新型冠狀病毒疫情期間肝膽外科手術(shù)患者的診治流程

冉博，艾麥提·牙森，蔣鐵民，郭強，張瑞青，段帥，邵英梅,2，溫浩，，吐爾干艾力·阿吉*

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽包蟲外科，新疆 烏魯木齊；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心，新疆 烏魯木齊；3.中亞高發(fā)病成因與防治國家重點實驗室，新疆 烏魯木齊 )

0 引言

自然災(zāi)害的突發(fā)性且不可預(yù)測性往往對正常醫(yī)療秩序產(chǎn)生重大的沖擊，嚴(yán)重危害著人類的生存和發(fā)展。2019年12月8日，我國湖北省武漢市出現(xiàn)第一例新型冠狀病毒肺炎患者，其病原體屬于一種人類新型冠狀病毒[1]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，該病毒潛伏期為1-14d，多為3-7d；主要傳染源為新型冠狀病毒感染者；主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，氣溶膠和糞-口途徑傳播尚待明確；人群普遍易感，尤其是合并有糖尿病、冠心病、免疫功能低下者、使用糖皮質(zhì)激素者、器官移植后服用免疫抑制劑者易感；其分子機制是病毒S-蛋白與人類血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)作用于呼吸道上皮細(xì)胞引起發(fā)熱、干咳、乏力、肌肉酸痛為主的臨床癥狀。病情重者可出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥、膿毒血癥、多器官功能衰竭。此外，有些患者會出現(xiàn)乏力、干咳及鼻塞、流涕、腹瀉、結(jié)膜炎等非典型癥狀[2-4]。此次疫情對社會經(jīng)濟和人民的財產(chǎn)造成了嚴(yán)重的影響，對全球的公共衛(wèi)生造成了巨大的威脅。因此，國家衛(wèi)生健康委員會把新型冠狀病毒肺炎納入乙類傳染病并按照甲類傳染病進行嚴(yán)格防控[5]。截至2020年3月2日24時，全國31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團累計報告確診病例80151例，疑似病例587例，重癥病例6806例，累計死亡病例2943(死亡率3.67%)；疫情在多國持續(xù)蔓延，韓國、意大利、伊朗等國感染人數(shù)持續(xù)增加。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為新疆維吾爾自治區(qū)新型冠狀病毒肺炎患者定點收治醫(yī)院，承擔(dān)著部分感染患者的救治工作，疫情防控形勢異常嚴(yán)峻。為控制疫情，自治區(qū)啟動《重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)》，嚴(yán)格管控人員流動。然而，人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求并不會嚴(yán)防疫情而減少；此外，對肝膽外科患者延遲治療可能對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。面對嚴(yán)峻的疫情，如何調(diào)整和優(yōu)化院內(nèi)就醫(yī)流程，防控患者及家屬感染，將疫情對患者的治療影響降到最低，成為外科醫(yī)師亟待解決的關(guān)鍵問題。

1 患者的診治過程

自2020年1月27日起，本院肝膽包蟲外科累計收治40例患者，平均年齡(57.280±18.42)歲；其中男性22例，平均年齡(57.27±18.16)歲，女性18例，平均年齡(58.44±19.25)歲。膽總管結(jié)石16例，急性膽囊炎膽囊結(jié)石7例，急性闌尾炎6例，肝惡性腫瘤3例，腹股溝疝3例，膽管狹窄2例，肝細(xì)粒棘球蚴感染1例，梗阻性黃疸1例，急性膽管炎1例。40例患者中15例有發(fā)熱癥狀(37.50%)。13例膽總管結(jié)石患者行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)和膽管支架置入術(shù)，2例膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡下膽總管探查和膽囊摘除術(shù)，1例膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者行膽腸吻合和膽囊切除術(shù)；7例急性膽囊炎膽囊結(jié)石患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；6例急性闌尾炎患者均行腹腔鏡闌尾切除術(shù)；1例肝門部膽管惡性腫瘤患者行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)，1例肝惡性腫瘤患者行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)，1例膽管惡性腫瘤患者行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)和膽管支架置入術(shù)；3例腹股溝疝患者均行行腹股溝疝無張力修補術(shù)；2例膽管狹窄患者均行經(jīng)皮肝膽管球囊擴張術(shù)；1例肝細(xì)粒棘球蚴感染患者行腹腔鏡下肝部分切除術(shù)；1例急性膽管炎患者和1例梗阻性黃疸患者行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)和膽管支架置入術(shù)。其中有一個男性患者，83歲，因發(fā)熱就診于發(fā)熱門診，新型冠病毒IgM弱陽性，核磁共振檢查提示膽總管結(jié)石可能，兩次新型冠病毒核酸檢測結(jié)果均為陰性，經(jīng)過多學(xué)科討論，最終判斷該患者發(fā)熱因膽管炎引起，由感染科轉(zhuǎn)我科后行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影并確診為膽管結(jié)石，予以膽管支架置入術(shù)。結(jié)合我們科上述患者的手術(shù)治療經(jīng)驗，總結(jié)新型冠狀病毒肺炎疫情期間肝膽外科手術(shù)患者的防控心得體會，供眾位同道外科醫(yī)師參考。

