妊娠晚期孕婦感染新型冠狀病毒1例圍手術(shù)期防控管理

陳春麗，徐寶蘭，錢松梅，祁 娟

（合肥市第二人民醫(yī)院，安徽 合肥 230000）

2019年12月底，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱為“新冠肺炎”）病例以來，疫情迅速蔓延，并引起各界高度關(guān)注。WHO將其命名為COVID-19（coronavirus disease 2019）。該疾病主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，但在相對封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠環(huán)境下可能存在經(jīng)氣溶膠傳播，且人群普遍易感［1］。妊娠晚期的孕婦其生理和心理處于特殊狀態(tài)，新型冠狀病毒感染后分娩護(hù)理難度和感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，且不良分娩結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高［2］。我院作為合肥市新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院，于2020年2月11日收治1例妊娠晚期感染新型冠狀病毒的孕婦，經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)及積極救治，患者于產(chǎn)后14 d順利出院，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員零感染?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理及感染防控管理措施總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者22歲，G1P0，孕38周，胎位為左枕前位，無產(chǎn)兆，發(fā)病前2周內(nèi)其丈夫及姐姐先后被確診為新冠肺炎。遂后患者被安置于隔離觀察點(diǎn)，于2月7日和10日分別對其進(jìn)行新型冠狀病毒核酸咽拭子采樣，結(jié)果均顯示陽性。在此期間，患者無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等肺炎表現(xiàn)。于2月11日擬“妊娠晚期感染新型冠狀病毒”收治我院。外院B超顯示：胎兒雙頂徑（BPD）81 mm，羊水指數(shù) (AFI）61 mm，胎兒股骨長（FL）143 mm，胎盤成熟度Ⅰ度。入院查體：體溫36.8℃，脈搏 97次/min，血壓 109/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度99%。血常規(guī)和生化顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常，血紅蛋白90.0 g/L（提示輕度貧血），出凝血時(shí)間正常，D-二聚體1.650 ug/mL（提示增高），肌酐49.9 umol/L，白蛋白28.5 g/L（提示降低），肌酸激酶 34 U/L，葡萄糖 4.30 mmol/L，超敏 C-反應(yīng)蛋白1.92 mg/L。2月13日CT影像學(xué)檢查顯示雙肺未見小斑片影及間質(zhì)改變。2月13日16：00患者自覺有不規(guī)律宮縮，考慮到順產(chǎn)過程中胎兒在產(chǎn)道停留時(shí)間長，有增加交叉感染、胎兒缺氧和心肺負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)［2］，經(jīng)專家小組會診討論后，于 2 月 13 日 20：00 進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。新生兒出生后哭聲響亮，10 s完成斷臍，體質(zhì)量3 470 g，出生后5 min Apgar評分9分。

1.2 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸于新生兒出生當(dāng)天、1日齡時(shí)采集外周血、鼻咽拭子，9日齡時(shí)取鼻咽拭子、肛拭子進(jìn)行COVID-19核酸檢測，結(jié)果均為陰性?；颊咝g(shù)后恢復(fù)較好，術(shù)后第11天和12天復(fù)測咽拭子，COVID-19核酸檢測結(jié)果均為陰性，于產(chǎn)后14 d順利出院。參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員均零感染。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 成立分娩小組，制訂手術(shù)管理流程為有效救治孕婦，最大限度降低新生兒因接觸、飛沫或氣溶膠感染新冠肺炎，我院成立了COVID-19孕婦分娩救治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管醫(yī)療的副院長、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感處、醫(yī)工處、后勤等6個(gè)部門負(fù)責(zé)人組成，主要負(fù)責(zé)新生兒隔離及治療環(huán)境改造以及設(shè)備協(xié)調(diào)等相關(guān)事宜。同時(shí)，還成立了COVID-19孕婦分娩救治專家組，由產(chǎn)科主任、感染科主任、重癥監(jiān)護(hù)室主任、新生兒科主任、麻醉科主任、手術(shù)室護(hù)士長、產(chǎn)房護(hù)士長等7名組成，主要負(fù)責(zé)手術(shù)決策和治療管理方案，并根據(jù)我院實(shí)際情況，參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南［3］，建立手術(shù)管理流程（掃描文末二維碼，可了解手術(shù)管理流程更多圖文信息）。護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理人員手術(shù)管理流程和防護(hù)用品使用培訓(xùn)，手術(shù)流程培訓(xùn)采用情景模擬演練的方式，防護(hù)用品穿脫采用視頻和現(xiàn)場培訓(xùn)并考核，防護(hù)知識采用競答形式考核。

