口腔診療中新型冠狀病毒氣溶膠傳播的防控

冉淑君，梁景平

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院牙體牙髓科，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，國(guó)家口腔疾病臨床研究中心，上海 200011

截至2020年3月8日，新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）已感染8萬(wàn)余人，導(dǎo)致3千余人死亡，波及50多個(gè)國(guó)家。新型冠狀病毒傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，能導(dǎo)致嚴(yán)重的急性呼吸道綜合征，因此這一病毒被正式命名為severe acute respiratory syndrome coronavirus 2， 簡(jiǎn) 稱 SARS-CoV-2。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[1]，SARS-CoV-2主要通過(guò)飛沫傳播、接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。氣溶膠傳播是指帶有病原體的固體或液體顆粒懸浮在空氣中，被空氣運(yùn)載而傳播疾病?？谇豢朴捎谥委煹奶厥庑?，需要使用高速渦輪牙科手機(jī)、超聲波潔牙機(jī)、超聲骨刀等可產(chǎn)生大量氣溶膠的器械，且這些氣溶膠中還混有患者的血液、唾液和菌斑微生物，造成周圍空氣和物體的污染，增加交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本文介紹了口腔科診室中氣溶膠的特點(diǎn)，并參考美國(guó)牙科聯(lián)盟（American Dental Association，ADA）針對(duì)嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）的防護(hù)指南[3]和其他SARS相關(guān)文獻(xiàn)[4]提出口腔科針對(duì)COVID-19氣溶膠傳播的相應(yīng)防控措施。

1 氣溶膠的特點(diǎn)和在疾病傳播中的作用

氣溶膠是一個(gè)通用的概念，指固態(tài)或液態(tài)微粒懸浮在氣體介質(zhì)中的分散體系，其粒子直徑為0.001～100 μm[2]。生物氣溶膠是指含有任何生物顆粒的氣溶膠，其所含的生物顆粒如細(xì)菌、病毒，在特定情況下可能通過(guò)空氣傳播而致??；如當(dāng)人咳嗽或打噴嚏產(chǎn)生的飛沫即為生物氣溶膠，是水分和固態(tài)微粒的混合態(tài)顆粒。飛沫粒徑范圍的跨度很大，但空氣中的飛沫脫水后可形成飛沫核，飛沫核粒徑＜5 μm[5-6]，主要成分為生物顆粒[7]。

直徑＞20 μm的大氣溶膠顆?？梢栽诙虝r(shí)間內(nèi)沉降到地面或物體表面，通過(guò)接觸在醫(yī)患之間或不同患者之間傳播[8]；直徑＜10 μm的小顆?？稍诳諝庵须S氣流長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)，具有長(zhǎng)距離傳播能力；直徑10～20 μm的顆粒具有以上大顆粒和小顆粒的特點(diǎn)[5]。氣溶膠顆粒進(jìn)入人體呼吸道后，直徑1～5 μm的顆粒可進(jìn)入肺泡，直徑6～10 μm的顆粒易沉著在小支氣管，直徑10～30 μm的顆粒會(huì)沉積在支氣管，30～100 μm的顆粒只能沉積在上呼吸道[8]。目前已知可能借由氣溶膠傳播的微生物有結(jié)核分枝桿菌、百日咳桿菌、葡萄球菌屬、軍團(tuán)菌屬、肺炎支原體、麻疹病毒、水痘 - 帶狀皰疹病毒、流感病毒、SARS病毒等[2,9-11]。此外，有研究[2,8,12-13]發(fā)現(xiàn)，口腔科診療操作過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生含有患者血液的氣溶膠，從中已檢測(cè)到了乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒；但生物氣溶膠所含微生物的致病能力與微生物種類、局部濃度、在體外環(huán)境中的生存能力以及宿主靶組織的易感性等多種因素有關(guān)。

2 口腔診室中氣溶膠的來(lái)源和分布特點(diǎn)

