關(guān)于四環(huán)素牙的研究進(jìn)展

趙桐荷，格根塔娜

（1,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 口腔科，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

我國在20世紀(jì)六七十年代由于四環(huán)素類抗生素的濫用，導(dǎo)致了大量四環(huán)素牙患者的產(chǎn)生，目前我國明文規(guī)定不允許對(duì)兒童使用四環(huán)素[1]。四環(huán)素通過在牙齒發(fā)育期間與牙體組織中鈣離子結(jié)合，導(dǎo)致牙齒著色甚至牙釉質(zhì)發(fā)育不全。隨后出現(xiàn)了許多關(guān)于四環(huán)素牙著色的機(jī)制及病因的研究，以及關(guān)于四環(huán)素牙與正常牙齒顯微結(jié)構(gòu)的區(qū)別，以及關(guān)于四環(huán)素牙修復(fù)方法的探索，本文擬對(duì)與四環(huán)素牙的相關(guān)研究進(jìn)展做一綜述。

1 四環(huán)素牙的形成機(jī)制

關(guān)于四環(huán)素牙形成的確切機(jī)制尚不清楚，但目前可能的有以下四個(gè)理論，第一種是外源性理論，該理論認(rèn)為四環(huán)素附著在獲得性膜的糖蛋白上，導(dǎo)致腐蝕牙釉質(zhì)，造成釉質(zhì)脫礦與礦化反復(fù)交替進(jìn)行，而它本身則被暴露在空氣中或者由于細(xì)菌活動(dòng)而氧化，導(dǎo)致芳香環(huán)降解，形成不溶性的物質(zhì)黑色醌。第二種是內(nèi)源性理論，認(rèn)為四環(huán)素通過與血液中的血紅蛋白結(jié)合，隨著血液運(yùn)送到全身，最終沉積在富含膠原蛋白的部位，在牙齒發(fā)育階段被結(jié)合在牙體組織中形成不溶性的復(fù)合物，在光照下隨著時(shí)間慢慢氧化，造成牙齒染色。第三種認(rèn)為是鐵代謝產(chǎn)物與四環(huán)素螯合形成不溶性的復(fù)合物造成染色，這也可以解釋為什么部分成年人服用四環(huán)素也可能造成牙齒染色。第四種是在牙齒本質(zhì)形成過程中，四環(huán)素沉積在其中導(dǎo)致染色[2]。

2 四環(huán)素牙的病因

四環(huán)素對(duì)鈣離子有選擇性親和力，與牙體組織中羥基磷灰石表面的鈣離子結(jié)合形成四環(huán)素正磷酸鈣復(fù)合物，導(dǎo)致牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)著色。四環(huán)素牙的形成需要有高劑量的四環(huán)素作用于牙齒發(fā)育礦化階段，在激光共聚焦掃描顯微鏡下可以看到由于四環(huán)素沉積形成的熒光帶在牙本質(zhì)及牙骨質(zhì)中與其發(fā)育線的位置是一致的，說明四環(huán)素牙的形成是在發(fā)育期間攝入了四環(huán)素[3]。四環(huán)素造成釉質(zhì)發(fā)育不全一是通過與鈣離子結(jié)合抑制牙體硬組織礦化過程中核化及晶體增大的過程，二是通過抑制牙髓細(xì)胞膠原合成及有機(jī)質(zhì)形成，從而影響牙體硬組織形成[4]，一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明四環(huán)素可以影響成牙本質(zhì)細(xì)胞的顆粒狀內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，或者是細(xì)胞核和其核膜，導(dǎo)致牙本質(zhì)發(fā)育不全。在電子顯微鏡下，可以觀察到正常牙齒和四環(huán)素牙的結(jié)構(gòu)的區(qū)別，正常牙齒的牙釉質(zhì)釉柱排列整齊且致密，牙本質(zhì)小管呈橢圓形，排列規(guī)則，小管間牙本質(zhì)質(zhì)地均勻，牙本質(zhì)外觀呈正常鈣球體狀，而四環(huán)素牙釉質(zhì)釉柱排列疏松而雜亂，釉柱邊界模糊，釉間質(zhì)也喪失，牙釉質(zhì)的孔隙與棱柱結(jié)構(gòu)不規(guī)律，顯微硬度顯著降低，受影響的牙本質(zhì)礦化前沿缺乏明顯的鈣球體結(jié)構(gòu)，表面缺陷明顯，牙本質(zhì)小管數(shù)量減少，四環(huán)素結(jié)合于管周牙本質(zhì)中[5,6]。

3 四環(huán)素牙的美學(xué)修復(fù)方法

3.1 夜間活髓牙漂白術(shù)

夜間活髓牙漂白技術(shù)是利用10%的過氧化脲分解最終形成具有強(qiáng)氧化作用的超氧化物自由基，這些活性成分通過破壞醌型色素分子的雙鍵結(jié)構(gòu)，使其變成更小、更輕的色素分子，可以部分發(fā)散出牙體表面[7]，并且降解后物質(zhì)的吸收光譜發(fā)生了改變，從視覺上發(fā)生了改變，從而達(dá)到褪色的目的。其優(yōu)點(diǎn)是安全而價(jià)格低廉，短期效果好，可操作性強(qiáng)。缺點(diǎn)是易造成牙齒敏感且長期效果差[8]。

3.2 光漂白

其原理與夜間活髓牙漂白術(shù)相似，不同的是其利用各種波長的光，照射在牙齒表面的美白凝膠上，增加了羥基自由基的數(shù)量，加快了形成自由基和活性分子的速度以及擴(kuò)散速度，加深了美白物質(zhì)滲透的深度，從而縮短漂白時(shí)間，這些光包括冷光美白應(yīng)用的480-520nm的藍(lán)光，還有Nd-YAG激光、氬激光、CO2激光等。