2.2 孕婦術(shù)前防護(hù)①心理護(hù)理 入院后，孕婦表現(xiàn)為情緒低落、睡眠較差，擔(dān)心胎兒及家人疾病治療進(jìn)展。針對孕婦心理狀態(tài)，我院制訂如下措施：從產(chǎn)科協(xié)調(diào)5名護(hù)士到新冠隔離病區(qū)，為孕婦提供24 h?？谱o(hù)理；主動與孕婦交流溝通，加強(qiáng)疾病治療知識宣教；指導(dǎo)新生兒護(hù)理、喂養(yǎng)以及乳房護(hù)理知識，轉(zhuǎn)移孕婦注意力；病區(qū)提供無線網(wǎng)絡(luò)，幫助孕婦與家屬進(jìn)行視頻聊天，促進(jìn)信息互通，提供情感支持；因孕婦較年輕，又是初產(chǎn)婦，與其溝通時(shí)注意應(yīng)用愉快輕松的語言，耐心細(xì)致回答其疑問。通過以上措施，孕婦焦慮情緒明顯減輕，能安靜入睡，治療依從性良好且對各項(xiàng)護(hù)理滿意。②密切觀察病情 孕婦被安排在新冠肺炎患者隔離病區(qū)，實(shí)行單間隔離，病房使用動態(tài)空氣消毒機(jī)持續(xù)消毒，禁止探視；每4小時(shí)監(jiān)測體溫、血氧飽和度，并進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)20 min；指導(dǎo)患者正確佩戴醫(yī)用外科口罩，且每日早、中、晚數(shù)胎動1 h，觀察胎動及宮縮情況。③術(shù)前注意事項(xiàng) 孕婦入院第3天，出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，準(zhǔn)備急診行剖宮產(chǎn)。為減少防護(hù)物資的消耗、減少手術(shù)人員與孕婦接觸的時(shí)間，將孕婦術(shù)中配合的方法和要求采用情景模擬的方式拍攝視頻，術(shù)前請?jiān)袐D反復(fù)觀看。囑孕婦術(shù)前6 h禁固體飲食，2 h禁水，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，為減少備皮引起的高濃度氣溶膠感染，故未給孕婦備皮。

2.3 手術(shù)室準(zhǔn)備因我院沒有負(fù)壓手術(shù)室。經(jīng)小組討論后，將手術(shù)安排在門診部二樓獨(dú)立區(qū)域的門診手術(shù)室。門診有2間手術(shù)室，包括2個(gè)獨(dú)立通道，分別為獨(dú)立患者通道和醫(yī)務(wù)人員通道。在兩間手術(shù)室之間增加一道防護(hù)門，將其改造成相對獨(dú)立的兩個(gè)區(qū)域。進(jìn)入手術(shù)室前，每間手術(shù)室均有獨(dú)立的2個(gè)緩沖間，離患者通道近側(cè)的手術(shù)室作為患者手術(shù)室，離工作人員通道近側(cè)的手術(shù)室作為新生兒隔離間。

2.4 工作人員安排及防護(hù)手術(shù)擬定產(chǎn)科醫(yī)師2名，麻醉師1名，手術(shù)護(hù)士2名，助產(chǎn)士1名，新生兒護(hù)理人員1名，新生兒?？漆t(yī)師1名，患者轉(zhuǎn)運(yùn)人員2名。參加手術(shù)人員和新生兒治療護(hù)理組人員按三級防護(hù)（穿防護(hù)服、戴N95口罩和頭套式面屏、雙層或三層手套），轉(zhuǎn)運(yùn)人員按二級防護(hù)（穿防護(hù)服、戴N95口罩、眼罩、雙層手套），護(hù)理部安排專人負(fù)責(zé)檢查參與手術(shù)人員防護(hù)用品穿戴情況。

2.5 物資準(zhǔn)備及術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)物資準(zhǔn)備包括：①按三級防護(hù)用品準(zhǔn)備，包括無菌連體防水防護(hù)服、N95口罩、隔離衣、防護(hù)眼鏡、頭套式面屏、靴套、鞋套、一次性隔離衣、無菌手術(shù)衣、手術(shù)衣褲、帽子、手術(shù)拖鞋；②按常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備，包括手術(shù)器械包、產(chǎn)鉗（在胎兒娩出困難時(shí)使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，減少手術(shù)醫(yī)師被羊水污染的機(jī)會，并縮短手術(shù)時(shí)間）、斷臍包、多普勒胎心監(jiān)測儀、嬰兒吸痰器、嬰兒秤、暖箱、新生兒推車、沐浴及喂養(yǎng)用品；③新冠肺炎患者常伴隨凝血功能異常［4］，需準(zhǔn)備子宮切除器械；另外，準(zhǔn)備終末消毒用具（如紫外線消毒車1輛、15%過氧乙酸溶液、84消毒液、75%酒精、速干手消毒劑、消毒噴壺、酒精燈、熏蒸架、器械浸泡桶）。20：00進(jìn)行術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)患者，此時(shí)醫(yī)院人員相對較少，容易管理，由2名通過防護(hù)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)運(yùn)人員實(shí)施二級防護(hù)，孕婦佩戴醫(yī)用N95口罩。轉(zhuǎn)運(yùn)線路及電梯由保安專人看管，避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中停留，防止交叉感染。

