基層醫(yī)師急性肺栓塞的診治策略分析

黃庭漢，陳偉，張雪芹

重慶市酉陽縣人民醫(yī)院心血管呼吸內(nèi)科，重慶409800

急性肺栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈導(dǎo)致的急性肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征[1]，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。具有較高的發(fā)病率與病死率，是目前急診科常見病癥。該病盡管屬于常見疾病，但由于臨床表現(xiàn)不典型因此易發(fā)生誤診或漏診，尤其在基層；醫(yī)院可能誤診、漏診率更高，之前主要與醫(yī)療條件受限及臨床醫(yī)師對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)不足有關(guān)[2]。隨著我國經(jīng)濟(jì)快速增長以及醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,目前大多數(shù)基層醫(yī)院的設(shè)備條件已有很大改善，備了多排CT和超聲設(shè)備,檢驗(yàn)科也基本能開展凝血指標(biāo)及D-二聚體定量或半定量測定也具備開展DSA介入操作的條件,所以診治肺栓塞、肺血管病已經(jīng)具積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。該文回顧分析2014年1月—2018年12月該院收治的267例PTE患者的臨床資料與診治過程，體會(huì)到降低誤診、漏診概率，提高對(duì)該疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)、早期診斷并盡早進(jìn)行針對(duì)性治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院診治的267例PTE患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。包括男132例，女135例；年齡30～68歲，平均年齡（49.1±9.2）歲。2014年1月—2016年12月診斷90例，2017年1月—2018年12月診斷177例。該研究所選病例經(jīng)過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且均得到患者及家屬知情同意。

1.2 診斷依據(jù)

包括以下證據(jù)：①癥狀：呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血、咳嗽、暈厥、胸痛等；②心電圖提示右束支傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過速、SIQIIITIII及T波倒置；③血?dú)夥治鎏崾荆旱脱跹Y、低碳酸血癥；④超聲心電圖提示：右心室肥大、右心房血栓、右室高電壓及肺動(dòng)脈高壓等右心改變；⑤雙下肢彩超提示：雙下肢靜脈血栓形成；⑥胸部CT血管成像（computed tomography plumonary angiography，CTPA)肺動(dòng)脈內(nèi)提示充盈缺損[3]。

1.3 治療

根據(jù)2018年中國肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南[3]推薦：對(duì)所有患者進(jìn)行各項(xiàng)生命體征監(jiān)測，包括血壓、心率、呼吸、氧飽和度、心電圖等，均要求患者絕對(duì)臥床休息，動(dòng)脈血氧分壓低于60 mmHg患者進(jìn)行3 L/min吸氧，必要時(shí)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，同時(shí)186位中高危及以下患者均皮下注射低分子肝素鈣（國藥準(zhǔn)字號(hào)H20063910；規(guī)格0.4 mL：4100 AXaIU）100 U/（kg·q）12 h抗凝治療，療程14 d，對(duì)于81位血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者積；極抗休克及溶栓治療[阿替普酶 （rt-PA）批準(zhǔn)文號(hào)：S20020034）50 mg 2 h溶栓]，溶栓后動(dòng)態(tài)監(jiān)測活化凝血活酶時(shí)間（APTT）＜80 s后進(jìn)行皮下注射低分子肝素鈣100 U/（kg·q）12 h，待病情穩(wěn)定后單獨(dú)選擇新型口服抗凝藥（NOAC），利伐沙班（批準(zhǔn)文號(hào)H20140132）15 mg bid，3周后改為利伐沙班20 mg qd共3～6個(gè)月等，或同時(shí)口服華法林并監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)2.0～3.0后停止使用低分子肝素鈣單獨(dú)口服華法令3～6個(gè)月[4]等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

①APTE首發(fā)癥狀：患者以多種臨床表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，包括呼吸困難139例（52.1%），胸痛151例（56.6%），暈厥32例（12.0%），咳血57例（21.3%），咳嗽86例（32.2%），心悸92例（34.5%），單側(cè)下肢浮腫32例（12.0%）。