口腔是一個(gè)存在大量微生物的生態(tài)環(huán)境，而且與呼吸道相通。在口腔治療過(guò)程中，患者的咽反射容易被觸發(fā)，引起患者咳嗽、嘔吐等反應(yīng)，從而產(chǎn)生飛沫；同時(shí)，使用超聲波潔牙機(jī)、高速渦輪牙科手機(jī)、三用氣槍等器械操作時(shí)也會(huì)產(chǎn)生大量混有患者血液、唾液和菌斑的生物性氣溶膠。研究[2,14]顯示，牙體預(yù)備產(chǎn)生的氣溶膠是無(wú)操作時(shí)的4.4倍，使用超聲設(shè)備時(shí)的氣溶膠為無(wú)操作時(shí)的1.7倍；治療結(jié)束后1～2 h有所降低，但仍顯著高于治療前。而對(duì)于不同的診室環(huán)境，氣溶膠的時(shí)間分布有所不同，單椅位、封閉診室中操作治療時(shí)濃度最高，而多椅位、開(kāi)放診室中在治療3 h后氣溶膠濃度達(dá)到最高[15]。從空間分布上來(lái)看，在患者0.609 m范圍內(nèi)氣溶膠的濃度最高，隨著距離增加，污染程度逐漸減輕，但仍可擴(kuò)散至整個(gè)診室，包括無(wú)操作區(qū)[2]。另有文獻(xiàn)[16]報(bào)道，在牙周治療和修復(fù)治療時(shí)，醫(yī)師的面部，特別是鼻子和眼角內(nèi)側(cè)的微生物污染程度最高；而這些區(qū)域也是病原體最容易侵入人體導(dǎo)致感染的區(qū)域。由此可見(jiàn)，口腔科醫(yī)護(hù)人員感染傳染病的風(fēng)險(xiǎn)較高[17]。

3 口腔科預(yù)防氣溶膠傳播COVID-19的措施

3.1 診療前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估

在疫情流行期間，首先應(yīng)對(duì)來(lái)訪患者進(jìn)行初步篩查，包含測(cè)量體溫，詢問(wèn)有無(wú)咳嗽、最近有無(wú)去過(guò)疫區(qū)或者接觸過(guò)COVID-19確診及疑似患者。①對(duì)于COVID-19疑似患者，口腔醫(yī)師不能進(jìn)行任何操作，應(yīng)立即讓患者戴好口罩，通知本院或附近醫(yī)院的發(fā)熱門診進(jìn)行轉(zhuǎn)診。②若患者最近有去過(guò)疫區(qū)或者接觸過(guò)確診及疑似患者，選擇性治療應(yīng)推遲至潛伏期結(jié)束。對(duì)于各類口腔急癥處理原則可參考《口腔診療中新型冠狀病毒感染的防控》[18]。③對(duì)于痊愈出院的COVID-19患者，口腔科的治療應(yīng)該至少推遲至其出院后4周（參考SARS標(biāo)準(zhǔn)[3]）。

對(duì)于COVID-19的確診患者，如果其確診前14 d內(nèi)曾進(jìn)行過(guò)口腔治療，參考SARS病毒在不同物體和環(huán)境中存活的最長(zhǎng)時(shí)間[19-20]，應(yīng)立即通知在該患者治療后6 d內(nèi)所有來(lái)過(guò)診室的患者和醫(yī)務(wù)人員單獨(dú)居家隔離14 d；診室應(yīng)該進(jìn)行徹底消毒，在確診患者就診6 d后才能重新開(kāi)診。

3.2 加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)

在SARS和COVID-19的疫情暴發(fā)期間均有醫(yī)護(hù)人員被感染，這主要是由于保護(hù)措施的不足[21-22]。一項(xiàng)回顧性的病例對(duì)照研究顯示，口罩、手套、防護(hù)服和手衛(wèi)生能有效地避免SARS病毒的飛沫傳播和接觸傳播[21]，其中口罩是最重要的個(gè)人防護(hù)設(shè)備。一般來(lái)說(shuō)，外科口罩能防護(hù)直徑＞20 μm的飛沫或氣溶膠顆粒；但是對(duì)于直徑＜10 μm的氣溶膠顆粒需要更好的個(gè)人防護(hù)設(shè)備，因?yàn)槠湓诳諝庵袘腋〉臅r(shí)間更長(zhǎng)，滲透能力更強(qiáng)[5]。而冠狀病毒的直徑僅為80～120 nm，根據(jù)報(bào)道，在SARS患者病房的空氣中可檢測(cè)到SARS冠狀病毒[23]；在COVID-19患者隔離病房的空氣中也可檢測(cè)到新型冠狀病毒[24]。因此為了預(yù)防冠狀病毒的氣溶膠傳播，至少要使用N95防護(hù)級(jí)別的醫(yī)用防護(hù)口罩[對(duì)空氣動(dòng)力學(xué)直徑（75±20）nm顆粒的過(guò)濾效率達(dá)到95%以上]、防護(hù)服、護(hù)目鏡或面罩、帽子、外科手套和鞋套?？谇豢频脑\療中手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)用品穿戴、四手操作具體要點(diǎn)可參考《口腔診療中新型冠狀病毒感染的防控》[18]。

