輸尿管結(jié)石治療的進(jìn)展

李幸峰，孫吉順，吳越通訊作者)

(1新疆醫(yī)科大學(xué)在讀研究生，新疆 烏魯木齊；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊)

0 引言

在泌尿外科疾患中輸尿管結(jié)石是最常見(jiàn)疾病之一，占泌尿系結(jié)石的33%-54%[1]。歐洲及美洲外國(guó)的學(xué)者經(jīng)過(guò)多年統(tǒng)計(jì)分析，成年人群泌尿系結(jié)石在這些地區(qū)中的發(fā)病率為8.8%[2]，較我國(guó)6.06%的發(fā)病率略高[3]，我國(guó)國(guó)土面積廣闊，氣候環(huán)境多種多樣，各個(gè)地區(qū)的結(jié)石發(fā)病率有著明顯的不同，南方高于北方，全國(guó)發(fā)病率最高的貴州省為59%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)病率為2.3%的黑龍江省。在全球范圍內(nèi)，罹患泌尿系結(jié)石的患者呈遞增趨勢(shì)，而且泌尿系結(jié)石是較易復(fù)發(fā)的疾病，有資料統(tǒng)計(jì)顯示第1年復(fù)發(fā)率為14%，第5年復(fù)發(fā)率為40%[4][5]。輸尿管結(jié)石患者發(fā)作時(shí)的典型體征是患側(cè)腰痛，在出現(xiàn)疼痛癥狀是通常伴有惡心嘔吐、腹脹一系列癥狀[6]。少數(shù)的患者在絞痛出現(xiàn)時(shí)首次排尿并無(wú)紅細(xì)胞，紅細(xì)胞可在后續(xù)排出的尿液中發(fā)現(xiàn)，原因是在首次排尿的過(guò)程中上尿路的尿液還未到達(dá)膀胱[7]。目前主流的治療的方式可分為保守治療、體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)及開(kāi)放手術(shù)等這一系列的治療方式，但是具體選擇哪一種治療方式，尚無(wú)明確的規(guī)定，筆者就輸尿管結(jié)石治療的現(xiàn)狀及選擇合適的治療方法進(jìn)行綜述。

