頸動脈支架術(shù)后并發(fā)癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞的研究

摘要：癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞（RAO）是頸動脈狹窄支架成形術(shù)后極少見的并發(fā)癥，會導(dǎo)致視力下降而影響眼睛的持續(xù)注意功能，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，頸動脈支架術(shù)的風(fēng)險及對患者的影響越來越少了。但是臨床即使采用近端和遠端保護裝置，仍無法完全避免癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞的發(fā)生。本文綜述頸動脈支架成形術(shù)后癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞的流行病學(xué)、發(fā)生機制以及治療，為頸動脈支架術(shù)的良好應(yīng)用提供一定參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：頸動脈支架術(shù);癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞;視覺障礙;視力

中圖分類號：R743.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.019

文章編號：1006-1959（2020）22-0062-03

Study on Complications of Retinal Artery Occlusion After Carotid Artery Stenting

WANG Shi-bo

（Sixth Ward of Neurosurgery，Tianjin Huanhu Hospital，Tianjin 300350，China）

Abstract：Symptomatic retinal artery occlusion （RAO） is a rare complication after carotid artery stenosis stenting. It can cause vision loss， affect the continuous attention function of the eye， and seriously affect the patient's quality of life. With the continuous development of interventional technology， the risks of carotid stenting and the impact on patients are becoming less and less. However， even if the proximal and distal protective devices are used clinically， the occurrence of symptomatic retinal artery occlusion cannot be completely avoided. This article reviews the epidemiology， mechanism and treatment of symptomatic retinal artery occlusion after carotid artery stenting， and provides a reference for the good application of carotid artery stenting.

Key words：Carotid artery stenting;Symptomatic retinal artery occlusion;Visual impairment;Vision

頸動脈粥樣硬化（neck arteriosclerosis）會引起頸動脈內(nèi)膜中層厚度的增加及斑塊的形成，導(dǎo)致頸動脈狹窄甚至是閉塞，而缺血性腦卒中多數(shù)患者伴有同側(cè)頸動脈狹窄或閉塞。隨著近年來神經(jīng)影像及神經(jīng)介入技術(shù)的日益成熟，頸動脈支架術(shù)以其安全、有效、微創(chuàng)的優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于廣泛頸動脈狹窄患者中，但仍無法避免術(shù)后并發(fā)癥，其中癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞是其較為罕見的并發(fā)癥之一[1]。視網(wǎng)膜動脈是視網(wǎng)膜內(nèi)部唯一的供血來源，作為終末動脈，其分支之間沒有吻合，相應(yīng)區(qū)域血液供應(yīng)的中斷，可損害視力和視野，嚴重者可能導(dǎo)致失明[2]。臨床關(guān)于癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞（retinal artery occlusion，RAO）相關(guān)報道很少，相應(yīng)的發(fā)病機制及防治有待進一步的深入研究。本文就頸動脈支架成形術(shù)（CAS）后癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞的流行病學(xué)、發(fā)病機制、治療現(xiàn)狀作一綜述，以期為臨床治療癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞提供依據(jù)。

1流行病學(xué)

目前，CAS術(shù)后癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞流行病學(xué)研究較少，其發(fā)生及發(fā)展機制還不明確，目前認為，年齡、高血壓、高血脂癥、糖尿病、使用類固醇藥物、血管炎癥、血流動力學(xué)改變、血管改變等因素可能是其高危致病因素[2]。Singh TD等[3]研究發(fā)現(xiàn)，118例接受頸動脈支架置入術(shù)的患者中有6例患者（14%）發(fā)生癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞，其中2例（1.7%）出現(xiàn)視物模糊。陳前等[4]研究顯示，33例CAS患者中有5例患者出現(xiàn)無癥狀性癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞，發(fā)生率為15.15%。邵嘉濤等[5]比較了頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）和CAS治療頸動脈狹窄后癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞的發(fā)生率，結(jié)果顯CAS組術(shù)后癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞發(fā)生率高于CEA組（16.9% vs 4.9%）;且分層研究結(jié)果顯示，潰瘍性斑塊是CEA和CAS后癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞的獨立預(yù)測因子。梁俊榮等[6]的回顧性分析研究將應(yīng)用遠端保護裝置342例CAS患者，依據(jù)眼動脈血供來源分為頸內(nèi)（268例）和頸外動脈組（74例），結(jié)果顯示癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞發(fā)生率為1.80%（6例），其中頸內(nèi)動脈組占0.37%，靜外動脈組占6.8%，并證實高齡、眼動脈的頸外動脈供血是CAS后并發(fā)RO的高危因素。因此，對于老年頸動脈支架術(shù)患者，臨床應(yīng)加強術(shù)后對眼動脈壓的觀察，且在手術(shù)操作中盡量避免對眼動脈的頸外動脈供血的影響，以降低癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞發(fā)生風(fēng)險。

