagnosis and treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）as heart disease.Methods：The missed diagnosis and misdiagnosis of OSAHS and heart disease were comprehensively analyzed by retrospective investigation.Based on the comprehensive consideration of medical history，clinical manifestations，physical examination and laboratory indicators，effective treatment of OSAHS was carried out.Results：Thirty-seven with OSAHS patients were misdiagnosed as heart disease，including 11 cases（29.7%）as coronary heart disease，7 cases（18.9%）as hypertensive heart disease，3 cases（8.1%）each as viral myocarditis and dilated cardiomyopathy，2 cases（5.4%）each as diabetic heart disease，pulmonary heart disease，family inherited heart disease，sick sinus syndrome，1 case（2.7%）each as hypertrophic cardiomyopathy，hypothyroid heart disease，hyperthyroidism heart disease，obesity-related heart disease，high altitude heart disease.Conclusion：OSAHS is easy to cause heart damage and can be misdiagnosed as heart disease.After effective treatment of OSAHS，heart symptoms and abnormal heart structure can be improved or disappeared.

Keywords?Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Electrocardiography; Echocardiography; Heart disease

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）是一種睡眠期疾病，過(guò)去人們對(duì)它的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致臨床很多OSAHS漏診誤診。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，科學(xué)知識(shí)的普及以及醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，OSAHS的學(xué)術(shù)交流，該病的診療水平得到不斷提高。作者從80年代開(kāi)始診治OSAHS，并回顧性對(duì)OSAHS漏診、誤診誤治為心臟病37例進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)給予報(bào)道。

1?資料與方法

1.1?一般資料?回顧性研究1986年1月至2019年8月軍隊(duì)和地方21 056例成年人群進(jìn)行睡眠呼吸暫停綜合征（Sleep Apnea Syndrome，SAS）流行病學(xué)調(diào)查。研究對(duì)象包括：1）軍隊(duì)和地方離退休干部休養(yǎng)所干部、配偶和成年子女;2）部隊(duì)的干部、戰(zhàn)士;3）來(lái)院門(mén)診或住院的患者及其配偶和成年子女。因OSAHS誤診為“心臟病”37例。其中年齡18～91歲，平均年齡（46±28）歲。男34例，女3例。干部16例，經(jīng)商11例，科教人員、居民、其他人員各3例，農(nóng)民1例。

1.2?研究方法

1.2.1?調(diào)查內(nèi)容?1）有無(wú)打鼾及響度;2）有無(wú)伴呼吸暫?，F(xiàn)象及病史時(shí)間;3）有無(wú)其他疾病及病史時(shí)間;4）“心臟病”的首診醫(yī)院及時(shí)間;5）相關(guān)治療方法及效果等。

1.2.2?檢查方法?有SAS病史者行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè);常規(guī)身體檢查和相關(guān)專(zhuān)科檢查;有“心臟病”診斷的進(jìn)行心電圖、胸片、心臟超聲心動(dòng)圖，部分進(jìn)行了胸部CT、磁共振心臟血管成像、冠狀動(dòng)脈造影、同位素心肌顯像等檢查。

1.2.3?OSAHS治療方法?根據(jù)OSAHS病因、嚴(yán)重程度、適應(yīng)情況、經(jīng)濟(jì)條件等選擇減肥、戒煙戒酒、手術(shù)、藥物、持續(xù)氣道正壓通氣（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)等。

1.2.4?隨訪(fǎng)觀(guān)察?通過(guò)對(duì)OSAHS治療，隨訪(fǎng)觀(guān)察半年、1年或更長(zhǎng)時(shí)間，相關(guān)指標(biāo)復(fù)查對(duì)OSAHS和心臟的改善情況。

1.3?診斷標(biāo)準(zhǔn)?OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]為每次呼吸暫停時(shí)間大于10 s，呼吸暫?？倲?shù)7 h>30次，呼吸暫停指數(shù)（Apnea Index，AI）或呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnea Hypopnea Index，AHI）>5。OSAHS分度標(biāo)準(zhǔn)：輕度5次/h30次/h。根據(jù)夜間最低血氧飽和度：85%〖KG-*5〗～90%為輕度，80%〖KG-*5〗～85%（含85%）為中度，80%以上為重度。常見(jiàn)心臟病診斷參照實(shí)用內(nèi)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SAS 8.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（〖AKx-〗±s）描述，表示資料離散度，計(jì)數(shù)資料采用百分比描述。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?誤診情況?21 056例中有SAS病史者4 490例（23.7%）、“心臟病”病史1 517例（0.72%）;1 517例“心臟病”中合并有SAS病史1 026例（67.6%），其中平時(shí)漏診SAS有745例（49.1%），誤診“心臟病”37例（2.4%）。誤診在縣級(jí)醫(yī)院28例，市級(jí)醫(yī)院7例，省級(jí)醫(yī)院2例。誤診時(shí)間1～23年，平均誤診時(shí)間（8±5）年。首診心血管內(nèi)科29例、內(nèi)分泌科3例、呼吸科2例、血液科1例、其他科2例。