1 保守治療

保守的治療方法主要包括抗炎、消腫、止痛、解痙、多飲水、多活動(dòng)等，通過(guò)這些治療方法一方面緩解病人的疼痛不適，另一方面通過(guò)機(jī)械運(yùn)動(dòng)和藥物對(duì)平滑肌的舒張作用及來(lái)促進(jìn)結(jié)石的排出。除此之外，還可對(duì)結(jié)石患者進(jìn)行等待觀(guān)察，GMPreminger，HGTiselius[8]等報(bào)道對(duì)于≤5mm的結(jié)石，對(duì)五個(gè)患者組(224個(gè)患者)的薈萃分析得出的估計(jì)為68%會(huì)自發(fā)通 過(guò)(95%CI：46%至85%)。對(duì)于＞5mm且≤10mm的結(jié)石，對(duì)三組(104例患者)進(jìn)行分析得出的估計(jì)為47%會(huì)自發(fā)通過(guò)(95%CI：36%至59%)。對(duì)于8mm以上的結(jié)石幾乎不能通過(guò)觀(guān)察等待的方法自然排出[9]。而針對(duì)10mm以下的結(jié)石是可以通過(guò)相對(duì)保守的辦法進(jìn)行治療，但是保守治療的時(shí)間要控制在4-6周[10]。中醫(yī)中藥治療是我國(guó)針對(duì)結(jié)石治療的一大優(yōu)勢(shì)，常用的中藥有：三金排石湯、葉金排石膠囊、凈石靈膠囊、四秒丸、尿石通消糖漿、四金化石湯、重劑排石湯化石顆粒等，碎石清合劑等。西醫(yī)常用藥物：α受體阻滯劑為代表的藥物有：1982首次在丹麥上市的甲磺酸多沙唑嗪，1996年首次進(jìn)入我國(guó)的鹽酸坦索羅辛。兩種藥物在作用機(jī)制上有著相同的特點(diǎn)，它們通過(guò)抑制輸尿管平滑肌α1受體，從而來(lái)緩解輸尿管痙攣，使進(jìn)結(jié)石從中排出。2014版泌尿外科診療指南，推薦：對(duì)于小于10mm的輸尿管結(jié)石患者可采用α受體阻滯劑類(lèi)的藥物作為首選方法[11]。鈣離子通道阻滯劑，這類(lèi)藥的代表藥為硝苯地平，只要的作用機(jī)制為通過(guò)阻斷L-亞型鈣通道，抑制輸尿管平滑肌收縮，從而減輕腎區(qū)絞痛，促進(jìn)結(jié)石的排出。對(duì)于尿酸結(jié)石的治療：可以口服別嘌呤醇，然后根據(jù)血尿的尿酸值進(jìn)行調(diào)整用量；使尿液中的酸堿值在6.5-6.8左右。針對(duì)膀胱酸結(jié)石：可以口服枸櫞酸氫鉀鎂、枸櫞酸鉀，枸櫞酸鈉，以堿化尿液使其PH值維持在7.0以上11。保守治療雖然有著治療費(fèi)用便宜，無(wú)創(chuàng)傷，治療方便等特點(diǎn)，但是在經(jīng)過(guò)保守治療3-4周無(wú)效時(shí)，可改換其他治療方式，因?yàn)樵诮Y(jié)石持續(xù)刺激輸尿管粘膜的過(guò)程中會(huì)造成該部位黏膜的充血水腫，如果結(jié)石在輸尿管中停留的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)引起炎性息肉形成，通過(guò)進(jìn)一步的病理性纖維和肉芽組織的增生，將會(huì)導(dǎo)致結(jié)石在輸尿管中的移動(dòng)和排出受到影響，這些因素將會(huì)對(duì)后續(xù)的微創(chuàng)碎石造成一定程度上的困難。

2 體外沖擊波碎石術(shù)

ESWL上世紀(jì)80年代興起的一種治療泌尿系結(jié)石的技術(shù)，最早的報(bào)道是德國(guó)CHAUSSY教授等[12]用ESWL治療腎結(jié)石并且獲得成功，而這次新技術(shù)的應(yīng)用可以稱(chēng)為是“腎結(jié)石治療上的革命”，近幾十年來(lái)，隨著該技術(shù)的成熟，在臨床應(yīng)用上也取得世界范圍內(nèi)的認(rèn)可。碎石機(jī)引入我國(guó)的時(shí)間相對(duì)較晚，但大量的臨床經(jīng)驗(yàn)很好的證明了ESWL一種安全有效的治療方法[13]，由于其低侵襲性，ESWL被推薦用于輸尿管結(jié)石[14]。最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示，急診ESWL治療輸尿管結(jié)石的總排凈率為78%(75-82%)，其中輸尿管近端79%(61-95%)輸尿管中段結(jié)石78%(69-88%)，遠(yuǎn)端結(jié)石79%(74-84%)[15]。ESWL主要的禁忌癥有：妊娠婦女及未糾正的全身出血性疾?。唤Y(jié)石下端有梗阻者；嚴(yán)重肥胖或存在骨骼畸形；高?；颊呷鐕?yán)重的心力衰竭患者，嚴(yán)重心律失常者和泌尿系統(tǒng)活動(dòng)性結(jié)核。無(wú)禁忌癥者且對(duì)于直徑小于1CM的上端輸尿管結(jié)石應(yīng)首ESWL[16]。當(dāng)前ESWL相對(duì)于其他手術(shù)方式來(lái)說(shuō)，具有創(chuàng)傷小、痛苦感少，無(wú)需麻醉，操作方便，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，被大多數(shù)患者所接受。