3.3 減少口腔診室中生物氣溶膠的產(chǎn)生

為了減少治療時(shí)患者咳嗽、嘔吐的發(fā)生，治療時(shí)要注意采用合適的體位和操作方式，減輕患者的緊張情緒，盡量讓其感覺(jué)舒適；四手操作，及時(shí)吸唾；制取印模時(shí)選擇合適的托盤，個(gè)別敏感的患者可使用局部麻醉藥物注射或局部噴霧抑制咽反射，也可以采用計(jì)算機(jī)口內(nèi)掃描印模技術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)印模技術(shù)；對(duì)于口腔外傷或者口腔內(nèi)切開(kāi)排膿的患者，其口腔內(nèi)的大量血液或膿液也會(huì)誘發(fā)嘔吐反射，因此應(yīng)及時(shí)采用吸引器吸去患者口腔內(nèi)的血液和膿液。在疫情暴發(fā)期間應(yīng)盡量避免使用高速渦輪牙科手機(jī)和超聲波潔牙機(jī)等器械，以及避免空氣噴砂、牙周手術(shù)等操作，可以采用手工刮治、化學(xué)機(jī)械去齲[25]、無(wú)創(chuàng)傷充填技術(shù)[26]等代替。對(duì)于一些擇期的牙科治療應(yīng)該推遲至疫情控制后2個(gè)潛伏期（28 d）。對(duì)于激光的使用也要謹(jǐn)慎，因?yàn)榧す馐褂脮r(shí)產(chǎn)生的煙霧中含有微生物[27]，甚至能傳播乳頭瘤病毒[28]。

3.4 使用有消毒殺菌能力的含漱液漱口

患者術(shù)前采用聚維酮碘（1%）、西吡氯銨（0.05%～0.10%）或氯己定（0.12%～0.20%）漱口能減少釋放到操作環(huán)境中的微生物數(shù)量[18]，減少操作帶來(lái)的生物氣溶膠[29]。雖然這些含漱液對(duì)新型冠狀病毒的抑制作用并不清楚，但是患者術(shù)前漱口對(duì)醫(yī)護(hù)人員確有一定的防護(hù)作用，尤其是在一些橡皮障不能使用的情況下，如超聲波潔牙操作等。

3.5 橡皮障隔離

研究[30]顯示，使用橡皮障能使操作區(qū)域周圍的生物氣溶膠顆粒減少70%。因此根管治療、牙體預(yù)備等操作都應(yīng)該采用橡皮障隔離；而V類洞充填或冠橋牙體預(yù)備時(shí)可采用橡皮障分裂技術(shù)；在超聲波潔牙、根面平整等無(wú)法使用橡皮障隔離的治療時(shí)，應(yīng)盡量改用手工潔治器，并且保證動(dòng)作輕柔以避免氣溶膠的產(chǎn)生。

3.6 采用強(qiáng)吸設(shè)備

口腔科診療操作過(guò)程中采用強(qiáng)吸設(shè)備可降低診室氣溶膠中細(xì)菌的含量[2]；另有研究[31]發(fā)現(xiàn)，治療時(shí)采用一種改良的口外真空吸引器（extra-oral vacuum aspirator，EOVA）也能顯著減少診室中細(xì)菌性氣溶膠。因此推薦使用強(qiáng)吸設(shè)備以減少口腔科診室中的生物氣溶膠。

3.7 空氣凈化

氣溶膠傳播COVID-19可能要具備“相對(duì)封閉的環(huán)境”“高濃度”及“長(zhǎng)時(shí)間暴露”[1]。SARS疫情期間，對(duì)一批出現(xiàn)疾病傳播的場(chǎng)合進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，患者呼出的帶病毒空氣若稀釋10 000倍，即為安全的空氣[32]。而開(kāi)窗通風(fēng)能輕易實(shí)現(xiàn)室內(nèi)外大風(fēng)量的空氣流通，是改善診室內(nèi)空氣質(zhì)量、避免交叉感染的首選方法[33]，因此口腔科診室要盡量保持開(kāi)窗通風(fēng)。對(duì)于不具備開(kāi)窗通風(fēng)條件的診室，有研究[34]顯示，良好的通風(fēng)設(shè)備也能顯著減少口腔科診療操作時(shí)的細(xì)菌性氣溶膠。診室的通風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)該一端輸送新鮮空氣進(jìn)入診室，另一端抽去被污染的空氣；空氣流通應(yīng)該自上而下，保證每小時(shí)空氣更換3次。

3.8 空氣消毒

雖然空氣消毒的方法較多，但是對(duì)于SARS-CoV-2病毒最有效的消毒方法尚無(wú)定論。已知SARS-CoV-2病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min、75%乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等均能滅活病毒。

