基于整合醫(yī)學的理念初探女性盆底功能障礙性疾病的診治

陳觀木生，洪金妮，黃錦華，陳捷*

(1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州)

0 引言

女性盆底功能障礙性疾病(female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD)是因盆底支撐結構發(fā)生功能障礙，引起以盆腔臟器脫垂為主要癥狀的疾病。其主要表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapsed， POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、糞失禁(fecal incontinence，F(xiàn)I)、性功能障礙(female sexual dysfunction，F(xiàn)SD)，以及慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP)等，該病嚴重降低患者的生活質量，同時容易引起精神、心理方面的問題[1]。妊娠與分娩是 FPFD 的高危因素，妊娠時腹內(nèi)壓變化大，激素水平復雜，分娩時盆底組織受胎兒擠壓，造成盆底組織過度牽拉、神經(jīng)受損[2-3]。此外肥胖、盆腔手術、慢性疾病、不良心理刺激等均可影響盆底組織的功能[4]。目前，該病的早/中期，主要選擇保守治療，如：盆底康復訓練、中醫(yī)中藥、針灸、子宮托等治療手段，病程后期，外科手術是常用的治療方式。近年來由于老年人口增多、二胎政策的開放，我國FPFD發(fā)病率呈逐年升高，由于患者不愿暴露自己的隱私，加之缺乏人群關注和醫(yī)療條件的制約，我國 FPFD的患者中僅有1/3認為需要進行診治[5]。基于此，本文將對FPFD的傳統(tǒng)治療方案及整合醫(yī)學模式下FPFD的診治進行綜述。

1 FPFD的保守治療

1.1 盆底康復訓練

盆底康復訓練是在盆底整體理論指導下，借助特殊訓練，恢復盆底支持結構，主要包括盆底肌肉訓練和生物反饋電刺激。盆底康復訓練能預防盆底支持結構的損傷，緩解FPFD患者的癥狀，同時鞏固手術療效。

1.1.1 盆底肌肉訓練

盆底肌肉訓練是針對盆底肌群進行肌肉鍛煉，加強對盆腔臟器的支撐。最早的盆底肌肉訓練稱為Kegel運動，即有意識地對肛提肌群和恥骨-尾骨肌群進行自主性收縮，而采用陰道啞鈴和陰道張力器等輔助器材輔助訓練，可量化盆底肌肉收縮，增加鍛煉的效果[6]。袁莉敏發(fā)現(xiàn)，盆底肌肉訓練能夠降低FPFD患者炎癥因子水平，增強纖維持續(xù)收縮壓，改善盆底肌力，具有明顯的康復效果[7]。胡燕琴證實，盆底肌肉訓練改善患者盆底肌力，提高生活質量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)訓練[8]。蔣維通過隨機-對照試驗表明，盆底肌肉訓練聯(lián)合健康知識教育可顯著改善FPFD患者陰道動態(tài)壓力，提升性生活質量[9]。

1.1.2 生物反饋電刺激

電刺激是在陰道內(nèi)放置電極，對盆底部肌肉和神經(jīng)進行一定強度、頻率的電流刺激，使其節(jié)律性收縮，增加韌帶彈性，提高盆底肌群收縮力。在進行生物反饋電刺激時，患者和醫(yī)護人員可從監(jiān)視屏上看到盆底肌收縮情況，通過其反饋的信息，患者能正確掌握技巧，協(xié)調(diào)收縮Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維[10]。趙芳將97例產(chǎn)后FPFD患者，隨機分為研究組和對照組，研究組在進行Kegel訓練的基礎上給予生物反饋聯(lián)合電刺激訓練，結果表明：研究組的臨床總有效率為95.92%，高于對照組的81.25%；研究組患者盆底肌肌力、肌纖維電壓明顯高于對照組；研究組不良反應發(fā)生率為14.29%，明顯低于對照組的31.25%；說明生物反饋電刺激對FPFD具有良好的治療效果，可減少不良反應的發(fā)生[11]。周素靜將僅用電刺激治療的觀察組，與僅用盆底肌肉訓練的對照組進行比較發(fā)現(xiàn)：觀察組的總有效率為98%，高于對照組的80%，治療后兩組的患者盆底肌力的評分、生活質量的評分均明顯改善，但觀察組的效果優(yōu)于對照組，說明電刺激的治療效果優(yōu)于盆底肌肉訓練[12]。