2 癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞發(fā)病機制

2.1斑塊碎片? 眼動脈是頸內(nèi)動脈的第一個主要分支，起源于頸內(nèi)動脈虹吸部第一個彎曲的背側(cè)面，通過視神經(jīng)下方的視孔進入眶尖。各種原因引起頸總動脈及頸內(nèi)動脈的狹窄都可以導(dǎo)致眼動脈供血不足，誘發(fā)眼缺血性疾病[7]。同時頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）是眼動脈血流主要的供應(yīng)來源，ICA狹窄則會造成視網(wǎng)膜動脈供血不足，而栓塞是引起頸動脈狹窄的一個主要因素，血液流動會將動脈粥樣硬化斑塊碎片沖向視網(wǎng)膜動脈，從而造成視網(wǎng)膜動脈阻塞。在CAS術(shù)中，通常會應(yīng)用頸動脈內(nèi)支架和栓塞保護裝置，但在應(yīng)用過程中也存在將八塊碎片沖入視網(wǎng)膜動脈的風(fēng)險。李瑞[8]研究發(fā)現(xiàn)，頸外動脈（external carotid artery，ECA）循環(huán)與頸內(nèi)動脈（即從腦膜中動脈眶支到眼動脈）的吻合可能開放，嚴重頸內(nèi)動脈狹窄患者存在眼動脈逆流現(xiàn)象。既往研究顯示[9]，同側(cè)頸內(nèi)動脈完全閉塞患者會出現(xiàn)短暫性失明，進一步顯示側(cè)枝吻合通路是癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞栓塞的另一可能機制。馮雪艷[11]的研究中，8%～35%重度頸動脈狹窄（狹窄率70%～99%）患者會表現(xiàn)出逆向OA血流。OA通過頸外動脈吻合支供血，如顳淺動脈的眶下支或腦膜中動脈的眶下支。在頸外動脈供血的CAS患者手術(shù)過程中，脫落的碎片可能通過逆向血流導(dǎo)致癥狀性癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞的發(fā)生。因此，斑塊碎片可能穿過腦膜中動脈的眼眶分支造成視網(wǎng)膜栓塞。

2.2脫落栓子? CAS術(shù)中進行導(dǎo)絲穿過狹窄、球囊預(yù)擴張、球囊后擴張等操作時，通常在栓子保護裝置（embolic protection device，EPD）下開展，但進行經(jīng)顱多普勒超聲檢測顯示仍然存在脫落的栓子。研究顯示[10]，CAS與CEA比較，CAS后彌散加權(quán)MR出現(xiàn)新發(fā)梗死灶是CEA的3倍，且大多數(shù)屬于無癥狀病灶。因此，介入操作過程中微血栓會導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈急性阻塞，術(shù)前應(yīng)進行視力、眼底等眼科評估。造影檢查時需明確眼動脈的起源與頸外動脈的關(guān)系，從而為手術(shù)操作提供參考依據(jù)，科學(xué)合理設(shè)計術(shù)中操作手法，必要時采取提高灌注，或者行頸外動脈支架置入術(shù)給予保護頸外動脈。刑國平等[12]回顧性分析127例單個機構(gòu)接受CAS治療的內(nèi)頸動脈狹窄病變臨床資料，采用數(shù)字減影血管造影評價（ophthalmic artery，OA）的血流形態(tài)，結(jié)果顯示Ⅱ型（術(shù)前OA逆性，術(shù)后OA逆轉(zhuǎn)）、Ⅲ型（術(shù)前OA逆行，術(shù)后保留逆行）病例狹窄程度更重，且證實Ⅲ型血流和術(shù)前合并視覺障礙是發(fā)生癥狀性癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞的危險因素，該結(jié)論進一步證實，頸動脈狹窄的患者，術(shù)前應(yīng)進行請眼科檢查患者眼底情況，主要包括視網(wǎng)膜動靜脈比例、有無動脈硬化和痙攣、靜脈是否紆曲擴張、有無新生血管等，必要時行眼底血管超聲檢查，進一步明確患者眼部血供情況，以為頸內(nèi)支架治療時是否進行頸外動脈灌注的保護，以防治脫落栓子造成眼動脈急性阻塞。

2.3 ICA碎片? Park YK等[13]報告了2例CAS術(shù)后癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞病例，認為斑塊碎片很有可能通過來自ECA 的側(cè)支血管進入視網(wǎng)膜動脈，而這些血管手術(shù)并未受到EPD的保護。因為支架植入后對患者進行的MRI-DWI檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何新的大腦半球的缺血性改變。分析發(fā)現(xiàn)，可能是由于過濾網(wǎng)的網(wǎng)孔尺寸為110 μm，而造成視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的碎片直徑多是20 μm或稍大，此類碎片亦可以通過過濾網(wǎng)向遠端逃逸，無法完全否認碎片的ICA來源。因此認為操作程序中隨時做視覺或神經(jīng)系統(tǒng)檢查，可能在特定階段明確栓子的來源途徑。此外，支架的類型（開環(huán)和閉環(huán)）對于癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞的發(fā)生沒有差異。頸動脈支架術(shù)中，支架類型對術(shù)后并發(fā)癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞無明? 顯影響，可結(jié)合患者具體情況和適應(yīng)征科學(xué)合理 選擇。

