止血帶在TKA中的使用療效分析

張斌斌 張國秋

【關(guān)鍵詞】骨性關(guān)節(jié)炎;止血帶;療效

【中圖分類號】R684 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.33..02

骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是老年人最常見的一種以退變?yōu)橹鞯年P(guān)節(jié)疾病，OA的發(fā)病機(jī)制可能與膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的營養(yǎng)代謝異常、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或者膝關(guān)節(jié)炎癥有關(guān)。從而引起患者膝關(guān)節(jié)滑膜，膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨破壞，進(jìn)一步引起軟骨下骨的破壞的病理變化，最終導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻或外翻畸形，影響患者的膝關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者行走困難，甚至殘疾，使患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降 。目前TKA在治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)被全世界所認(rèn)可。為了更好的暴露手術(shù)視野、減少手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血，越來越多的外科醫(yī)生選擇在手術(shù)中使用止血帶。但是，隨著止血帶在全膝關(guān)節(jié)置換過程中使用，術(shù)后患者相關(guān)并發(fā)癥引起了越來越多的關(guān)注。本文就止血帶在TKA中使用的療效做一綜述。

1 止血帶在臨床的應(yīng)用

1.1 止血帶的優(yōu)缺點(diǎn)

止血帶已經(jīng)存在多年了，為外科醫(yī)生提供了一個(gè)不流血的手術(shù)領(lǐng)域，并在主要肢體創(chuàng)傷的院前護(hù)理中挽救了生命。然而，它們的使用確實(shí)有風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們作為外科醫(yī)生，必須充分了解他們對病人施加的生理影響、與其使用有關(guān)的并發(fā)癥，以及如何將這些并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低。隨著進(jìn)一步研究，我國已將止血帶用于各種方面，大大減輕了各種創(chuàng)傷造成出血兒引起的進(jìn)一步損害，為進(jìn)一步救治及治療提供了良好的基礎(chǔ)，大大減少患者的死亡率。

1.2 充氣式止血帶使用方法和注意事項(xiàng)：

充氣式止血帶因具有可手動(dòng)調(diào)節(jié)壓力和使用時(shí)間已廣泛應(yīng)用到骨科手術(shù)中，進(jìn)一步減少了手術(shù)時(shí)間及因手術(shù)失誤造成的二次創(chuàng)傷。但是，由于患者的年齡、性別、肥胖程度不同，使用止血帶時(shí)壓力仍存在較大的爭論。止血帶個(gè)性化使用已經(jīng)被越來越多人關(guān)注，進(jìn)一步減少因止血帶的使用造成的第二次損害[1]。壓力是使用止血帶的關(guān)鍵問題之一。通過對比患者手術(shù)過程中空氣止血帶的壓力，認(rèn)為將空氣止血帶壓力調(diào)節(jié)為患者健側(cè)下肢收縮壓測量值的1.3倍，既可以不增加術(shù)中出血量，短時(shí)間內(nèi)可做到止血滿意，又可以進(jìn)一步減少術(shù)后并發(fā)癥可能。Kim Tae Kyun等人將160名行一期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者分為兩組，通過對比兩組術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并無明顯差異，認(rèn)為在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，SBP+120 mmHg的止血帶充氣壓力也是一種有效的方法。[2]

2 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

2.1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療

關(guān)節(jié)退行性改變難以治愈的根本原因在于損傷部位缺乏有效的微循環(huán)，損傷局部形成的炎性環(huán)境刺激誘導(dǎo)自身修復(fù)細(xì)胞的功能衰退，局部炎癥環(huán)境與成骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞功能衰退形成惡性循環(huán)，逐漸加重關(guān)節(jié)面損傷。目前，針對KOA造成的軟骨損傷和缺損的治療分為保守治療和手術(shù)治療兩類。近年來，使用間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）治療組織和器官缺損的細(xì)胞療法已經(jīng)成為一種具有巨大潛力的研究趨勢，在再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，經(jīng)過誘導(dǎo)分化后移植自體干細(xì)胞，可以為損傷局部細(xì)胞群注入新的活力，實(shí)現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)和功能的重建。在骨科領(lǐng)域，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs）對骨不連和肌腱疾病的治療已獲得了一定的經(jīng)驗(yàn)[3]。這些治療只能在一定時(shí)期內(nèi)緩解癥狀，無法達(dá)到治愈的目的。中晚期患者，目前大部分選擇手術(shù)治療，對于嚴(yán)重的IV、V期的患者或伴有嚴(yán)重的內(nèi)翻或者外翻畸形的患者，目前多數(shù)醫(yī)生選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以解決膝關(guān)節(jié)畸形問題。