1.2 中藥內(nèi)治和外治法

FPFD與祖國醫(yī)學“陰挺”“產(chǎn)腸不收”“遺溺”“小便不禁”相關，古代醫(yī)家多認為“氣虛失陷”“腎虛失固”為本病的病機，但“濕熱下注”“沖任失調(diào)”也可導致本病的發(fā)生，治療上多從“升陽舉陷”“調(diào)和沖任”入手。中藥的多靶點效應使其對FPFD癥候群的治療具有獨特的優(yōu)勢，能較好的改善FPFD患者的癥狀。李瑞豐等對氣虛型FPFD患者進行盆底康復治療的同時給患者服用補中益氣湯，發(fā)現(xiàn)在改善患者氣虛癥狀、恢復盆底肌結構方面，明顯優(yōu)于單純進行盆底康復治療[13]。蔣新華等將180例產(chǎn)后FPFD患者隨機分為單純采用盆底肌鍛煉的對照組，在對照組基礎上增加使用“盆底康復治療儀”的治療組，以及在治療組基礎上增加服用“補中益氣湯”的觀察組，發(fā)現(xiàn)治療后3組生活質量和盆底肌肌力較治療前均有所改善，但觀察組改善最為明顯，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明中藥聯(lián)合盆底康復可提高FPFD的臨床治療效果[14]。中藥熏洗的藥力和熱力，能促進血液循環(huán)，增強盆底肌力，熏洗時高濃度的藥物可直達病灶。中藥直腸給藥是利用腸壁半透膜的特性，中藥能被迅速吸收，從而達到治療全身的作用。中醫(yī)內(nèi)治法和外治法聯(lián)合其它療法運用于臨床上FPFD的治療，療效顯著，但仍有局限性，如中藥湯劑口味欠佳、難以保存等缺點，單純使用中醫(yī)內(nèi)治法和外治法難以治愈FPFD，需多種療法聯(lián)合運用。

1.3 針灸治療

針灸能夠鎮(zhèn)痛、提高抵抗力、免疫力，操作簡單、安全有效。通過針灸疏通經(jīng)絡、益氣固脫、調(diào)解下焦，改善患者的生活質量，治療FPFD的療效顯著[15]。治療 SUI和POP常用足太陽膀胱經(jīng)和任脈穴位，如關元、氣海、腎俞、陰陵泉、三陰交等，臨證時還可選取局部阿是穴[16]。此外，穴位注射、穴位貼敷和艾灸也被運用到FPFD的治療中。穴位注射的針刺刺激和藥物的性能，同時作用于相關腧穴。穴位貼敷將中藥敷于皮膚、孔竅和腧穴，簡便、易行；艾灸通過艾柱或艾條燃燒時產(chǎn)生的溫熱效應，起到益氣升提，溫經(jīng)止痛的功效。梁嬌等使用盆底康復治療儀加用針灸會陰穴治療FPFD患者，治療后的有效率、癥狀評分、肌電位及心理狀態(tài)，明顯優(yōu)于僅用盆底康復治療儀的對照組[17]。曹可林等發(fā)現(xiàn)：中藥熏洗配合溫針灸總有效率達91.43%，可降低臨床評分、中醫(yī)癥候評分，改善盆底肌收縮肌力，提高POP-Q分度0度患者占比，且安全性高[18]。佟英奇等證實：針灸聯(lián)合盆底肌康復訓練有利于產(chǎn)后盆底臟器和盆底肌的恢復，改善排尿狀況，降低產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生[19]。

1.4 心理干預

中醫(yī)學的整體觀念中強調(diào)“形神合一”，不良情緒也可導致疾病的發(fā)生，影響疾病的預后?！拔逯尽薄捌咔椤笔侨藢ν饨绱碳さ那榫w態(tài)度，以及隨之產(chǎn)生的精神上、軀體上的變化，若“五志”“七情”過極，超出人體自身調(diào)節(jié)的能力，將成為致病因素，需要及時進行干預。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PFD患者焦慮和抑郁患病率分別為30.9%和20.3%，焦慮和抑郁在SUI和FI患者中更加常見，F(xiàn)PFD的問卷評分與焦慮和抑郁程度成正相關[20]。患者盆底功能與精神狀態(tài)高度相關，當患者處于不良情緒狀態(tài)下，盆底肌肉收縮將受到負面影響，產(chǎn)生FPFD的風險加大。當患者焦慮、抑郁情緒得到緩解后，盆底功能也隨之改善。楊英蘭等將60例FPFD患者隨機分為對照組和實驗組，實驗組在對照組的基礎上，通過對患者進行心理健康教育，減輕患者的焦慮和抑郁，結果表明：試驗組治療總有效率達93.3%，高于對照組的70.0%，兩組患者治療后焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評分均小于治療前，且實驗組SAS和SDS評分均小于對照組(P＜0.05)，說明心理健康教育能改善FPFD患者不良的心理狀態(tài)，緩解焦慮和抑郁，提高治療的積極性[21]。黃麗霞的研究表明：心理干預能協(xié)助提高盆底肌力，緩解患者的焦慮與抑郁情緒，提高性生活質量[22]。曾潔發(fā)現(xiàn)：心理護理聯(lián)合康復訓練能明顯改善患者心理健康狀態(tài)，提高治療效果[23]。

