眼瞼黑痣的整形修復(fù)

史珂，杜青晏，張建文，劉林嶓，李廣帥

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 整形外科，河南 鄭州 450052)

眼瞼是位于眼球前部的皮膚皺褶，具有保護(hù)眼球及角膜的功能，同時(shí)也是面部重要的美學(xué)標(biāo)志。眼瞼黑痣為體表常見(jiàn)的良性腫物，具有一定的惡變傾向，但通常不影響眼瞼功能。眼瞼分裂痣較為罕見(jiàn)，位置特殊，對(duì)面部外觀影響較大，特別是面積較大者嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前，手術(shù)切除是治療眼瞼部黑痣的主要方法。由于眼瞼位置的特殊性，整形醫(yī)生如何在減少并發(fā)癥的基礎(chǔ)上保證美容效果是手術(shù)切除的一大難點(diǎn)。選取2018年1月至2019年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的48例眼瞼黑痣患者，根據(jù)患者病損累及范圍采用個(gè)性化的手術(shù)治療方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料篩選2018年1月至2019年1月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的眼瞼病損患者中病理診斷為黑色素痣的48例患者。48例患者中男19例，女29例；年齡1～49歲。病變累及上眼瞼者20例；累及下瞼者17例；上下眼瞼均累及者11例；病變波及瞼緣者4例，瞼結(jié)膜者2例。

1.2 手術(shù)方法年齡<12歲的患者接受全身麻醉，年齡>12歲的患者接受局部浸潤(rùn)麻醉。當(dāng)眼瞼病損<1/4瞼裂長(zhǎng)度時(shí)，在距離病損組織邊緣1 mm處設(shè)計(jì)V形切口，切除病損組織后直接縫合。當(dāng)眼瞼病損范圍在1/4～1/2瞼裂長(zhǎng)度時(shí)，沿眼瞼灰線劈開(kāi)，切除眼瞼前葉病損組織后，設(shè)計(jì)保留部分皮下組織的局部皮瓣旋轉(zhuǎn)或推進(jìn)的方式修復(fù)創(chuàng)面。當(dāng)眼瞼病損范圍在1/2～2/3瞼裂長(zhǎng)度時(shí)，分兩期切除：Ⅰ期部分切除病損組織，切除范圍在病損區(qū)內(nèi)，在保證眼瞼不外翻及牽拉變形的情況下盡可能多地切除病損組織；Ⅱ期距病損邊緣1 mm處切除病損組織，根據(jù)切除后創(chuàng)面大小直接縫合或轉(zhuǎn)瓣修復(fù)創(chuàng)面。當(dāng)眼瞼病損范圍>2/3瞼裂長(zhǎng)度時(shí)，切除病損組織后，選擇耳后全厚皮片或上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面。手術(shù)切除組織深度達(dá)皮下淺筋膜層，若病變累及眼輪匝肌，保留部分眼輪匝?。蝗舨∽兝奂安€緣，根據(jù)瞼緣處病變大小在保證眼瞼形態(tài)無(wú)明顯改變的基礎(chǔ)上切除全部或部分病變組織。本研究共48例患者，其中9例眼瞼病損切除后直接縫合；15例切除后轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)；10例分2次切除后直接縫合；5例分2次切除后局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面；9例切除后全厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面并術(shù)后聯(lián)合激光治療。

1.3 觀察指標(biāo)觀察患者眼瞼腫物切除術(shù)后美容修復(fù)效果，對(duì)患者術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，從眼瞼術(shù)區(qū)皮膚愈合情況、病損有無(wú)復(fù)發(fā)、眼瞼形態(tài)、術(shù)區(qū)瘢痕情況及患者滿意度方面進(jìn)行評(píng)估。采用SCAR量表對(duì)患者術(shù)區(qū)瘢痕情況進(jìn)行測(cè)評(píng)。采用模糊數(shù)字法對(duì)整形修復(fù)的滿意程度進(jìn)行評(píng)分，最低是0，最高是10分，分為特別滿意(9～10分)、滿意(7～8分)、一般(5～6分)、不滿意(5分以下)。將特別滿意和滿意計(jì)入總滿意度。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果48例患者中病理結(jié)果均為良性，其中皮內(nèi)痣28例，交界痣9例，混合痣11例。