3 術(shù)中防控管理

具體管理措施包括：將手術(shù)室溫度設(shè)置在20℃（相對低溫可減少手術(shù)人員因穿防護(hù)服、無菌手術(shù)衣、戴N95口罩、頭套式面屏導(dǎo)致的憋悶感）；手術(shù)床上鋪一次性升溫毯，以保證孕婦體溫；提前1h開啟動態(tài)空氣消毒機(jī)，持續(xù)消毒；由麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士在穿防護(hù)服前，完成所有手術(shù)物品準(zhǔn)備和清點(diǎn)工作，避免術(shù)中感染；麻醉師將吸氧管從側(cè)邊插入孕婦N95口罩內(nèi)，給予4～6 L/min吸氧，麻醉平面出現(xiàn)后，巡回護(hù)士通知手術(shù)醫(yī)師和器械護(hù)士進(jìn)入手術(shù)間進(jìn)行消毒、鋪巾、手術(shù)。孕婦術(shù)中出血量300 mL，羊水色清，術(shù)后未進(jìn)行羊水、臍帶血及胎盤等病原學(xué)檢查。助產(chǎn)士將新生兒沐浴物品放置于手術(shù)間外的緩沖間（由手術(shù)室內(nèi)走廊改造）。新冠肺炎是否存在母嬰垂直傳播，目前尚未知，按預(yù)案要求，胎兒娩出后立即給予斷臍，并由主刀醫(yī)師將新生兒送至手術(shù)間門口交給助產(chǎn)士，助產(chǎn)士立即給予沐浴以減少交叉感染機(jī)會，沐浴后交給新生兒護(hù)士，并抱入新生兒隔離間進(jìn)行檢查和臍帶結(jié)扎。

4 術(shù)后防控管理

4.1 環(huán)境終末處理由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的院感人員進(jìn)行手術(shù)物品和環(huán)境的消毒。具體措施如下：所有手術(shù)敷料使用雙層垃圾袋盛裝，胎盤使用三層醫(yī)療垃圾袋盛裝，按新冠肺炎醫(yī)療廢物處理要求鵝頸式結(jié)扎后，在外層噴灑1 000 mg/L的含氯消毒劑后，交醫(yī)療廢棄物中心處理；手術(shù)間地面和物表使用1 000 mg/L的含氯消毒劑噴灑，設(shè)備表面使用75%酒精擦拭，手術(shù)器械使用鹽水濕紗布擦拭，無明顯污染物后使用75%酒精浸泡30 min，按無菌技術(shù)要求打包送至供應(yīng)室高溫高壓消毒后清洗滅菌；使用15%過氧乙酸按每立方米7 mL對手術(shù)間加熱熏蒸［5］，手術(shù)間密閉2 h后通風(fēng)。

4.2 產(chǎn)婦護(hù)理術(shù)后按產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)做好產(chǎn)婦子宮收縮及出血量的觀察。措施如下：產(chǎn)婦術(shù)后無發(fā)熱、干咳、乏力等肺炎表現(xiàn)，術(shù)后第2日拔除尿管，小便自解，術(shù)后第11日和12日分別復(fù)測咽拭子COVID-19核酸檢測，結(jié)果均為陰性；每日定時(shí)協(xié)助擠出乳汁排空乳房，保持泌乳功能，待新冠肺炎治愈并解除隔離之后進(jìn)行哺乳［6］；術(shù)后產(chǎn)婦精神較緊張，情緒低落，偶爾哭啼，護(hù)理人員及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，產(chǎn)婦可觀看由新生兒護(hù)士每日拍攝的新生兒視頻，并告知新生兒健康狀況，使其能連續(xù)了解新生兒信息，有效緩解了產(chǎn)婦緊張情緒。

4.3 新生兒護(hù)理新生兒安置于嬰兒暖箱中，與產(chǎn)婦分區(qū)單間隔離觀察；實(shí)施床邊隔離措施，看護(hù)人員按三級防護(hù)要求護(hù)理新生兒；觀察期間禁止母乳喂養(yǎng)，配方奶人工喂養(yǎng)［7］；使用過的紙巾、尿布用1 000 mg/L含氯消毒液噴灑至完全浸潤后，使用雙層垃圾袋鵝頸式結(jié)扎，交由專人處理。

5 小結(jié)

因新型冠狀病毒感染患者具有較高的傳染性，手術(shù)過程中，護(hù)士在做好職業(yè)防護(hù)的同時(shí)還需做好新生兒與產(chǎn)婦的防護(hù)隔離。我院從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)部分制訂了COVID-19孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)護(hù)理流程，減少了工作人員、新生兒與孕婦的直接接觸時(shí)間。目前，產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局良好，已出院，但新型冠狀病毒感染對產(chǎn)婦及新生兒的遠(yuǎn)期影響仍需進(jìn)一步關(guān)注及探討。