2 FPFD的手術治療

FPFD后期首選手術治療，F(xiàn)PFD的手術種類主要分為“傳統(tǒng)陰道手術”、“腹腔鏡手術”、“全盆底重建術”三大類[24]。傳統(tǒng)陰道手術是通過切除過度拉伸的組織，再將陰道壁修補、固定在盆腔的支撐部位，使盆底組織恢復接近正常的解剖結構。傳統(tǒng)的“陰道修補術”風險較低，患者的經(jīng)濟壓力較小，但手術效果相對較差，再次手術率較高。經(jīng)腹腔鏡顯像的手術的視野比較清晰，解剖結構及層次分明，便于術者操作，患者創(chuàng)口較小，便于護理，恢復較快，但有時伴有腹腔鏡手術并發(fā)癥[25]?！叭璧字亟ㄐg”立足于吊床理論和盆底整體理論，其從水平方向將陰道支持軸劃分為3個水平[26]。與傳統(tǒng)手術的修補縫合相比，運用合成網(wǎng)片的全盆底重建術治愈率更加顯著，而復發(fā)率較低，如黃晨玲子等通過meta分析發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)手術相比，合成網(wǎng)片應用于FPFD能顯著提高主觀、客觀治愈率，但在手術時長及術中出血量方面并無明顯優(yōu)勢[27]。

3 整合醫(yī)學理念下FPFD的診治

整合醫(yī)學的理念，是從整合觀、整體觀和醫(yī)學觀出發(fā)，將人視為一個整體，同時將人類視為自然界的一部分，整合各領域最先進的理論知識和臨床各?？频膶嵺`經(jīng)驗，再根據(jù)社會環(huán)境、自然環(huán)境、患者的心理狀態(tài)，加以調(diào)整，使之成為更加符合疾病診療和人體健康的醫(yī)學體系[28]。盆底組織器官毗鄰、關系密切，因此大多數(shù)FPFD患者的發(fā)病涉及多個系統(tǒng)，單個?？齐y以處理其所有癥狀，在整合醫(yī)學理念的指導下，F(xiàn)PFD的診治方向才不偏離。整合醫(yī)學理念下FPFD的診治包括①改善生活方式，即注意飲食習慣，增加膳食纖維的攝入，控制體重，預防便秘，早發(fā)現(xiàn)、早治療慢性疾病。②生產(chǎn)后42天通過盆底肌電檢測、及早發(fā)現(xiàn)有無盆底肌損傷，若有損傷及早進行盆底肌康復鍛煉。③早期、中期FPFD患者可聯(lián)合中藥內(nèi)治和外治、針灸、艾灸等中醫(yī)藥療法以及盆底肌康復訓練，后期患者則需要及早進行合適的手術。④心理干預和人文關懷應貫穿整個治療過程，尤其是FPFD后期生活受到嚴重影響的患者。⑤有條件的醫(yī)院可聯(lián)合婦科、肛腸科、泌尿科、中醫(yī)科、心理科等?？?，建立盆底綜合門診方便患者的診治，且落實首診負責制，給予患者更加便捷的就診環(huán)境，如福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，通過整合院內(nèi)婦科、肛腸科、泌尿科、中醫(yī)科、心理科等優(yōu)勢資源，設立專門的盆底醫(yī)學中心，優(yōu)化了FPFD患者的就診流程，給予患者更好的就診體驗。

4 展望

整合醫(yī)學參照“生物-心理-社會”的醫(yī)學模式，關注人生物性的同時，強調(diào)社會因素、心理因素對健康的綜合作用，注重人的整體性，以人為本[29]。目前整合醫(yī)學理念下FPFD的診治仍處于需要不斷完善的階段，可以預見隨著社會不斷進步，女性將更加關注自身健康，對FPFD的診治也會提出更高的要求。我們要在整合醫(yī)學的整合觀、整體觀、醫(yī)學觀的指導下，真正為患者提供高效、便捷、綜合的診療服務，提高FPFD治療的成功率，減少復發(fā)，以滿足女性朋友日益增長的美好生活的需要。