3 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)( PNL)是一種人為制造經(jīng)腎的瘺道，而后在腎鏡輔助作用下，利用器械取石的技術(shù)[17]。PNL在20世紀(jì)80年代由外國(guó)最先采用，受限于當(dāng)時(shí)的技術(shù)水平和碎石器械的落后，未能大范圍的采用。1992年，李遜等[18]對(duì)當(dāng)時(shí)的PNL進(jìn)行了改良，提出了MPNL概念，將原來(lái)的通道由F26～F30減小到F14～F18，減小了損傷和出血這兩個(gè)方面的并發(fā)癥，此外術(shù)前首先要經(jīng)尿道輸尿管鏡在結(jié)石的遠(yuǎn)端留置F5輸尿管導(dǎo)管以防止碎石下排，通過(guò)灌注泵來(lái)進(jìn)一步提高水流壓力從而使碎石容易沖出體外，使取石時(shí)間得到明顯的縮短。MPNL治療輸尿管輸尿管結(jié)石的適應(yīng)證：結(jié)石直徑在1cm以上而且伴隨有嚴(yán)重的梗阻或是息肉包裹；ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石；尿流改道的患者也可行MPNL手術(shù)治療；輸尿管結(jié)石患者同時(shí)伴有腎結(jié)石或者是腎盂輸尿管連接部位的狹窄等情況。MPNL禁忌證：未經(jīng)糾正的全身出血性疾??；嚴(yán)重的心臟循環(huán)功能障礙，肺部疾病，對(duì)外科手術(shù)無(wú)法耐受的患者；嚴(yán)重的糖尿病及高血壓患者；結(jié)石近端輸尿管扭曲患者；服用抗凝藥物者，需要停藥2周待凝血功能恢復(fù)后可性MPNL。大量的數(shù)據(jù)資料證明，MPNL是治療上段輸尿管結(jié)石，結(jié)石直徑在1.0cm以上的首選治療方法，它的成功率在97%～100%。李維國(guó)等[19]報(bào)告，在第四腰椎椎體橫突以上、直徑大于1.0cm的結(jié)石行MPNL術(shù)和行URL術(shù)后，對(duì)比發(fā)現(xiàn)一次碎石成功率分別為96.3%和 83.1%。

4 輸尿管鏡碎石術(shù)