2 患者門診中的分診

接診時首先必須測量患者體溫對疫情進行排查，并將體溫結(jié)果記錄在門診病歷上。在候診區(qū)只限患者本人進入，限制家屬入內(nèi)來減少人員聚集，做到嚴(yán)格人員管控。詳細(xì)詢問患者是否有武漢及周邊地區(qū)或有病例報告社區(qū)的旅居史、發(fā)熱或呼吸道癥狀患者接觸史、確診患者接觸史；是否聚集性發(fā)病，是否發(fā)熱和/或呼吸道癥狀。入院患者常規(guī)做胸部CT、血常規(guī)和咽拭子(核酸檢測)檢查排查疑似患者，減輕普通患者的恐慌情緒，若有異常情況及時上報處理；對患者嚴(yán)格體格檢查，排查結(jié)果均為陰性者開具住院證明，辦理住院手續(xù)。對于疑似患者，由專門通道收住隔離病房。

3 日常管理

加強醫(yī)護人員及工勤人員知識培訓(xùn)，通過現(xiàn)場、線上、視頻會議等方式認(rèn)真學(xué)習(xí)《新型冠狀病毒醫(yī)院感染預(yù)防和控制》的網(wǎng)絡(luò)課程及《穿脫防護服》的視頻課程。在病房日常工作中，醫(yī)務(wù)人員必須規(guī)范穿戴帽子、口罩和手套等，做好自身防護，按照醫(yī)院防控操作流程進行臨床診治；學(xué)習(xí)掌握新冠肺炎的臨床特征、診治規(guī)范等；要注意休息，做到勞逸結(jié)合、增強自身免疫。住院病區(qū)實行封閉式管理，嚴(yán)控進入病區(qū)人數(shù)，出入病區(qū)嚴(yán)格檢測體溫，做好患者及陪人的個人防護；患者及陪人每天至少測量2次體溫、做1～2次問診，并做好記錄。對住院患者及陪人進行新冠狀病毒感染肺炎防控相關(guān)知識的健康宣教；所有住院患者和陪人必須簽署疫情防控承諾書，并對他們進行心理疏導(dǎo)工作及時給予精準(zhǔn)的心理干預(yù)、藥物治療和疏導(dǎo)勸說。營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱的患者，要注意加強營養(yǎng)，并保持病房內(nèi)干燥并定期通風(fēng)。惡性腫瘤、包蟲病患者(尤其是多器官包蟲病患者和妊娠期包蟲病婦女)、異體肝移植后正在服用免疫制劑的患者、年老體弱的包蟲病患者等免疫功能低下患者更易被感染，對這些患者做好疫情防控，減輕患者的負(fù)面情緒[6-8]。

手術(shù)創(chuàng)傷較大、條件要求高、需要備血、陪護等因素可能影響疫情防控工作的開展，需及時做好治療方案調(diào)整及患者溝通工作。 最近數(shù)據(jù)顯示，新冠肺炎患者圍術(shù)期死亡風(fēng)險高，因此，在目前條件下對手術(shù)治療應(yīng)格外慎重[9]。術(shù)前必須篩查體溫、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)，并完善完善胸部CT復(fù)查，酌情延長術(shù)前的觀察時間。應(yīng)當(dāng)結(jié)合疾病類型及病期等因素，根據(jù)患者意愿，共同商議、決策、制定治療計劃。在手術(shù)方案方面，可優(yōu)先慮內(nèi)鏡、介入等創(chuàng)傷較小的干預(yù)方式，縮短手術(shù)時間和術(shù)中輸血。手術(shù)醫(yī)師術(shù)前告知患者及家屬常規(guī)手術(shù)及麻醉風(fēng)險，強調(diào)新冠肺炎對手術(shù)轉(zhuǎn)歸可能造成的影響。