2.2?OSAHS分度?37例誤診為心臟病的OSAHS中度5例，重度32例。

2.3?治療方法?采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)29例，耳鼻喉科手術(shù)4例，口腔科矯形3例，減肥治療（飲食、運(yùn)動(dòng)）31例，其他方法16例，中醫(yī)中藥3例。

2.4?OSAHS誤診為心臟病的種類(lèi)?冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病11例（29.7%）、高血壓性心臟病7例（18.9%）、病毒性心肌炎3例（8.1%）、擴(kuò)張性心肌病3例（5.4%）、糖尿病性心臟病2例（5.4%）、肺源性心臟病2例（5.4%）、家族遺傳性心臟病2例（5.4%）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征2例（5.4%）、肥厚性心肌病1例（2.7%）、甲狀腺功能減退性心臟病1例（2.7%）、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病1例（2.7%）、肥胖性心臟病1例（2.7%）、高原性心臟病1例（2.7%）。

2.5?典型病例介紹

2.5.1?OSAHS誤診為冠心病心絞痛案?某，男，45歲，干部，肥胖，多在睡眠時(shí)出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)痛，在當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院診斷為冠心病、心絞痛，隨到省級(jí)醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影不符合冠心病診斷。由他人介紹進(jìn)行PSG檢查，診斷為重度OSAHS，給予CPAP治療，睡眠時(shí)胸悶、心絞痛消失。

2.5.2?OSAHS誤診高血壓性心臟病?某，男，28歲，企業(yè)老板。體檢和平時(shí)測(cè)血壓收縮壓不高，但舒張壓增高，24 h動(dòng)態(tài)血壓主要是夜間舒張壓為90～110 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），血壓晝夜節(jié)律消失，心臟彩超示左室擴(kuò)大，而在外院診斷為高血壓性心臟病。來(lái)院就診了解到有打鼾憋氣8年。經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)為重度OSAHS，給予CPAP治療后舒張壓、血壓晝夜節(jié)律、左室擴(kuò)大漸恢復(fù)正常。

2.5.3?OSAHS誤診為心肌炎案?某，男，29歲，企業(yè)老板。因胸悶到市級(jí)醫(yī)院檢查心電圖有多導(dǎo)聯(lián)ST-T段缺血性改變，診斷為心肌炎。但活血化瘀等治療無(wú)改善而來(lái)本院就診，重度肥胖、有打鼾史10年，PSG檢查為重度OSAHS，給與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，心電圖ST-T段正常。

2.5.4?OSAHS誤診為擴(kuò)張性心肌病案?某，男，38歲，企業(yè)老板，重度肥胖。平時(shí)一般情況好。因發(fā)熱、咳嗽到醫(yī)院胸片檢查，示心臟擴(kuò)大明顯，診斷擴(kuò)張性心臟病而轉(zhuǎn)本院治療。詢(xún)問(wèn)有嚴(yán)重打鼾憋氣20年，18歲體檢胸片正常。通過(guò)PSG檢查為重度OSAHS，用CPAP治療，心臟擴(kuò)大漸縮小。

2.5.5?OSAHS誤診為糖尿病性心臟病案?某，男，82歲。20年前體檢時(shí)血糖增高而診斷為2型糖尿病，平時(shí)僅飲食控制。心臟彩超檢查示左心室擴(kuò)大而診斷糖尿病性心臟病。住院詢(xún)問(wèn)有打鼾憋氣病史46年，且逐漸加重。給PSG檢查符合重度OSAHS診斷。用CPAP治療，再次葡萄糖試驗(yàn)基本正常。心臟彩超異常指標(biāo)接近正常。

2.5.6?OSAHS誤診為肥胖性心臟病案?某，男，32歲，肥胖10年且逐漸加重，伴心慌、胸悶、心電圖ST-T段缺血性改變。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肥胖性心臟病，給予減肥治療效果不理想而來(lái)院就診。有打鼾病史18年，檢查雙側(cè)扁桃體Ⅲ°肥大，PSG為重度OSAHS。給予扁桃體雙側(cè)切除術(shù)后復(fù)測(cè)PSG基本正常，心慌、胸悶癥狀消失，心電圖ST-T段恢復(fù)正常。