②D-二聚體：所有患者均進(jìn)行血凝檢查：其中251例血漿D-二聚體＞0.5μg/L，僅16例患者D-二聚體＜0.5μg/L；

③心臟血清標(biāo)記物：所有患者均進(jìn)行心肌酶及肌鈣蛋白、腦鈉肽檢查：N末端腦鈉肽前體或肌鈣蛋白異常186例。

④動(dòng)脈血?dú)夥治觯核谢颊呔M(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，低氧血癥（PaO2）患者203例，低碳酸血癥（PaCO2）141例。

⑤心電圖檢查：I導(dǎo)出現(xiàn)S波或S波加深、III導(dǎo)Q波出現(xiàn)及T波倒置102例，竇性心動(dòng)過速130例，T波倒置98例，右束支傳導(dǎo)阻滯48例。

⑥超聲心動(dòng)圖：右心室肥大（22～46 mm）182例，右心房血栓19例，包括右房見蛇形血栓影10例，卵圓孔重新開放并血栓騎跨9例，超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)栓子。

⑦雙下肢靜脈血管超聲：示異常235例，包括左下肢靜脈血栓117例，右下肢靜脈血栓100例。暈厥昏迷出現(xiàn)病理征患者頭顱CT顯示栓塞改變（矛盾栓塞）。

⑧267例患者經(jīng)CTPA檢查后均確診為PE。

治療結(jié)果：267例患者治愈54例（20.2%），顯效96例（36.0%），好轉(zhuǎn)90例（33.7%），總有效率89.9%；遺留有心衰竭患者13例（4.9%），惡化及死亡14例（5.2%）。

3 討論

該文報(bào)道2014年1月—2016年12月診斷90例，2017年1月—2018年12月間診斷177例，PE診斷例數(shù)增加了96.7%，病死率達(dá)5.2%。這樣的結(jié)果與近年來該院有識(shí)之士大力推動(dòng)、多學(xué)科專家緊密協(xié)作、系列指南出臺(tái)、診治規(guī)范推廣及系列科技支撐研究課題的深入開展等關(guān)系密切。王辰院士、翟振國教授團(tuán)隊(duì)關(guān)于中國人群靜脈血栓栓塞癥（含肺栓塞與深靜脈血栓形成）近10年的流行病學(xué)大數(shù)據(jù)：從2007—2016年，基于住院患者資料及2010年我國人口普查數(shù)據(jù)獲得的肺栓塞人群患病率從2007年的1.2/100 000上升至2016年的7.1/100 000，我國肺栓塞住院期間病死率從8.5%下降為3.9%[5]。近10年，各家醫(yī)院診治PE與DVT的病例數(shù)不斷攀升，整體例數(shù)增加5倍之多[5]。與上述研究數(shù)據(jù)仍存在差距，這需要我們對(duì)VTE診斷意識(shí)及手段仍有待于提高。

急性肺血栓栓塞是最常見的肺栓塞類型，是由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起的一組疾病。PTE在全球發(fā)病率均很高，歐盟6個(gè)主要國家中每年＞100萬例VTE發(fā)生，其中34%患者起病即為急性致死性肺栓塞，且只有7%患者在死亡前能明確診斷[6]。我國肺栓塞診斷率也得到明顯提高，1997—2008年國內(nèi)60家大型醫(yī)院統(tǒng)計(jì)得出PTE診斷率為0.26%上升到1.45%[7]；但因基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)肺栓塞重視不夠且肺栓塞臨床表現(xiàn)無特異性，出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”（同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血）的患者不足30%[8]，有時(shí)僅以昏厥、心悸為主要表現(xiàn)，部分患者甚至因下肢疼痛腫脹，行CTPA確診為PTE，易導(dǎo)致疾病漏診誤診；該院在2017后肺栓塞檢出率提升，與該院進(jìn)行肺栓塞體系建設(shè)密不可分，也從側(cè)面說明了2017年前該院可能存在高漏診率，故出現(xiàn)不能解釋的呼吸困難、暈厥、心悸、雙下肢水腫等相關(guān)表現(xiàn)時(shí)，需警惕PTE可能；同時(shí)，任何導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、靜脈血流瘀滯及血液高凝狀態(tài)的獲得性危險(xiǎn)因素及遺傳性危險(xiǎn)因素，如蛋白C、蛋白S缺乏、易栓癥、長期臥床、感染、心房纖顫、手術(shù)、心衰、惡性腫瘤等均可能形成血栓而引發(fā)肺栓塞[9]。

