輸尿管鏡碎石治療輸尿管結石648例臨床分析

張圣熙，宋 旭，張 耘，龔 敏，王 蓉，黃錦陽，左慶軍，張智源

(上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院泌尿及生殖醫(yī)學部，上海 200137)

輸尿管鏡下碎石取石術(ureteroscopic lithotripsy，URL)被公認為輸尿管中、下段結石的首選治療措施[1]，對于輸尿管中上段結石國外報道成功率為35%～87%[2-3]。楊念龍等[4]認為輸尿管結石位于L4橫突以上，碎石成功率較低，導致手術失敗的原因主要有術中結石上移、輸尿管狹窄、輸尿管過度扭曲等因素，但隨著技術的成熟和各種結石封堵器械的出現(xiàn)，輸尿管上段結石也可行URL治療并成為趨勢。為探討URL在輸尿管結石微創(chuàng)治療上的療效與安全性，筆者對2016—2018年在上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院行URL治療的648例輸尿管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

648例輸尿管結石患者，男494例，女154例；年齡17～89歲，平均49歲；右側187例，左側443例，雙側輸尿管結石18例；下段結石451例，中段結石145例，上段結石52例；結石直徑0.9～1.8 cm，平均1.65 cm。648例患者中合并輕度和中度的梗阻性腎功能不全18例(均為雙側輸尿管結石)，泌尿系感染254例，高血壓64例，糖尿病31例，心功能不全21例。術前均行尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，B超、排泄性尿路造影(IVU)或CT尿路造影(CTU)等檢查確診。

1.2 治療方式

應用Wolf F6/7.5輸尿管硬鏡和瑞士EMS第四代碎石清石系統(tǒng)，或美國科以人公司的Versa Pulse Select,60 W醫(yī)用鈥激光設備，電視攝像系統(tǒng)等。輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道進入膀胱，觀察患側輸尿管開口，置入斑馬導絲，在其引導下將輸尿管鏡輕柔地推入輸尿管內，降低充水壓力，邊進鏡邊觀察，直至抵達結石部位，抽出斑馬導絲，中上段結石酌情置入結石套藍或封堵器套住或越過結石，以防結石移位。使用氣壓彈道碎石探針粉碎結石，注水沖洗、鉗取碎石顆粒；鈥激光碎石術將鈥激光光纖功率調整為0.8～1.2 J、脈沖為8～12 Hz，從結石邊緣開始直至中心依次將結石碎成粉末或者是沙粒狀，徹底清除黏附于管壁黏膜內的結石碎塊，并發(fā)炎性息肉的，使用鈥激光予以電灼切除，有明顯的活動性出血也可使用鈥激光止血。輸尿管內留置F5-F7 DJ管和留置氣囊導尿管，術后2～3 d拔除導尿管，2～12周復查并取出留置的DJ管。輸尿管鏡各種原因失敗同期改輸尿管切開取石，結石移位至腎臟者改為體外沖擊波碎石術(ESWL)或二期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療;雙側輸尿管結石均一期處理。648例輸尿管結石患者，應用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療106例，應用輸尿管鏡下鈥激光碎石術542例。

1.3 預后

648例患者在輸尿管鏡下一次性碎石成功621例，碎石成功率為95.8%(621/648)；手術時間平均45 min；住院時間3～7 d，平均5 d。8例患者因為輸尿管鏡難以進入改為開放手術；1例退鏡時致輸尿管末端斷裂，立即行輸尿管膀胱再植術治愈。19例輸尿管上段結石碎石過程中結石整體或部分上移至腎臟，留置DJ管后行ESWL治療16例，二期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療3例。術中輸尿管黏膜損傷32例，輸尿管穿孔2例，均留置DJ管后痊愈;術中明顯的活動性出血7例，予以鈥激光止血成功。

2 討論

URL目前被認為是輸尿管結石的首選治療措施，成功置鏡于輸尿管內是輸尿管鏡下碎石取石的前提，必須有滿意良好的麻醉，輸尿管徹底的松弛是順利進鏡的關鍵。筆者的操作技巧體會:手術應在氣管插管全身麻醉下進行，進入輸尿管開口時可采用旋轉、下壓、抖動等方法，將導絲置于視野的中央并以此引導，保持管腔清晰，直視下進入輸尿管內，輸尿管鏡進入輸尿管后，要開始降低灌注壓力，以能看清視野即可。對輸尿管狹窄者可旋轉鏡體使鏡端斜面向上，配合高壓灌注使輸尿管開口擴張，在斑馬導絲引導下一般均能進鏡成功。