最早見(jiàn)于1977年GOODMAN的報(bào)道，他們使用小兒膀胱鏡來(lái)對(duì)成人的輸尿管進(jìn)行觀(guān)察。3年后也就是在1980年，國(guó)外醫(yī)學(xué)工作者PEREZ-GAS-TRO，他首次制造成功了一條直徑為F11的輸尿管硬鏡，并且使用該鏡完成了輸尿管檢查和取石。這一項(xiàng)技術(shù)的發(fā)明應(yīng)用很快在國(guó)外的到了廣泛的應(yīng)用。在上世紀(jì)80年代中期，該技術(shù)傳入我國(guó)，但是當(dāng)時(shí)的輸尿管鏡鏡體較粗，而且受制于當(dāng)時(shí)腔內(nèi)碎石設(shè)備的技術(shù)水平，在經(jīng)過(guò)輸尿管鏡碎石后的患者并發(fā)癥很高，因此限制了URL在泌尿外科的推廣與應(yīng)用[20]。進(jìn)入到20世紀(jì)90年代隨著科技的進(jìn)步，工業(yè)加工能力的提升，輸尿管鏡的制造水平更加偏向于精細(xì)化，同時(shí)新型的碎石設(shè)備的發(fā)明，使輸尿管碎石技術(shù)更加的完善，在臨床應(yīng)用上也越來(lái)越受到病人的歡迎。適應(yīng)癥： URL適合絕大多數(shù)的輸尿管結(jié)石患者，尤其適合經(jīng)過(guò)ESWL治療后所出現(xiàn)的石街患者，或者是經(jīng)過(guò)ESWL治療無(wú)效的患者，此外還可以對(duì)X線(xiàn)檢查為陰性的輸尿管結(jié)石患者以及可能存在尿路上皮瘤的患者進(jìn)行有效、明確的治療。禁忌癥：輸尿管結(jié)石同時(shí)伴有尿路狹窄，進(jìn)鏡困難的患者；結(jié)石一下輸尿管扭曲嚴(yán)重；尚未控制的尿路感染；患者有難以糾正的出血疾病；心肺功能?chē)?yán)重不全；髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、截石位困難。術(shù)后主要的并發(fā)癥有以下幾種：輸尿管粘膜撕脫、輸尿管腎盂穿孔、尿毒癥及感染性休克、輸尿管狹窄(輸尿管粘膜的損傷及穿孔均可引起術(shù)后的輸尿管狹窄)。周玉梅等[21]在對(duì)URL與 ESWL治療輸尿管上、中、下段結(jié)石進(jìn)行療效和安全性的比較發(fā)現(xiàn)：上段輸尿管結(jié)石URL組/ESWL組治療有效率分別為87.7%和93%，中下段輸尿管結(jié)石URL組/ESWL組治療有效率分別為93.3%/65.0%。URL在損傷程度和治療費(fèi)用上來(lái)講低于MPNL，目前對(duì)于ESWL和URL者兩種治療方式，哪一種為首選方式尚存在較大的爭(zhēng)議。URL相對(duì)于ESWL而言處理大于1cm以上的石頭及ESWL后的石街具有明顯優(yōu)勢(shì)，而ESWL也有者操作方便、創(chuàng)傷小、無(wú)需麻醉等特點(diǎn)。

5 腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)

腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)是近代泌尿外科的傳統(tǒng)治療方式，進(jìn)入到20世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)的日益完善，傳統(tǒng)的有創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)淡出大眾的視野，大多數(shù)的輸尿管結(jié)石可以通過(guò)保守治療、ESWL、URL、MPNL獲得滿(mǎn)意的效果，腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)是一種創(chuàng)傷性較大的手術(shù)，不作為泌尿外科醫(yī)生首選方案已成為共識(shí)。國(guó)外的有關(guān)的數(shù)據(jù)資料表明傳統(tǒng)的有創(chuàng)手術(shù)在輸尿管結(jié)石治療的比重僅為1.1%左右。適應(yīng)癥：在輸尿管結(jié)石患者中，直徑在大于1.5cm，輸尿管扭曲不宜行ESWL治療或URL治療，PCNL治療失敗者可選擇該術(shù)式，此外對(duì)于嵌頓結(jié)石導(dǎo)致輸尿管梗阻者、息肉包裹結(jié)石者都可以選擇該術(shù)式[22]。禁忌癥：難以糾正的出血疾病、心肺功能?chē)?yán)重不全不能耐受者、未控制的糖尿病和高血壓等。

綜上所述，當(dāng)今在世界范圍內(nèi)，輸尿管結(jié)石的治療上越來(lái)越傾向于創(chuàng)傷小的腔鏡手術(shù)，具體的選擇上要根據(jù)患者的意愿、結(jié)石的大小及臨床醫(yī)療條件進(jìn)行，通常情況下輸尿管結(jié)石在≤6mm 的可以進(jìn)行保守治療；輸尿管結(jié)石在6mm-10mm時(shí)，首選ESWL治療；輸尿管結(jié)石在10mm以上時(shí)可選擇URL、MPCNL治療，開(kāi)放性手術(shù)因?yàn)閷?duì)病人的損傷較大，適用條件僅限于腔鏡失敗、不能腔鏡手術(shù)者、無(wú)條件腔鏡手術(shù)時(shí)。總之，在對(duì)輸尿管結(jié)石的治療方式選擇上來(lái)說(shuō)，要根據(jù)具體情況，合理的進(jìn)行選擇。