2.5.7?OSAHS誤診為高原性心臟病案?某，男，39歲，平素體檢正常，無(wú)特殊不適，肥胖，從平原調(diào)入西藏工作2年，隨經(jīng)常出現(xiàn)心慌、氣促胸悶，心電圖有ST段缺血性改變，心臟彩超檢查肺動(dòng)脈壓偏高而診斷高原性心臟病并調(diào)回平原工作。但上述癥狀無(wú)改善。經(jīng)了解病史，患者打鼾憋氣10多年，經(jīng)PSG檢查為重度OSAHS，給予CPAP治療，心臟不適癥狀消失，心肌缺血恢復(fù)正常。

2.5.8?OSAHS誤診為甲減性心臟病案?某，女，53歲，肥胖，多次與他人打牌、談話(huà)、走路時(shí)打瞌睡，并有時(shí)叫不醒，在外院查T(mén)3、T4降低以及心包少量積液，誤診為甲減性心臟病。經(jīng)甲狀腺素片等藥治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，后來(lái)院查PSG為重度OSAHS，CPAP治療后不打瞌睡，停用甲狀腺素片，T3、T4也正常，心臟超聲復(fù)查心包積液消失。

2.5.9?OSAHS誤診為家族性遺傳性心臟病案?某，男，38歲，家族中其父62歲，夜間睡眠后次晨發(fā)現(xiàn)死亡，其兄49歲也于睡眠中猝死，自己在37歲后有時(shí)夜間家屬叫不醒，有時(shí)驚叫，有時(shí)很長(zhǎng)時(shí)間不呼吸，到醫(yī)院就診，考慮家族性遺傳性心臟病。來(lái)本院門(mén)診時(shí)詢(xún)問(wèn)其父、兄及自己都有嚴(yán)重打鼾史，入睡快、難叫醒。經(jīng)PSG檢查為重度OSAHS，給予CPAP治療，睡眠時(shí)上述癥狀消失。

3?討論

OSAHS是逐漸被重視的一種睡眠期疾病，尤其是在我國(guó)，診斷和治療也逐漸增多。漏診、誤診及誤治得到了更正。極大地提高了人們的健康水平。但OSAHS相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，特別是在基層醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員還不充分，需要進(jìn)一步普及和專(zhuān)業(yè)輔導(dǎo)[4-5]。

3.1?OSAHS與冠心病?OSAHS由于易伴有高血壓、高血脂、高血糖、動(dòng)脈硬化。常在夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停而導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧，可表現(xiàn)胸悶、睡眠性心絞痛。因憋氣而驚醒，坐起或服心臟藥物而緩解或很快消失。因而易誤診為冠心病、心絞痛?？赏ㄟ^(guò)冠狀動(dòng)脈造影、心臟核磁成像或心臟雙源CT檢查以排除，有效治療OSAHS可消除心絞痛或胸悶癥狀[4-6]。

3.2?OSAHS與高血壓性心臟病?OSAHS高血壓發(fā)生率高達(dá)50%〖KG-*5〗～80%，是頑固性高血壓的重要原因之一，常被誤診為高血壓病，若檢查有心臟擴(kuò)大、心室肥厚、心力衰竭也常被誤診為高血壓性心臟病。OSAHS血壓晝夜節(jié)律多消失，以舒張壓增高為主，24 h動(dòng)態(tài)血壓呈非杓型增多，對(duì)多種降壓藥反應(yīng)效果差，長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療可使血壓下降或恢復(fù)正常，心臟結(jié)構(gòu)異常得到改善[7-9]。

3.3?OSAHS與心肌炎?此類(lèi)患者多在中青年，由于體格檢查、招生、招工或上呼吸道感染后等進(jìn)行心電圖檢查，有“ST-T”段缺血性改變而誤診為心肌炎。這主要是OSAHS可引起心肌缺血缺氧而致心電圖缺血性改變。OSAHS所致心電圖“ST-T”段缺血性改變經(jīng)有效治療OSAHS后，心肌缺血可改善或消失[10-11]。

3.4?OSAHS與心肌病?本文中有3例誤診為擴(kuò)張性心肌病。1例誤診為肥厚性心肌?。ㄐ募獠浚?，24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)睡眠時(shí)V1～V3冠狀T波改變較白天非睡眠時(shí)更明顯。隨詢(xún)問(wèn)病史，患者打鼾已30多年。經(jīng)PSG測(cè)定為重度OSAHS。OSAHS所致T波改變給予CPAP治療后，心電圖冠狀T波恢復(fù)正常，隨訪(fǎng)心臟彩超，心尖部心肌肥厚也改善，擴(kuò)大的心臟縮小明顯[12-13]。

