經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤(pán)切除治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床價(jià)值

陳金福

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州，310000）

腰椎間盤(pán)突出癥，是生活中較為常見(jiàn)的一種退行性病變，在中老年人群體中有較高的發(fā)病率，對(duì)患者的生活和工作有很大的影響。近年來(lái)，隨著社會(huì)節(jié)奏的加快，人們的生活壓力越來(lái)越大，再加上我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的日益顯著，使得腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病率越來(lái)越高[1]。該病癥是臨床上引發(fā)腰腿疼痛最常見(jiàn)的因素，患者會(huì)感受到腰部局部疼痛以及下肢放射性疼痛。臨床上對(duì)于該病癥的治療，手術(shù)治療是主要方法，傳統(tǒng)術(shù)式為椎板開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)(fenestration discectomy，F(xiàn)D)。然而FD 手術(shù)盡管能夠改善癥狀，但是手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，所以術(shù)后容易出現(xiàn)腰背疼痛、腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥[2]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的越來(lái)越成熟，其應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)( percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD) 作為一種新型手術(shù)，能夠?yàn)榛颊邔?shí)現(xiàn)更好的治療效果。為了就該術(shù)式的治療效果有更清楚的認(rèn)識(shí)，我院展開(kāi)此次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2019年12月期間，在我院接受治療的82 例腰椎間盤(pán)突出癥患者為對(duì)象展開(kāi)此次臨床研究；以隨機(jī)分組的方式將全部患者分成各41 例的參考組和研究組。參考組41 例患者中，其中男性患者25 例，女性患者16 例；年齡最小者28 歲，最大者56 歲，平均年齡(42.4±4.5)歲；病程最短者1年，最長(zhǎng)者5年，平均病程為(2.8±0.9)年。研究組41 例患者中，其中男性患者24 例，女性患者17 例；年齡最小者30 歲，最大者56 歲，平均年齡(43.2±4.9)歲；病程最短者1年，最長(zhǎng)者6年，平均病程為(23.0±1.1)年。兩組患者的各項(xiàng)一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均符合《腰椎間盤(pán)突出癥》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②經(jīng)CT 及MRI 證實(shí)為腰椎間盤(pán)突出癥。③伴有腰痛及下肢放射性疼痛。④患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎間盤(pán)發(fā)生炎性改變。②合并心、肝、腎等功能不全者。③精神異常者。④伴有腰椎腫瘤者。

1.3 方法參考組行FD 術(shù),行硬膜外阻滯麻醉,取俯臥位,將病變間隙棘突處作為中點(diǎn),取一長(zhǎng)約4cm 的切口,逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜,沿著棘突患側(cè)邊緣及椎板對(duì)骶脊肌進(jìn)行剝離,充分保留手術(shù)節(jié)段,利用槍狀鉗將部分椎板咬除,并行開(kāi)窗,清除硬膜外的黃韌帶,充分暴露神經(jīng)根與硬脊膜,并利用拉鉤牽引至內(nèi)側(cè),充分暴露椎間盤(pán)組織,利用尖刀將纖維環(huán)及后縱帶切開(kāi),將突出的髓核組織及椎間盤(pán)內(nèi)殘留組織清除。最后再次對(duì)神經(jīng)根管及椎管進(jìn)行探查,松解神經(jīng)根。采用生理鹽水沖洗切口,并進(jìn)行嚴(yán)密止血,逐層縫合。

研究組行PELD 術(shù),患者取俯臥于“U”型墊上或側(cè)臥位,保持腹部懸空,選用TESSYS 椎間孔內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)(德國(guó)Joimax公司,型號(hào):HQ-009),利用C 型臂X 線確定進(jìn)針點(diǎn),并作標(biāo)記,消毒、常規(guī)鋪巾及手術(shù)薄膜。采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為1%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉,在X 線透視下置入穿刺針,確保針尖抵達(dá)下位椎體上關(guān)節(jié)突前下緣處,并于關(guān)節(jié)突周?chē)⑷?-4mL 質(zhì)量分?jǐn)?shù)為1%的利多卡因,隨后保持穿刺針與上關(guān)節(jié)突前緊貼,進(jìn)入椎間盤(pán),并經(jīng)穿刺針向椎間盤(pán)內(nèi)注入美藍(lán)溶液,對(duì)髓核組織進(jìn)行染色,置入導(dǎo)絲,將穿刺針拔出,將導(dǎo)絲作為中心,做一長(zhǎng)約8mm 的切口,再將導(dǎo)棒及擴(kuò)張導(dǎo)管置入,利用磨鉆及環(huán)鉆對(duì)上關(guān)節(jié)突前上部進(jìn)行逐級(jí)打磨,并將椎間孔及椎管逐級(jí)擴(kuò)大,置入7.5mm 的工作管道,經(jīng)X 線確定管道位置。隨后將內(nèi)鏡置入,將藍(lán)染的髓核組織切除,調(diào)整工作通道及內(nèi)鏡方向,探查椎管情況,若髓核突出,可對(duì)神經(jīng)根及硬脊膜囊產(chǎn)生壓迫,則需利用抓鉗將突出的椎間盤(pán)組織摘除。將神經(jīng)根、后縱韌帶、黃韌帶充分顯露出來(lái),利用雙極射頻消融技術(shù)形成纖維環(huán),并止血,最后再次探查、松解神經(jīng)根,拔出工作通道,縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)（1）對(duì)比兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，主要包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。（2）對(duì)比兩組患者接受不同手術(shù)治療后的臨床療效。療效標(biāo)準(zhǔn)采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)：患者臨床癥狀消失，無(wú)疼痛、運(yùn)動(dòng)受限等癥狀，可正?；顒?dòng)；良：患者臨床癥狀明顯改善，輕微疼痛，活動(dòng)基本正常；可：患者僅個(gè)別癥狀改善，無(wú)法正?；顒?dòng)；差：術(shù)后臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，癥狀均無(wú)改善，無(wú)法正?；顒?dòng)。優(yōu)良率＝（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS法）評(píng)估并對(duì)比兩組患者術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月的疼痛狀況。（4）以O(shè)swestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（ODI）評(píng)估[5]術(shù)前，術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月的腰椎功能。（5）對(duì)比兩組患者的并發(fā)癥狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS20.0 對(duì)研究中兩組患者的相關(guān)指標(biāo)展開(kāi)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)運(yùn)用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 作為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)如下表1 數(shù)據(jù)所示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。接受PELD 手術(shù)治療的研究組患者的切口長(zhǎng)度為（0.7±0.3）cm，術(shù)中出血量為（31.5±4.6）ml，住院時(shí)間為（6.6±1.5）d，均顯著小于參考組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2.2 臨床療效如下表2 中數(shù)據(jù)，接受PELD 手術(shù)治療的研究組患者治療后的優(yōu)良率92.7%顯著高于參考組患者的68.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