3 癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞的預(yù)防

目前應(yīng)用的任何ICA遠端過濾系統(tǒng)放置在ICA內(nèi)均不能完全阻止癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞的發(fā)生[14]。Mo.ma 裝置（medtronic）是一種遠近端同時保護的濾器，通過氣囊阻斷頸內(nèi)動脈和頸總動脈血流的來阻斷靶血管區(qū)域的血流，并可行ECA保護[15]。對于嚴重狹窄并伴有OA多支頸外動脈供血的患者，可以避免碎片涌入頸外動脈供血區(qū)，并允許抽吸清除，以防止斑塊碎片逆流OA，但是這種裝置阻塞的缺點是患者缺血不耐受，發(fā)生率為12%，且操作復(fù)雜繁瑣，對于對側(cè)頸動脈閉塞以及同側(cè)粗大甲狀腺上動脈的患者無法應(yīng)用，推廣程度不高[16]。然而，如果通過willis環(huán)的側(cè)支循環(huán)足夠的話，在這種特殊情況下，Mo.ma cpd可能是阻止癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞 的一個較好選擇。另外，重要的一點是術(shù)前重視對眼底、眼功能、眼血管、眼血流情況的檢查，最大化預(yù)防癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞的發(fā)生。此外，術(shù)前應(yīng)該告知患者術(shù)后發(fā)生癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞并發(fā)癥的可能性，使患者有一定心理準備，避免不良情緒的產(chǎn)生，影響術(shù)后康復(fù)。

同時對于疑似患者，首先應(yīng)監(jiān)測生命體征變化，有效控制收縮壓在120～140 mmHg（24～48 h）。避免應(yīng)用可增加腦血流的降壓藥物，同時立即停用抗凝及抗血小板藥物，重視監(jiān)測術(shù)側(cè)及對側(cè)大腦中動脈血流速度，若懷疑有腦出血行頭顱CT檢查明確診斷，必要時立即手術(shù)清除血腫。此外可以給予脫水劑減輕腦細胞水腫、自由基清除劑減輕再灌注損傷。

4 癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞的治療

目前治療癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞的療法包括急性和慢性措施[17]，急性期治療包括降低眼壓和抗血管痙攣的措施，首先應(yīng)增強視網(wǎng)膜動脈氧合和眼底動脈血供，臨床可采用前房穿刺、眼部按摩等措施來減低眼壓和抵抗血管痙攣;而慢性期治療則旨在通過阿司匹林、雙嘧達莫等藥物療法減少血小板粘附，以促使栓子移除和防止進一步血栓形成[18]。然而，沒有任何療法被證明是完全有效的。李瑞等[19]采用微導(dǎo)管置入OA接觸性尿激酶溶栓治療癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞患者1例，效果良好，由于病例過少，無法證實普遍有效果。在陳澤華等[20]的研究顯示，頸動脈支架術(shù)患者蘇醒后右眼鼻側(cè)視物不清，檢查顯示患者塑形雙側(cè)瞳孔直徑3 mm，對光反應(yīng)靈敏，右眼鼻側(cè)視力減弱。雙眼熒光造影后，考慮右側(cè)視網(wǎng)膜顳上支動脈阻塞。采用氯吡格雷75 mg聯(lián)合阿司匹林100 mg 抗血小板聚集治療，1次/d，1個月后檢查患者右眼鼻側(cè)視力好轉(zhuǎn)，視力、視野檢查未見明顯異常。由此可見，臨床對于癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞采用抗病毒、抗血小板聚集等對癥綜合治療具有良好的效果。

5總結(jié)

CAS作為治療頸動脈狹窄的重要方式，術(shù)中斑塊碎片脫落是CAS術(shù)后并發(fā)癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞最主要的因素，而術(shù)中保護傘的運用對于預(yù)防術(shù)后栓塞事件具有十分重要的作用。由于癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞可能導(dǎo)致同側(cè)視力及視野的缺損，嚴重者發(fā)生不可逆的失明，一旦發(fā)生癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞將極大地降低患者的生存質(zhì)量。臨床單靠遠端保護裝置不能完全預(yù)防伴有較長潰瘍、重度狹窄、OA由ECA供血的頸動脈狹窄患者CAS后發(fā)生癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞。明確CAS術(shù)后發(fā)生癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞事件的發(fā)病機制，保護ECA和或近端頸總動脈也非常重要，對降低癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞的發(fā)生有重要作用。Mo.ma裝置和CEA可以作為此類高?；颊叩倪x擇。應(yīng)提高對CAS術(shù)后癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞的認識，并重視近端和遠端保護系統(tǒng)對于減少CAS術(shù)后并發(fā)癥的重要性，以為CAS術(shù)的良好應(yīng)用提供一定參考依據(jù)。

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收稿日期：2020-07-13;修回日期：2020-08-03

編輯/宋偉

作者簡介：王世波（1973.7-），男，河北邯鄲人，博士，副主任醫(yī)師，主要從事腦脊髓血管病的顯微外科及介入治療的研究