宮頸癌根治術并發(fā)癥與處理的研究現(xiàn)狀

吳蓉，佐滿珍，歐明芝

(三峽大學人民醫(yī)院/宜昌市第一人民醫(yī)院,湖北 宜昌)

0 引言

宮頸癌(cervical cancer)是婦科最常見的惡性腫瘤，嚴重威脅女性健康。近年來，隨著HPV疫苗的問世，以及人們對宮頸癌兩癌篩查認識的加深，尤其在發(fā)達國家，宮頸癌有望成為第一個被消除的惡性腫瘤。同時，2018年全球共有569847名女性被診斷為宮頸癌，311394人死亡[1]。對于早期宮頸癌患者，廣泛性子宮切除術和盆腔淋巴結清掃術仍然是標準的推薦方法[2]，其并發(fā)癥包括輸尿管損傷、膀胱損傷、腸損傷、手術部位瘺、排尿困難、尿失禁、淋巴管瘤、淋巴水腫、淋巴道、下肢蜂窩織炎、血栓栓塞、便秘、腹瀉、腸出血、血尿等[3]。宮頸癌根治術并發(fā)癥的發(fā)生仍是臨床難題，需要臨床醫(yī)師的高度重視，本文現(xiàn)就宮頸癌手術相關并發(fā)癥的預防及診治作一綜述。

1 鄰近臟器損傷

鄰進臟器損傷是婦科手術最嚴重的并發(fā)癥，包括膀胱、輸尿管、直腸、大血管、神經等，術后可能發(fā)生膀胱陰道瘺、輸尿管瘺、直腸陰道瘺。約75%的輸尿管損傷是婦科手術所致，75%發(fā)生在腹部手術中[4]。Torres[5]等人在145例根治性子宮切除術中發(fā)現(xiàn)2%的患者有膀胱陰道瘺。據報道，膀胱陰道瘺和輸尿管陰道瘺在根治性腹式子宮切除術后的患者中占0.9-2%[6-7]。

術中的能量器械熱傳導容易導致膀胱、輸尿管、直腸等鄰近器官的損傷。預防損傷需要術者十分熟悉相關器官的解剖結構，器官相距較近時，應注意避免電器械的熱傳導，避免過度游離導致血供不足，進而發(fā)生壞死、瘺等。熱損傷一般術中較難發(fā)現(xiàn)，術后7-14天發(fā)現(xiàn)居多，應積極治療，根據患者具體情況，決定保守治療或行手術治療。

2 術中出血

術中出血可危及生命，主要分為兩個方面：一是清掃盆腔淋巴結時，由于在大血管周圍操作，稍不注意即可直接損傷動脈或靜脈，Ayhan[8]報道270例腹式宮頸癌根治術中血管損傷率為5.6%，是宮頸癌根治術術中最常見的并發(fā)癥。二則是分離主韌帶或游離輸尿管隧道時導致盆底靜脈叢出血。

若直接損傷的是大血管，可看清出血點后直接縫扎或結扎止血，腹腔鏡手術術中有中轉開腹的可能。若損傷盆底靜脈叢，難以鉗夾止血時，最好的辦法是用紗布墊壓止血，待一段時間后再縫扎止血。另外，采用雙側髂內動脈結扎術或腹主動脈暫時阻斷法控制局部出血量，再尋找出血點，準確鉗夾，縫扎或結扎，取得良好止血效果。

3 神經損傷

盆腔自主神經由腹下神經、盆腔內臟神經及腹下神經叢組成。起源于T10-L2的交感神經成分在腹主動脈分叉處交匯形成上腹下神經叢，沿髂總血管向下走行至骶岬水平，發(fā)出左右腹下神經各一支，緊貼直腸系膜，在宮骶韌帶外側，走行于輸尿管下方，在子宮動脈水平與來自主要為副交感神經的S2-4盆腔內臟神經匯合形成下腹下神經叢，繼續(xù)走行于陰道旁軟組織中，在穹隆下2cm處的陰道側壁，發(fā)出子宮支、直腸支及膀胱支，分別支配子宮、直腸與膀胱[9-10]。在傳統(tǒng)的廣泛性子宮切除手術中，在清掃腹主動脈旁淋巴結、處理主骶韌帶、直腸陰道韌帶、膀胱宮頸韌帶及陰道旁組織時，分別易損傷上腹下神經叢、盆腔內臟神經、腹下神經、下腹下神經叢及下腹下神經叢膀胱支，患者因此會出現(xiàn)尿潴留、尿失禁及結直腸功能、性功能障礙。