表2 兩組患者的臨床療效

2.3 術(shù)后疼痛如下表3 中數(shù)據(jù)所示，接受PELD 手術(shù)治療的研究組患者治療后的1月、3月、6月和12月的VAS 評(píng)分分別為（2.8±1.0）分、（2.2±0.9）分、（1.1±0.6）分、（0.7±0.3）分，均顯著低于參考組患者，P＜0.05。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的VAS 評(píng)分

2.4 術(shù)前后腰椎功能如下表3 中數(shù)據(jù)所示，兩組患者術(shù)前ODI 評(píng)分無(wú)差異，P＞0.05。接受PELD 手術(shù)治療的研究組患者治療后的1月、6月的ODI 評(píng)分分別為（16.8±2.7）分、（10.9±1.4）分，均顯著低于參考組患者，P＜0.05。

表4 兩組患者手術(shù)前后的ODI 評(píng)分

2.5 并發(fā)癥情況41 例研究組患者中，1 例患者出現(xiàn)短暫性痛覺(jué)過(guò)敏；41 例參考組患者中，出現(xiàn)了4 例神經(jīng)損失患者，2 例短暫性痛覺(jué)過(guò)敏患者，3 例感染患者，2 例硬膜囊撕裂患者。研究組患者的并發(fā)癥率4.9%顯著低于參考組患者的26.8%，P＜0.05。

3 討論

手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥是臨床上的主要治療方法，但是傳統(tǒng)的FD 手術(shù)，作為開(kāi)放式手術(shù)，盡管能夠改善癥狀，但是對(duì)患者的損傷過(guò)大，且術(shù)中很容易對(duì)患者的錐板、黃韌帶造成損傷，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。

在各種微創(chuàng)技術(shù)中，PELD 術(shù)應(yīng)用于治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效最為顯著。PELD 在操作中主要由脊柱側(cè)后方進(jìn)行穿刺,并將工作通道置入,借助磨鉆等對(duì)椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大成形術(shù),隨后由椎間孔入路對(duì)椎間盤(pán)進(jìn)行切除,且不會(huì)損傷脊柱穩(wěn)定性;同時(shí),利用雙極射頻消融技術(shù)形成纖維環(huán),可有效保留尚未突出的組織活力，并且PELD 手術(shù)更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。本次研究也證實(shí)了上面的這些結(jié)論。

在本次研究中，兩組患者的手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。接受PELD 手術(shù)治療的研究組患者的切口長(zhǎng)度為（0.7±0.3）cm，術(shù)中出血量為（31.5±4.6）ml，住院時(shí)間為（6.6±1.5）d，均顯著小于參考組患者， P＜0.05。研究組患者治療后的優(yōu)良率92.7%顯著高于參考組患者的68.3%，P＞0.05。研究組患者治療后的1月、3月、6月和12月的VAS 評(píng)分分別為（2.8±1.0）分、（2.2±0.9）分、（1.1±0.6）分、（0.7±0.3）分，均顯著低于參考組患者，P＜0.05。研究組治療后的1月、6月的ODI 評(píng)分分別為（16.8±2.7）分、（10.9±1.4）分，均顯著低于參考組患者，P＜0.05。研究組患者的并發(fā)癥率4.9%顯著低于參考組患者的26.8%，P＜0.05。

綜上所述，以經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤(pán)切除治療腰椎間盤(pán)突出癥，具有非常顯著的臨床療效，不但有利于患者加快恢復(fù)，而且能夠更有效的控制疼痛，改善腰椎功能，且術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少，具有較高的安全性，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。