3.3 過氧化物酶

近年來有一些關(guān)于氧化還原酶的研究，如過氧化物酶，將過氧化物酶加入到漂白劑中，通過減少美白反應(yīng)的活化能或在原地生成過氧化氫達(dá)到美白效果，提高過氧化物的脫色率。在達(dá)到同樣脫色效果的情況下，減少美白過程的持續(xù)時(shí)間[9]。未來的美白牙齒技術(shù)可能會(huì)包括使用激活劑來提高過氧化氫和天然酶的性能[10,11]。

3.4 貼面修復(fù)

貼面修復(fù)是較理想的一種方法，尤其是修復(fù)重度四環(huán)素牙的首選。貼面修復(fù)包括樹脂貼面和瓷貼面，上世紀(jì)90年代，國內(nèi)的修復(fù)基本上都是光固化復(fù)合樹脂貼面，價(jià)格低廉又能達(dá)到修復(fù)目的，但光固化樹脂修復(fù)和瓷貼面修復(fù)相比在美觀性能，遠(yuǎn)期效果，及對(duì)牙周組織健康方面的影響等都遜于瓷貼面[12]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，瓷貼面修復(fù)逐漸成為繼樹脂貼面修復(fù)之后的新選擇[13]。但若考慮到經(jīng)濟(jì)原因，樹脂貼面仍不失為是一個(gè)好選擇。

4 與四環(huán)素牙貼面修復(fù)相關(guān)的粘結(jié)問題

用貼面修復(fù)四環(huán)素牙，要保證其效果，與粘結(jié)技術(shù)有密切的關(guān)系。受四環(huán)素影響的牙在粘接強(qiáng)度方面會(huì)降低[14]。牙體組織與修復(fù)材料的粘結(jié)是靠物理性、化學(xué)性、機(jī)械性粘結(jié)，其中機(jī)械性粘結(jié)是牙體粘結(jié)的主要力量。目前關(guān)于牙體粘接的理論包括全酸蝕粘接理論和自酸蝕粘接理論，全酸蝕粘接理論是用酸蝕劑同時(shí)酸蝕牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)，其中形成混合層和后來提出的濕粘接原理是牙本質(zhì)粘接的重點(diǎn)，四環(huán)素牙貼面涉及的粘接主要是牙釉質(zhì)粘接，影響牙釉質(zhì)粘接的因素包括氟化物的含量，晶體的排列，以及雜質(zhì)的含量，酸蝕劑方面的因素包括酸蝕時(shí)間、酸蝕劑濃度以及酸的類型。釉質(zhì)粘接是通過酸蝕劑酸蝕溶解牙釉質(zhì)表面羥基磷灰石，增強(qiáng)釉質(zhì)表面極性和潤濕性，增加粘接表面積和粘接面粗糙度，形成更加牢固的微機(jī)械嵌合。

四環(huán)素牙因微觀結(jié)構(gòu)的改變，粘結(jié)性能也會(huì)受到影響，Love和Chandler研究證實(shí)，四環(huán)素類藥物與牙本質(zhì)結(jié)合導(dǎo)致牙本質(zhì)礦化不良，表面出現(xiàn)缺損，礦物含量及顯微硬度明顯低于正常牙本質(zhì)[5]。劉虹伶的研究表明自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)的粘結(jié)效果強(qiáng)于全酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)，可能原因是全酸蝕系統(tǒng)酸蝕劑的作用太強(qiáng)，導(dǎo)致本就礦化度不良的四環(huán)素牙過度脫礦，使膠原纖維網(wǎng)暴露并塌陷，樹脂粘結(jié)劑不能有效滲入，無法形成高質(zhì)量混合層，從而導(dǎo)致粘結(jié)強(qiáng)度下降。然而，四環(huán)素牙本質(zhì)與單純脫礦牙本質(zhì)的區(qū)別，以及四環(huán)素類藥物的螯合作用在酸蝕粘接中發(fā)揮的作用尚不清楚。

此外激光在牙體粘結(jié)方面也應(yīng)用廣泛。YAG激光照射牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)表面，通過激光的熱效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)、電磁效應(yīng)、生物刺激效應(yīng)等引起表面硬組織的熔融和氣化，從而形成不規(guī)則的蜂窩狀結(jié)構(gòu)，掃描電鏡(SEM)觀察發(fā)現(xiàn)在組織表面產(chǎn)生了許多密集、形態(tài)和邊緣不規(guī)則的凹窩結(jié)構(gòu)，呈蜂窩樣結(jié)構(gòu)。YAG激光處理牙本質(zhì)，可基本去除玷污層，增加表面滲透性，使牙本質(zhì)小管口開放，管間牙本質(zhì)受激光照射后凹陷，相比較下管周牙本質(zhì)顯得突出。激光的能量適合被水和羥基磷灰石吸收，對(duì)牙髓和深層的組織無損害。有不少文獻(xiàn)報(bào)道激光可代替磷酸作為牙釉質(zhì)表面粘結(jié)前的預(yù)處理[15]。

5 未來展望

我們通過對(duì)四環(huán)素牙形成病因及機(jī)制的研究，已經(jīng)知道了如何合理應(yīng)用四環(huán)素才能有效避免四環(huán)素牙的形成，關(guān)于四環(huán)素牙和正常牙微觀結(jié)構(gòu)方面的區(qū)別也做了很多研究，以及關(guān)于四環(huán)素牙的各種修復(fù)方法方面也有很多的研究，相信未來隨著對(duì)牙體粘結(jié)方面的進(jìn)一步研究進(jìn)展，四環(huán)素牙的修復(fù)也會(huì)打開新的大門。