為降低盆腔自主神經損傷的發(fā)病率，通過改進手術方式以達到保護骨盆神經逐漸引起了婦科醫(yī)師們的重視。保留神經的廣泛子宮切除術為日本婦科醫(yī)師首創(chuàng)，其方法為將主韌帶分為血管及神經兩個部分，然后切除血管部分，保留神經部分從而保留了膀胱和直腸的功能[11]。有效解決了患者術后膀胱、直腸及性功能失調的功能的問題，且不增加復發(fā)率。

4 深靜脈血栓

深靜脈血栓屬于宮頸癌根治術后近期的并發(fā)癥之一，輕則影響患者的下肢活動，嚴重時會造成肺栓塞，甚至導致患者死亡。雖然宮頸癌有年輕化的趨勢，患者高發(fā)年齡為50-55歲，加之，已知癌癥是深靜脈血栓的獨立危險因素，宮頸癌術后深靜脈血栓的形成要格外引起我們的警惕。Sweetland等人的一項大型前瞻性研究中，239，614名中年女性患者入院接受手術，其中5419名患者住院，270人死于靜脈血栓。研究表明，靜脈血栓的風險在住院病人手術后的前六周最高，在術后第三周達到最高峰值。術后6周靜脈血栓栓塞的發(fā)生率是未手術的100倍以上，住院7-12周的發(fā)生率仍是未手術的近20倍[12]。

積極預防與治療對宮頸癌根治術后深靜脈血栓的形成來說同樣重要，積極預防可分為一級和二級預防，一級預防包括術后預防性使用低分子肝素皮下注射和下肢加壓療法，二級預防則主要是早診斷、早治療，包括抗凝、溶栓治療以及必要時行取栓術。

5 傷口愈合不良

外科手術術后可能發(fā)生陰道殘端或腹部傷口感染、血腫形成、愈合不良。宮頸癌根治術手術方式有二，包括開腹和腹腔鏡，開腹手術取下腹部正中20cm縱切口上達臍上5cm，腹腔鏡手術在下腹部打四孔分別為一個置鏡孔和三個操作孔。腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔和( 或) 腹主動脈淋巴結切除術于1989年由Querleu[13]首行，由此開創(chuàng)了腹腔鏡下手術治療婦科惡性腫瘤的歷史先河。既往有相關文獻報道腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腹腔淋巴結切除術治療宮頸癌具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點。隨著內鏡技術的熟練和經驗的積累，腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結清掃術的并發(fā)癥也在減少，與傳統(tǒng)的開腹手術相比，腹腔鏡手術可取得同樣的治療效果，且可避免腹壁巨大的切口創(chuàng)傷等優(yōu)勢。直至2018年10月31日《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表了來自MD安德森中心的兩項研究，該研究結果表明微創(chuàng)腹腔鏡宮頸癌根治術可能比經典開腹手術具有更高的復發(fā)率和更低的總生存率。就腹部傷口愈合而言，腹腔鏡手術比開腹手術損傷小、恢復快，減少了感染、血腫形成及愈合不良的風險。同時，患者患有肥胖、糖尿病等基礎疾病，術者切開、縫合的技術，術后咳嗽等增加腹部壓力的誘因與傷口愈合都有明顯相關性。

除積極控制血糖，提高術者手術技術以及避免感冒外，針對切口滲液行引流、每天擠壓1至2次，擠壓完畢后，以高滲生理鹽水完成手術切口沖洗，無菌碘伏條進行傷口外敷處理。視傷口情況必要時拆線后再行II期清創(chuàng)縫合術。