2.2 止血帶在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效治療方法已被越來越多患者所接受。止血帶同時(shí)也應(yīng)用到TKA中。根據(jù)以往研究表明，使用止血帶可以明顯減少脛骨和股骨截骨面血液滲出，在假體安裝過程中可以為骨水泥提供一個(gè)干凈的附著面，為骨水泥更好的滲透入骨小梁提供良好的基礎(chǔ)，有利益于膝關(guān)節(jié)假體的固定。同時(shí)使用止血帶可以為假體安裝提供更好的視野，有利益膝關(guān)節(jié)的塑形。目前也有學(xué)者通過對比是否使用止血帶提出，在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中不使用止血帶能更好的減少手術(shù)并發(fā)癥，有利于術(shù)后早起康復(fù)，并且減少手術(shù)的住院時(shí)間。通過比較患者術(shù)后的KSS評分和VAS評分，認(rèn)為在假體安裝完成后，將患肢擺放至屈曲的位置進(jìn)行縫合和松止血帶可以減少軟組織張力，促進(jìn)傷口愈合，有利于患者術(shù)后ROM的恢復(fù)。同時(shí)也有人認(rèn)為在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，肥胖患者與非肥胖患者使用止血帶壓力不同。由于肥胖患者他們肢體的周徑較長，止血帶直接接觸面較寬，故肥胖患者在TKA期間比非肥胖需要更高的止血帶充氣壓力。以往報(bào)道提出止血帶的使用不恰當(dāng)可能會導(dǎo)致皮下脂肪壞死。

2.3 止血帶的使用對失血量的影響

失血量往往被很多學(xué)者評價(jià)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)成功與否的一個(gè)重要指標(biāo)，然而失血量與止血帶的使用有著千絲萬縷的關(guān)系。多個(gè)學(xué)者認(rèn)為：使用止血帶可以有效減少術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，但是對全膝關(guān)節(jié)置換患者的輸血率沒有明顯關(guān)系。在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)中，與使用止血帶進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者相比，不使用止血帶可能會導(dǎo)致更多的失血和潛在的軟組織損傷，同時(shí)患者術(shù)后的Hb水平下降幅度更大，CRP和CPK水平也更高。而且，兩種方法在術(shù)中關(guān)節(jié)腔沖洗、術(shù)后患肢的恢復(fù)或住院時(shí)間方面沒有差異。也有研究表明止血帶的使用能減少手術(shù)應(yīng)激次數(shù)，從而減少患者失血量，而對術(shù)后并發(fā)癥沒有明顯影響。

我們只觀察到“親眼所見”的失血量，誤認(rèn)為是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的總失血量，然而我們通過公式計(jì)算，就可發(fā)現(xiàn)與我們記錄的總失血量有所差異，且往往手術(shù)后血紅蛋白值低于我們預(yù)計(jì)，這就讓我們意識到“隱藏”失血量的存在。在圍手術(shù)期，一側(cè)的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量約為1000ml。根據(jù)以往的研究發(fā)現(xiàn)，隱形失血的機(jī)制往往被認(rèn)為是血液漏入組織間隙，手術(shù)過程中軟組織的損傷加速了纖溶系統(tǒng)，從而發(fā)生溶血反應(yīng)，導(dǎo)致患者血紅蛋白低于預(yù)計(jì)值。在目前的研究基礎(chǔ)上，增加靜脈注射TXA可進(jìn)一步降低第一次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的隱形失血量，而不增加靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 止血帶與深靜脈血栓的關(guān)系

血栓的形成受多種因素影響，在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，患者大部分為老年患者，在手術(shù)過程中，手術(shù)的創(chuàng)傷引起下肢血管的損傷，血管內(nèi)皮的破壞，釋放炎癥介質(zhì)，凝血功能異常，從而進(jìn)一步加大了下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。止血帶的使用，可造成患肢的短暫性缺血缺氧，也可以進(jìn)一步造成血管損傷，TKA中使用止血帶會引起下肢的再灌注損傷，從而加大下肢靜脈血栓形成和肺栓塞的概率，進(jìn)一步加大患者生命危險(xiǎn)。不當(dāng)使用止血帶壓力超過動(dòng)脈血壓的50%或者時(shí)間大于1.5小時(shí)，可大大增加患者再灌注損傷，進(jìn)一步加大患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的可能。有學(xué)者認(rèn)為止血帶在膝關(guān)節(jié)假體安裝完成后立刻松止血可以減少一期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的深靜脈血栓的形成。也有研究認(rèn)為是否使用止血帶對深靜脈血栓的形成并沒有影響。