一般來說，肺栓塞早期診斷、早期抗凝或溶栓甚至可以改善患者預(yù)后，但除了CTPA及V/Q顯像可明確診斷外，缺乏高特異性檢查指標(biāo)：①D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解物，是PTE初步篩查的指標(biāo)，對(duì)肺栓塞診斷靈敏度約在90%～100%，陰性預(yù)測值約在87%～100%，但其特異性與陽性預(yù)測值僅為28%～41%及31%～48%[10-11]；②心電圖可見SIQIIITIII、完全或不完全性右束支阻滯等表現(xiàn)[12],且SIQIIITIII雖是典型心電圖改變，但陽性率較低[13]，該次研究中僅有102例患者表現(xiàn)為SIQIIITIII改變，故心電圖不能對(duì)PTE起到很好指示作用；③血?dú)夥治隹杀憩F(xiàn)為低氧血癥及低碳酸血癥，但常?？赡鼙换颊呋A(chǔ)疾病如COPD、支氣管哮喘所掩蓋；④心臟彩超作為無創(chuàng)檢查可在緊急情況下了解患者有無肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全，可為臨床醫(yī)師診斷PE提供參考依據(jù)；⑤下肢血管彩超了解有無深靜脈血栓形成，在一定程度上可以指導(dǎo)PTE診斷，此研究中235例患者均出現(xiàn)雙下肢靜脈血栓；⑥CTPA檢查具有無創(chuàng)性及診斷率較高的優(yōu)勢(shì)，可發(fā)現(xiàn)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓并清楚地將血栓所在位置、形態(tài)及與血管壁的關(guān)系、內(nèi)腔情況進(jìn)行清晰呈現(xiàn)，對(duì)中央型PE診斷的敏感性與特異性為100.0%，對(duì)累及肺段的PE敏感性約為98.1%，特異性平均為97.2%[14]。

治療：PTE一旦明確診斷應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗凝或抗凝聯(lián)合溶栓治療。研究指出，未經(jīng)治療的PE患者病死率達(dá)到90%，及時(shí)進(jìn)行診斷及正確的治療可將病死率降至10%甚至更低。通過抗凝與溶栓能夠加速血栓栓子溶解并恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，大大降低病死率[15]。①溶栓治療：該次研究中均對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者即診斷高?；颊哌M(jìn)行溶栓治療。2014年ESC指南[16]提示高度懷疑急性致死性肺栓塞所致心臟驟停，無法立即行CTPA，但UCGT提示右心負(fù)荷增大征象的患者即可考慮溶栓。Janata等[17]對(duì)66例疑診高危PTE導(dǎo)致心臟驟?；颊哐芯堪l(fā)現(xiàn)，溶栓組24 h存活率遠(yuǎn)高于對(duì)照組。研究[18-19]指出，溶栓治療可在短時(shí)間內(nèi)對(duì)血栓進(jìn)行溶解并改善肺組織灌注情況，糾正異常的血流動(dòng)力學(xué)及氧動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管的供血情況從而降低病死率，改善患者預(yù)后。②抗凝治療：在中高危及以下患者指南推薦抗凝治療，是PTE基礎(chǔ)治療方法，也是溶栓后的序貫治療，有助于顯著提高患者生存率并降低血栓栓塞的復(fù)發(fā)幾率[20]。楊鵬偉[21]研究指出，小劑量溶栓治療聯(lián)合抗凝可迅速恢復(fù)患者已發(fā)生梗阻的肺循環(huán)血流灌注情況，減輕右心室后負(fù)荷，有助于改善患者右心功能，達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。

綜上所述PTE作為一種常見但具有高誤診率及病死率的特點(diǎn)，尤其對(duì)于基層醫(yī)師來說應(yīng)不斷提高對(duì)PE的認(rèn)識(shí)，遵循中國2018版指南的推薦意見，掌握其臨床表現(xiàn)并提高診斷意識(shí)，重視其危險(xiǎn)因素的探尋，應(yīng)用現(xiàn)有的輔助檢查及診斷技術(shù)，結(jié)合病史等進(jìn)行綜合分析，有助于進(jìn)一步明確診斷，早期治療，有助于改善其生存質(zhì)量并降低病死率。