細(xì)胞學(xué)快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)技術(shù)聯(lián)合纖維支氣管鏡檢查在肺占位性疾病診斷中的應(yīng)用

張敬，邢春燕，王欣 山東省立第三醫(yī)院，濟(jì)南50000；濟(jì)南市中心醫(yī)院

纖維支氣管鏡檢查是一項(xiàng)專門用于氣管、支氣管和肺部疾病的內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)，適用于肺葉、肺段甚至亞段水平支氣管病變的觀察、取樣活檢以及細(xì)胞學(xué)檢查等，在纖維支氣管鏡可視范圍內(nèi)的肺占位性疾病診斷方面具有重要價(jià)值。細(xì)胞學(xué)快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)(C-ROSE)技術(shù)是一種采用活檢、刷片、灌洗或穿刺等方法，收集標(biāo)本后進(jìn)行快速制片和染色，并對(duì)標(biāo)本滿意度進(jìn)行快速評(píng)價(jià)、分流及初步診斷，以指導(dǎo)下一步操作的技術(shù)[1, 2]。在纖維支氣管鏡可視范圍內(nèi)的肺占位介入診斷過程中，運(yùn)用C-ROSE技術(shù)可以現(xiàn)場(chǎng)對(duì)活檢標(biāo)本進(jìn)行制片和染色，然后進(jìn)行快速評(píng)價(jià)，判斷活檢取材是否成功。本研究對(duì)肺占位性疾病患者在纖維支氣管鏡檢查過程中分別進(jìn)行C-ROSE技術(shù)和常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查，并比較兩種方法的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸部CT或PET-CT檢查提示肺占位性疾病，且病變?cè)诶w維支氣管鏡可視范圍內(nèi)，基本是在肺葉、肺段及亞段支氣管水平，臨床高度懷疑為肺腫瘤病變；②伴或不伴縱隔淋巴結(jié)腫大；③年齡20～90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受全程纖維支氣管鏡檢查；②合并嚴(yán)重的心肺功能障礙性疾病；③合并凝血功能障礙性疾??；④對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備用藥及術(shù)中麻醉用藥存在過敏或疑似過敏情況。選擇2017年9月～2018年12月濟(jì)南市中心醫(yī)院呼吸科收治、符合上述標(biāo)準(zhǔn)的肺占位性疾病患者106例，隨機(jī)分為C-ROSE組和常規(guī)檢查組各53例。C-ROSE組男38例、女15例，年齡45～90(64.9±7.9)歲；常規(guī)檢查組男34例、女19例，年齡27～83(63.0±16.0)歲。兩組一般資料均具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 兩組均根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查提示病變所在支氣管段及亞段支氣管進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查。對(duì)氣管鏡視野內(nèi)的明確病灶進(jìn)行取材活檢，若無明顯病灶則行支氣管刷檢及灌洗。對(duì)明確或懷疑病變區(qū)域采用鉗夾、刷檢及灌洗等方法取材[4, 5]，必要時(shí)行經(jīng)氣管鏡針吸活檢(TBNA)[6]。C-ROSE組將制備好的玻片標(biāo)本自然干燥，或酒精燈火焰處理，或Diff-quik Fixative固定20 s；Diff-quik Ⅰ染色5～10 s(上下提動(dòng)玻片2～3次，使染液均勻分布)，立即取出；Diff-quik Ⅱ染色10～20 s(上下提動(dòng)玻片2～3次，使染液均勻分布)，立即取出；蒸餾水洗后，立即用吸水紙吸干，在顯微鏡下觀察閱片；同時(shí)判斷該次取材是否有效，評(píng)估是否需要繼續(xù)取材[7]。常規(guī)檢查組行常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查，取材方法參照C-ROSE技術(shù)，涂片干燥后進(jìn)行HE染色。兩組均依據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行閱片結(jié)果評(píng)價(jià)分類[8]，并進(jìn)行病理學(xué)診斷。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 ①記錄兩組首次檢查及二次檢查情況、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果；②診斷效能：以最終病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算兩組的靈敏度(現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)明確病變例數(shù)/術(shù)后病檢確診例數(shù))、特異度(現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)未明確病變例數(shù)/術(shù)后病檢未明確例數(shù))[3]、準(zhǔn)確性(現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)明確診斷例數(shù)/總例數(shù))及Kappa值(≤0.40表明一致性較差，>0.40～0.60表明中度一致性，>0.60～0.80表明有較高的一致性，>0.80表明有極高的一致性)；③活檢次數(shù)；④中大量出血情況：以出血量≥20 mL定義為中大量出血[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果 C-ROSE組首次檢查現(xiàn)場(chǎng)明確病變39例(肺惡性腫瘤30例、炎性病變9例)，與病理診斷結(jié)果不一致8例(病理學(xué)結(jié)果顯示均為肺惡性腫瘤)，需要二次檢查6例。二次檢查結(jié)果顯示與病理診斷結(jié)果不一致1例，經(jīng)病理診斷證實(shí)為肺惡性腫瘤；證實(shí)為肉芽腫性病變1例，經(jīng)臨床醫(yī)生多次排查后證實(shí)為肺結(jié)節(jié)病變1例；經(jīng)治療后再次檢查病灶明顯吸收變小，與送檢病理學(xué)結(jié)果一致，考慮炎性病變3例。常規(guī)檢查組首次檢查明確診斷29例(肺惡性腫瘤25例、炎性病變4例)，未明確診斷24例(其中未發(fā)現(xiàn)異常存在8例，而病理學(xué)最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)異常存在 )；需要進(jìn)行二次檢查15例。C-ROSE組首次檢查明確診斷39例(73.58%)，常規(guī)檢查組29例(54.73%)，兩組比較P<0.05。C-ROSE組二次檢查6例(11.32%)，常規(guī)檢查組15例(28.30%)，兩組比較P<0.05。