紫外線照射消毒（ultraviolet germicidal irradiation，UVGI）是目前應(yīng)用最廣、最簡(jiǎn)單的空氣消毒方法，用于殺菌的紫外線一般為波長(zhǎng)240～280 nm的短波紫外線，波長(zhǎng)253.7 nm的紫外線消毒效果最好[35]。紫外線能破壞微生物的核酸結(jié)構(gòu)，對(duì)大多數(shù)空氣傳播的微生物均有效，包括SARS病毒和SARS-CoV-2。UVGI消毒效果與紫外線的輻射強(qiáng)度、照射時(shí)間、環(huán)境溫度、濕度和氣溶膠顆粒大小有關(guān)[36]。有研究[19]報(bào)道，滅活SARS病毒的紫外線照射劑量需要大于162 000 （μW·s） /cm2。建議選擇的紫外燈至少在1 m處的強(qiáng)度達(dá)到50 μW/cm2，在3 m處的強(qiáng)度達(dá)到10 μW/cm2，這樣能保證在短時(shí)間內(nèi)殺死照射區(qū)域內(nèi)的病毒。消毒過(guò)程中要保持室內(nèi)的空氣流動(dòng)，從而保證紫外線非照射區(qū)域的空氣被轉(zhuǎn)運(yùn)到照射區(qū)域。雖然室內(nèi)的空氣流速對(duì)空氣在照射區(qū)的時(shí)間有所影響，但由于現(xiàn)在普遍采用高強(qiáng)度的紫外燈消毒，能夠在較短時(shí)間內(nèi)使微生物失活，所以室內(nèi)空氣的流速對(duì)UVGI消毒效果的影響較小，而主要對(duì)照射的時(shí)間有影響[36]?？梢愿鶕?jù)使用紫外燈的功率、房間面積的大小、空氣流速來(lái)計(jì)算需要照射的時(shí)間[37]。使用紫外燈消毒時(shí)，要注意人員切不可進(jìn)入，操作時(shí)注意眼睛的保護(hù)；因?yàn)樽贤饩€穿透能力弱，所以在使用過(guò)程中，應(yīng)保持紫外燈表面的清潔，一般每2周用75%乙醇擦拭一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時(shí)，應(yīng)隨時(shí)擦拭。

光觸媒氧化（photocatalytic oxidation，PCO）是通過(guò)照射二氧化鈦（TiO2）產(chǎn)生活性氧化基，氧化氣溶膠的有機(jī)物質(zhì)來(lái)進(jìn)行消毒。這一室內(nèi)空氣消毒技術(shù)受到空氣中水分的含量、室溫、污染程度和光強(qiáng)度的影響[38]?？諝庵兴暮繉?duì)不同有機(jī)物降解的影響不同，中等室溫下的降解效率最高[39]。

臭氧空氣消毒（ozone air purification）：臭氧的氧化潛能使其被廣泛應(yīng)用于空氣凈化的產(chǎn)品。但是這種方法需要監(jiān)測(cè)臭氧的水平，過(guò)多的臭氧會(huì)引起肺部炎癥，加重呼吸道問(wèn)題[40]；所以臭氧消毒存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。

3.9 診室物品消毒

攜帶SARS-CoV-2病毒的氣溶膠顆粒也會(huì)沉積在診室的各物體表面，導(dǎo)致接觸傳播。所以每治療一例患者后必須洗手消毒；在椅位周圍可能污染的表面使用一次性屏障；盡量使用一次性器械，使用后按醫(yī)療廢物處置；非一次性診療用品也要做到一人一用，使用后采用高溫高壓蒸汽消毒；每位患者就診后采用75%乙醇、含氯消毒劑或過(guò)氧乙酸等消毒椅位等表面；所有儀器和材料要在治療前分發(fā)好以避免交叉污染；干凈的器械儲(chǔ)存在柜子等氣溶膠不能接觸的地方；加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，在指定地點(diǎn)更換防護(hù)服。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，氣溶膠傳播主要依賴空氣中的病原體濃度，因此一方面要減少口腔治療時(shí)氣溶膠的產(chǎn)生，另一方面要采取各種通風(fēng)、消毒措施降低診室內(nèi)生物氣溶膠的濃度，同時(shí)加強(qiáng)有效的個(gè)人防護(hù)，避免COVID-19氣溶膠傳播、飛沫傳播和接觸傳播。在目前沒(méi)有有效抗SARS-CoV-2病毒藥物和疫苗的情況下，切斷傳播途徑是最有效的武器。