6 尿潴留及尿道感染

宮頸癌根治術患者術后需常規(guī)留置尿管兩周，自主排空膀胱尿液后殘余尿＞100mL稱之尿潴留。隨著時間的推移，術者手術技術的提高和圍手術期處理的改進，降低了宮頸癌手術的并發(fā)癥發(fā)生率和手術死亡率。近期報道提示早期宮頸癌行腹腔鏡手術術中并發(fā)癥占13%，術后3-4級并發(fā)癥占5-17%，其中術后膀胱功能障礙可達30%[3]。尿潴留是宮頸癌根治術術后最常見的并發(fā)癥。主要原因可能與手術時切斷子宮主韌帶和子宮骶骨韌帶中的交感和副交感神經從而導致術后膀胱逼尿肌功能減弱、排尿困難有關。絕大部分患者在2-3周內恢復正常排尿，僅少部分發(fā)生尿潴留，需要繼續(xù)保留尿管。有研究表明，交感神經和副交感神經在子宮主韌帶外側多于內側、子宮骶骨韌帶深層多于淺層，在進行輸尿管游離時切除了支配患者膀胱和尿道的神經、主韌帶以及宮旁組織，使得進出膀胱的神經受到損傷，從而影響了患者膀胱的收縮以及括約肌的松弛和麻痹，導致尿潴留的發(fā)生，更易引發(fā)患者發(fā)生尿路感染[14-15]。

因此，手術者在術中應盡量縮小子宮主韌帶和子宮骶骨韌帶切除的范圍。患者同時手術前后需配合手術進行一定的膀胱自主功能鍛煉，減少尿道括約肌的痙攣，從而減少尿路感染的發(fā)生。

7 盆腔淋巴囊腫

盆腔淋巴囊腫是宮頸癌淋巴結清掃術術后較為常見的并發(fā)癥。盆腔淋巴結清掃術范圍包括：上界為髂內、外動脈交叉處上3cm處，切除髂總血管表面的髂總淋巴結，下界為旋髂深靜脈橫跨髂外動脈處，此處表面為腹股溝深淋巴結，外界為腰肌表面，內界為輸尿管外側，底部為閉孔神經表面。淋巴囊腫是在淋巴結切除術后淋巴管切緣流出的淋巴液積聚形成。在盆腔淋巴結切除術時，由于腹膜后留有死腔，原有的淋巴循環(huán)紊亂，淋巴液回流障礙，從下肢回流的淋巴液滯留在盆腹膜后，如引流不暢，或局部間隙大，則更容易形成盆腔淋巴囊腫，特別是在完全徹底的淋巴結切除后盆腹膜缺損大，關閉盆腔腹膜時，人為造成腹膜后死腔，淋巴液潴積在后腹膜間隙內而形成淋巴囊腫[16]。

為預防淋巴囊腫的發(fā)生，術中手術者應認真結扎淋巴組織的斷端，不縫合盆腹膜。術后患者應進行充分的盆腔引流，以清除腹腔聚集的大量液體。對于直徑＜5cm、無癥狀的盆腔淋巴囊腫患者，1-2個月后常可自行吸收消退；直徑5-10cm者，可局部理療，外敷金黃散膏；直徑＞10cm、有壓迫癥狀或伴發(fā)熱者，應在B超下行局部穿刺抽液術，通常淋巴囊腫會在2-6個月內縮小。

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，手術治療仍然是早期宮頸癌的主要治療方式，雖然隨著微創(chuàng)手術的普及，在先前提到的《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表了來自MD安德森中心的兩項研究，即微創(chuàng)腹腔鏡手術比傳統(tǒng)開腹手術具有更高的復發(fā)性和更低的總生存率之后[17-18]，使得引發(fā)了國內外學者針對宮頸癌手術的爭議熱潮，從而令開腹手術有所回歸，但仍舊給患者帶來身體和心理健康的巨大壓力，如何減輕手術并發(fā)癥從而減低至最小損傷值得我們再三思考。綜上所述，宮頸癌術后并發(fā)癥包括鄰近臟器損傷、術中出血、神經損傷、深靜脈血栓、傷口愈合不良、尿潴留及尿道感染、盆腔淋巴管囊腫等。隨著術者學習曲線的增加與經驗的積累，相信在不遠的將來，手術并發(fā)癥發(fā)生率將大大的減低，從而使廣大患者受益。