2.2 兩組診斷效能比較 C-ROSE組診斷可視范圍內(nèi)肺占位性疾病的靈敏度為82.86%、特異度為94.44%、準(zhǔn)確性為86.79%、Kappa為0.724，一致性較好。常規(guī)檢查組診斷可視范圍內(nèi)肺占位性疾病的靈敏度為67.50%、特異度為92.31%、準(zhǔn)確性為73.58%，Kappa為0.456，一致性一般。兩組檢測(cè)結(jié)果見表1。

表1 兩組檢測(cè)結(jié)果

2.3 兩組活檢次數(shù)及出血情況比較 C-ROSE組活檢次數(shù)(4.91±2.09)次，常規(guī)檢查組(8.47±2.49)次，兩組比較P<0.01。C-ROSE組中大量出血5例(9.43%)，常規(guī)檢查組7例(13.21%)，兩組比較P>0.05。

3 討論

常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查在臨床中應(yīng)用時(shí)間比較長，優(yōu)點(diǎn)在于能夠快速給予一個(gè)可能的診療方向，讓臨床醫(yī)生結(jié)合患者的個(gè)體化情況盡早作出判斷，提前做好必須的相關(guān)準(zhǔn)備，以等待最終病理學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查的缺點(diǎn)是取材過程比較盲目，基本是靠?jī)?nèi)鏡介入醫(yī)師結(jié)合肺部影像學(xué)改變來判斷可能的病變部位而進(jìn)行取材，甚至為了提高檢測(cè)陽性率而增加取材次數(shù)，從而導(dǎo)致出血并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查要求取材后送到細(xì)胞學(xué)室檢查，無法做到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)評(píng)判。C-ROSE技術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于對(duì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)的實(shí)時(shí)判讀與初步診斷，可通過及時(shí)評(píng)估是否已取到靶目標(biāo)部位的標(biāo)本以及所取得的標(biāo)本是否合格等，實(shí)時(shí)指導(dǎo)介入操作過程[10]。C-ROSE技術(shù)的引入可提高取材有效率，減少無效標(biāo)本的采集，而且陽性部位進(jìn)行多次取材后，多出的有效標(biāo)本可以在必要時(shí)加做免疫組化實(shí)驗(yàn)[11]。國外有研究提示，在纖維支氣管鏡檢查中，C-ROSE技術(shù)的即刻評(píng)價(jià)作用可提高肺癌診斷率[12]，但與常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查比較其靈敏度并沒有明顯差異[13]。

本研究首先排除掉可能對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成影響的性別、年齡等因素，在保證其他變量(如氣管鏡型號(hào)、顯微鏡型號(hào)、介入者等)基本一致的情況下，對(duì)所得的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示，C-ROSE組的診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果的一致性較好(Kappa為0.724)，且靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性均高于常規(guī)檢查組，二次檢查率低于常規(guī)檢查組。提示C-ROSE技術(shù)在纖維支氣管鏡檢查可視范圍內(nèi)的肺占位疾病診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。常規(guī)纖維支氣管鏡下的取材部位往往是介入醫(yī)師根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，以及視野中可見到的氣道上皮異常改變而確定的，具有一定的盲目性，因此常常會(huì)取不到較理想的組織標(biāo)本。若最終病理學(xué)檢查結(jié)果不理想，就會(huì)迫使患者不得不再進(jìn)行二次檢查或選擇其他的有創(chuàng)操作檢查，從而增加了患者痛苦。C-ROSE技術(shù)具有簡(jiǎn)單、安全及高效的操作特點(diǎn)，其實(shí)時(shí)反饋指導(dǎo)作用有助于減少取材次數(shù)。本研究結(jié)果顯示，C-ROSE組的活檢次數(shù)明顯低于常規(guī)檢查組，兩組中大量出血發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示C-ROSE技術(shù)具有較高的安全性。

另外，學(xué)習(xí)并掌握C-ROSE技術(shù)下常見的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)是掌握該技術(shù)必不可少的步驟。在觀察C-ROSE玻片標(biāo)本時(shí)，要學(xué)會(huì)分析玻片上所存在的整體細(xì)胞情況，認(rèn)識(shí)背景細(xì)胞和“罪犯細(xì)胞”各自的特點(diǎn)及其區(qū)分方法。C-ROSE技術(shù)的結(jié)果判讀內(nèi)容常包括細(xì)胞形態(tài)、各種細(xì)胞分類、視野內(nèi)細(xì)胞計(jì)數(shù)以及所有細(xì)胞構(gòu)成比、排列及相互關(guān)系，玻片標(biāo)本的背景分析及是否為外來物的分析等[14]。C-ROSE技術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于其細(xì)胞形態(tài)學(xué)的實(shí)時(shí)判讀，判讀結(jié)果應(yīng)被作為補(bǔ)充診斷依據(jù)的有機(jī)組成部分，但不能以病理學(xué)是否得到了“陽性結(jié)果”來評(píng)價(jià)C-ROSE技術(shù)的存在價(jià)值[15]。C-ROSE技術(shù)與組織病理學(xué)并不是矛盾的存在，兩者均為搭載細(xì)胞學(xué)信息的載體，它們的關(guān)系是相互獨(dú)立又相互關(guān)聯(lián)的。

綜上所述，纖維支氣管鏡檢查過程中采用C-ROSE技術(shù)對(duì)可視范圍內(nèi)的肺占位疾病的診斷效能高于常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查，且二次檢查率低、活檢次數(shù)少、安全性高，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。