2.5 止血帶在手術(shù)中使用階段

以往的研究中對止血帶在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用的階段存在較大爭議，通常將止血帶在TKA中使用分為以下四個(gè)階段：全程使用止血帶，截骨開始到手術(shù)完成，僅在假體安裝時(shí)使用以及全程不使用止血帶。不同的學(xué)者通過對比術(shù)后的并發(fā)癥及術(shù)后患肢恢復(fù)情況來判斷止血帶應(yīng)該使用在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的哪種階段。張英等學(xué)者將150名患者進(jìn)行隨機(jī)分組，對比術(shù)后患者的失血量、手術(shù)時(shí)間及HSS評分，認(rèn)為在手術(shù)過程中，應(yīng)用止血帶從截骨開始到人工關(guān)節(jié)置換術(shù)完成可顯著降低TKA的TBL，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后早期功能恢復(fù)。 止血帶的使用應(yīng)該根據(jù)骨水泥相關(guān)聯(lián)，通過對比術(shù)后X線片比較骨水泥滲透程度，認(rèn)為在使用水泥前后將止血帶充氣是最佳的選擇。曹青剛等人將102位患者分為兩組，對比發(fā)現(xiàn)，后半程使用止血帶組患者血中TNF-α、PTX3、CCL2、PGE2和Mb水平低于全程止血帶組，但是術(shù)中出血量和術(shù)后出血量明顯多于全程使用止血帶組，并且平均住院天數(shù)高[4]。

2.6 止血帶的使用對疼痛和肌肉損傷的影響的影響

止血帶的使用可能會造成肌肉的損傷，止血帶的直接壓迫造成肌肉損傷，更重要的可能是缺血后的再灌注損傷所引起。不僅可以引起止血帶直接作用范圍的肌肉和血管損傷，也可以造成遠(yuǎn)端器官或組織的缺血性損傷，嚴(yán)重者可引起下肢骨筋膜室綜合征。據(jù)相關(guān)報(bào)道缺血缺氧造成的肌肉和器官損傷可能和氧自由基的介入引起血管破壞、白細(xì)胞介素、TNF-α等有關(guān)。行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后一般會出現(xiàn)幾天或者幾周的疼痛，有些患者甚至可達(dá)幾個(gè)月。以往研究認(rèn)為疼痛可能和膝關(guān)節(jié)簡體周圍軟組織損傷，膝關(guān)節(jié)僵硬，假體不穩(wěn)有關(guān)。也有研究表明止血帶的使用與否與患者術(shù)后的疼痛和ROM方面無明顯關(guān)系。

3 小 結(jié)

止血帶無論是在院內(nèi)診治或者院外急救都起到的不可或缺的作用，往往我們只看到使用止血帶給我們帶來的好處，而忽略其潛在的危害。TKA是治療晚期骨性關(guān)節(jié)炎的一項(xiàng)有效方法，術(shù)后可以明顯改善患者術(shù)后生活被廣大群眾所接受，其在的問題也是我們應(yīng)該努力克服的重點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃 玲，錢小紅，金小云.氣壓止血帶個(gè)體化壓力設(shè)置策略對四肢骨科手術(shù)止血效果的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理（中英文），2018，4（08）：94-96.

[2] Tae Kyun Kim，Ankur B.Bamne，Jae Ang Sim.Is lower tourniquet pressure during total knee arthroplasty effective？ A prospective randomized controlled trial[J].BioMed Central，2019，20（1）：275-20.

[3] Mohammad Nasb，Huang Liangjiang.Human adipose-derived Mesenchymal stem cells，low-intensity pulsed ultrasound，or their combination for the treatment of knee osteoarthritis：study protocol for a first-in-man randomized controlled trial[J].BioMed Central，2020，21（1）：573-577.

[4] Qinggang Cao，Zhiwei He，Yongfei Fan，Jia Meng. Effects of tourniquet application on enhanced recovery after surgery （ERAS） and ischemia-reperfusion post-total knee arthroplasty：Full- versus second half-course application[J].SAGE Publications，2020，28（1）：1-8.