4 術(shù)中防護

相關(guān)文獻(xiàn)報道，院內(nèi)的人與人之間的傳染率較高，醫(yī)護人員作為與患者密切接觸的易感人群，應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行三級防護，科學(xué)、有效的防護可減少院內(nèi)醫(yī)護人員的機會性感染[10,11]。參與手術(shù)人的醫(yī)護人員(包括麻醉醫(yī)師、巡回護士、洗手護士和手術(shù)醫(yī)師)嚴(yán)格防護管理，應(yīng)該穿一次性連體防護服、防護鞋，佩戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡、防護面罩。在手術(shù)間外專設(shè)1名護士負(fù)責(zé)檢查進入手術(shù)室的醫(yī)護人員穿戴防護裝備的情況。術(shù)中醫(yī)師與洗手護士密切配合，操作準(zhǔn)確和輕柔，盡可能減少污染和醫(yī)療物品的消耗。手術(shù)者與非手術(shù)者保持2m以上的安全距離，減少液體污染的可能。非全麻患者應(yīng)該佩戴醫(yī)用防護口罩。術(shù)中配置3套負(fù)壓裝置(分別用于麻醉時減少患者呼吸道分泌物在空氣中擴散、術(shù)中及時吸引患者的血液和沖洗液和固定連接吸引裝置)，整個手術(shù)過程中需要持續(xù)性使用吸引裝置，減少氣溶膠的擴散[12]。手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)護人員嚴(yán)格按照規(guī)定在負(fù)壓手術(shù)室內(nèi)脫防護服，并丟入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，防護鏡在消毒劑內(nèi)浸泡30min(通常用10000mg/L含氯消毒劑)后清水沖洗干凈、曬干備用。手術(shù)器材噴保濕劑后，雙層黃色垃圾袋扎緊后消毒滅菌處理；手術(shù)臺面、設(shè)備、地面、墻面及轉(zhuǎn)運床等含氯消毒劑消毒后紫外線消毒30min；手術(shù)標(biāo)本在負(fù)壓手術(shù)間及時處理，放置在黃色醫(yī)用垃圾袋內(nèi)貼好標(biāo)簽，專人立即送檢。

5 圍手術(shù)期的防護

肝膽外科患者手術(shù)方式主要采用全身麻醉，術(shù)后發(fā)生肺部感染的幾率較高，在這個特殊時期，患者及家屬對發(fā)熱癥狀異?？只?，被誤診為新型冠狀病毒肺炎疑似病例的可能性較大[13]。因此，醫(yī)護人員必需嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)及C-反應(yīng)蛋白變化，定期復(fù)查胸部CT，如患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽及呼吸困難等癥狀，應(yīng)做好與術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)副損傷以及術(shù)后并發(fā)癥的鑒別診斷；如患者出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎疑似癥狀，結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查、臨床癥狀，及時咽拭子核酸檢測進行排查；若患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥(腹瀉、嘔吐等)時優(yōu)先考慮使用長效制劑。術(shù)后營養(yǎng)不良導(dǎo)致患者免疫力降低，因此術(shù)后患者營養(yǎng)支持治療，強調(diào)制定階梯營養(yǎng)治療方案，定期檢測治療效果并動態(tài)調(diào)整方案[14,15]。嚴(yán)格做好家屬在護理過程中的防護，并將相關(guān)污染物按照傳染病污物處理原則統(tǒng)一廢棄處[17]。在疫情時期，患者面對多重壓力，精神負(fù)擔(dān)增加，可能影響免疫系統(tǒng)和治療效果，需要在臨床工作中主動給患者或家屬提供心理自助與疏導(dǎo)。術(shù)后需要復(fù)查患者應(yīng)酌情推遲，建議在居住地復(fù)查。

6 總結(jié)

在當(dāng)前全國上下積極抗擊疫情的情況下，醫(yī)護人員應(yīng)高度重視對患者的科學(xué)防控及規(guī)范診療，保持高度警惕并做好個人防護、家居防護和病房滅菌、消毒和隔離等各個環(huán)節(jié)，通過調(diào)整和完善患者就診流程、做好流行病學(xué)史調(diào)查、嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)、加強在院患者及陪人的管理、強化醫(yī)護人員自我防護意識等方式減少院內(nèi)感染，把疫情對患者診治的負(fù)面影響降到最低。根據(jù)患者病情及診療計劃有序進行住院治療，同時制定急診患者預(yù)案。我們堅信，在黨中央的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，我們?nèi)f眾一心，眾志成城，一定能打贏這場疫情防控阻擊戰(zhàn)和攻堅戰(zhàn)。