3.5?OSAHS與肺心病?OSAHS患者常有咳嗽、活動(dòng)氣喘、發(fā)紺、心臟彩超有肺動(dòng)脈高壓、右房右室擴(kuò)大、并且肺功能、血?dú)夥治霎惓?，常被誤診為肺心病。OSAHS無(wú)明確慢性支氣管炎、肺及胸腔疾病史，無(wú)肺氣腫體征，CPAP治療前后心臟超聲檢查對(duì)比，肺動(dòng)脈高壓、右房心室擴(kuò)大改善或恢復(fù)正常即可鑒別[1，12，14]。

3.6?OSAHS與糖尿病性心臟病?OSAHS可引起血糖增高，胰島素分泌異常，胰島素抵抗或胰島素抗體增加，敏感性降低。當(dāng)有血糖升高、心臟癥狀和體征以及心臟影像學(xué)改變，常被誤診為糖尿病性心臟病。OSAHS所致血糖升高經(jīng)對(duì)OSAHS有效治療后，血糖可恢復(fù)正常，心臟癥狀可改善或消失，葡萄糖試驗(yàn)達(dá)不到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，心臟異常結(jié)構(gòu)漸恢復(fù)正常[1，5，14]。

3.7?OSAHS與甲亢性心臟病?OSAHS可出現(xiàn)瘦素改變，多食、張口呼吸而口干出現(xiàn)多飲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速或房顫、性格和情緒異常、極少數(shù)甲狀腺T3、T4增高而誤診為甲亢性心臟病。特別是消瘦患者易被誤診。OSAHS所致癥狀經(jīng)抗甲亢治療后無(wú)效，OSAHS經(jīng)有效治療后癥狀消失（本例通過(guò)口腔矯正術(shù)），復(fù)測(cè)血T3、T4正常，心電圖恢復(fù)正常[1，4]。

3.8?OSAHS與甲減性心臟病?多數(shù)情況下甲狀腺功能減退癥可引起OSAHS或進(jìn)一步發(fā)展引起心臟病。但在少數(shù)情況下嚴(yán)重OSAHS可出現(xiàn)肥胖、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、脛前水腫、T3和/或T4降低、心臟擴(kuò)大、心包少量積液、心率減慢，從而誤診為甲減性心臟病。OSAHS所致癥狀用甲狀腺素片治療效果不明顯，OSAHS發(fā)病在前，已有30多年，且逐漸加重，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療后，上述癥狀消失，異常體征、血T3、T4、心臟改變可恢復(fù)正常[1，13，15]。

3.9?OSAHS與家族性遺傳性心臟病?早期人們對(duì)OSAHS心臟危害認(rèn)識(shí)不足，在找不到相關(guān)因素的心臟病，又有家族中相似病例而誤診家族性遺傳性心臟病。該誤診案例家族中祖父、父親都是在夜間睡眠時(shí)猝死，患者自己也是夜間睡眠時(shí)胸悶。動(dòng)態(tài)血壓、動(dòng)態(tài)心電圖提示夜間異常增多。心臟彩色超聲心動(dòng)圖無(wú)明顯異常。OSAHS可出現(xiàn)夜間睡眠猝死，這與嚴(yán)重呼吸暫停有關(guān)，舌后墜窒息或誘發(fā)心電不穩(wěn)定性促發(fā)心臟驟?；蚴翌澏劳觥SAHS也有家族遺傳因素?；颊哂脽o(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療狀態(tài)良好[1，16]。

3.10?OSAHS與高原性心臟病?該誤診案例從高原到平原后，心臟癥狀及結(jié)構(gòu)無(wú)明顯改善。打鼾憋氣病史已有10多年，用CPAP有效治療后心臟癥狀消失，心臟結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常[1，17]。

OSAHS對(duì)心臟結(jié)構(gòu)性、功能性、電學(xué)性、穩(wěn)定性影響明顯，在認(rèn)識(shí)不足時(shí)常因不同的心臟癥狀、體征、檢查結(jié)果而誤診為其他心臟病，應(yīng)提高重視，從而減少誤診誤治[17-18]。OSAHS可危害多器官功能，心臟是最易損害器官之一。

通過(guò)本文研究，提高在心臟病的診治中要防止對(duì)OSAHS的漏診誤診，甚至誤治。并提示OSAHS引起的心臟癥狀和心臟改變通過(guò)正規(guī)有效的針對(duì)呼吸暫停治療，心臟癥狀可消失，心臟改變可改善或恢復(fù)正常[19-20]。

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