目前經(jīng)常使用的腔內碎石技術主要有氣壓彈道及鈥激光，而鈥激光要比氣壓彈道碎石更加的有效和安全[5]。鈥激光為一種波長為2140 nm的脈沖式近紅外線激光，具有組織穿透深度淺和高能脈沖的特點，碎石效率高，對軟組織也有一定切割能力，適用于結石合并息肉的患者[6]，相較于氣壓彈道碎石，鈥激光碎石對結石的推動作用極小[7]。氣壓彈道碎石與鈥激光碎石在碎石成功率上比較，氣壓彈道碎石術的碎石成功率低于鈥激光碎石術(OR=0.33，P<0.01),鈥激光要比氣壓彈道碎石更加的有效和安全[8]。鈥激光在其工作過程中就極有可能引起周圍局部環(huán)境溫度的升高。據(jù)文獻[9-10]報道人體內體溫>42 ℃會引起細胞的實質性損害，當局部組織溫度>45 ℃將對組織產(chǎn)生損害，當局部組織溫度>60 ℃時組織蛋白熱凝固變性，發(fā)生不可逆損害，為防止術后輸尿管狹窄等并發(fā)癥，筆者在手術中將鈥激光光纖功率調整為0.8～1.2 J、脈沖為8～12 Hz，鈥激光發(fā)射采用短時間或單發(fā)以避免溫水煮輸尿管現(xiàn)象，氣壓彈道碎石使用細探針粉碎結石。本組648例成功碎石621例，碎石成功率為95.8%(621/648)。

有高血壓、糖尿病以及心功能不全等急性腰疼的高齡患者，如腎功能正常，排除出血性疾病，無手術絕對禁忌證，術前對癥支持治療后可以碎石解除梗阻，F(xiàn)an等[11]認為，需重視尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，主張術前2～3 d積極應用抗生素預防術后并發(fā)癥的發(fā)生及促進結石的排出。術前尿路感染越重，術后發(fā)生結石殘留及其他并發(fā)癥的概率越大，清石率越低。有文獻[12]報道，術前應用抗生素來預防治療，患者術后尿路感染率為4%～25%，本組合并心功能不全21例，高血壓64例，糖尿病31例，泌尿系感染254例，均于術前抗感染及對癥治療控制。

運用輸尿管鏡處理輸尿管上段結石存在結石漂移、結石殘留的缺陷，因此各種類型的結石封堵器應運而生[13]，通過聯(lián)合應用N-Trap攔截網(wǎng)或結石套藍等防止結石移位的輔助器械，可以大大限制結石的移位[14]，并有助于碎石后的取石操作[15]。陳奇等[16]報道，對于伴明顯積水的較大結石患者，即使使用封堵器，結石跑回腎盂的可能性仍較大。本組中輸尿管中上段結石有197例均采用N-Trap攔截網(wǎng)或結石套藍固定結石，術中需注意誤傷攔截網(wǎng)或結石套藍以免取出時損傷輸尿管。一旦結石上移至腎臟內，則留置DJ管，改行ESWL或二期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療。本組19例結石上移者均位于輸尿管上段，ESWL治療16例，二期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療3例。

TAIE等[17]報道輸尿管鏡手術總并發(fā)癥發(fā)生率約8%左右，包括暫時性血尿(4.2%)、黏膜損傷(1.4%)、輸尿管穿孔(1.2%)、輸尿管撕脫傷(0.2%)等。出血是URL最常見的并發(fā)癥，少量的出血無需特殊處理，多能自行消失，明顯的活動性出血可用激光燒灼凝固止血。進鏡、碎石、取石等操作都可能造成黏膜的損傷，結石嵌頓、輸尿管扭曲、視野不清、操作不當?shù)榷伎蓪е螺斈蚬艽┛?。術中始終保持視野清晰，在導絲引導下直視管腔緩慢進鏡，碎石時保持探針，激光光纖始終接觸結石，不要誤擊黏膜，控制手術時間可減少穿孔發(fā)生率,一旦出現(xiàn)黏膜損傷或穿孔，可放置雙“J”管，適當延長留置時間，保持引流通暢，均可自愈。本組輸尿管黏膜損傷32例，7例黏膜活動性出血，予以鈥激光止血成功。輸尿管穿孔2例，均留置DJ管后痊愈。

綜上所述，本組輸尿管鏡下碎石取石術在輸尿管結石微創(chuàng)治療上雖然會發(fā)生一定的并發(fā)癥，但手術時間平均為45 min，住院時間3～7 d，整個手術治療過程比較安全，療效也較顯著。合理的病例選擇，詳盡的術前評估，熟練的操作技巧是提高手術成功率，減少手術并發(fā)癥的關鍵。