2.2 手術(shù)效果所有患者術(shù)后皮瓣或皮片成活良好，切口均一期愈合。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪觀察均無(wú)復(fù)發(fā)。1例植皮患者術(shù)后3個(gè)月皮片攣縮導(dǎo)致眼瞼閉合不全，經(jīng)手術(shù)矯正后無(wú)再發(fā)，其余47例患者的雙眼對(duì)稱性好，眼瞼睜閉自然，無(wú)眼瞼外翻、退縮，無(wú)內(nèi)、外眥角畸形。9例皮片移植患者術(shù)后聯(lián)合激光治療2次及2次以上，皮片顏色差異減輕，色沉明顯改善。術(shù)后1 a針對(duì)眼瞼術(shù)區(qū)瘢痕進(jìn)行測(cè)評(píng)，48例患者瘢痕程度均屬于輕度。術(shù)后1 a隨訪患者的滿意度為100%。見(jiàn)表1。

表1 患者滿意度

3 典型病例

例1：患者女，25歲，以“左側(cè)下瞼緣色素痣生長(zhǎng)25 a”為主訴入院。查體見(jiàn)左側(cè)下眼瞼緣部色素痣大小約4 mm×2 mm，睜眼無(wú)障礙，視力正常。手術(shù)方法：距皮損邊緣1 mm處設(shè)計(jì)一“V”形切口，完整切除瞼緣病損組織，灰線皮膚對(duì)位縫合，7 d后拆線，眼瞼形態(tài)滿意。術(shù)后病理結(jié)果為皮內(nèi)痣。見(jiàn)圖1。

A為術(shù)前；B為術(shù)后7 d；C為術(shù)后3個(gè)月。

例2：患兒女，2歲，以“右側(cè)上、下瞼色素痣生長(zhǎng)2 a”為主訴入院。查體見(jiàn)上、下眼瞼部色素痣分別為15 mm×8 mm、13 mm×3 mm，病損累及內(nèi)眥部，瞼緣及結(jié)膜未侵犯，患兒睜眼無(wú)障礙，視力正常。手術(shù)方法：保留內(nèi)眥部病損，距上下瞼色素痣邊緣1 mm處切除病損組織，后于右側(cè)上眼瞼部設(shè)計(jì)一局部“風(fēng)箏”皮瓣修補(bǔ)創(chuàng)面；下眼瞼部對(duì)位縫合創(chuàng)面，7 d后拆線，眼瞼形態(tài)滿意。術(shù)后病理結(jié)果為皮內(nèi)痣。見(jiàn)圖2。

A為術(shù)前；B為術(shù)后7 d；C為術(shù)后3個(gè)月。

例3：患者女，19歲，以“右側(cè)下瞼色素痣生長(zhǎng)19 a”為主訴入院。查體右側(cè)下眼瞼色素痣為25 mm×9 mm，睜眼無(wú)障礙，視力正常。手術(shù)方法：Ⅰ期于瞼緣處切除約15 mm×5 mm的皮膚病損，3個(gè)月后Ⅱ期完整切除右眼瞼殘余病損組織，于右側(cè)眼瞼外眥部設(shè)計(jì)一菱形皮瓣旋轉(zhuǎn)修補(bǔ)創(chuàng)面，7 d后拆線，眼瞼形態(tài)滿意。術(shù)后病理結(jié)果為混合痣。見(jiàn)圖3。

例4：患兒男，5歲，以“右側(cè)上、下瞼色素痣生長(zhǎng)5 a”為主訴入院。查體見(jiàn)右上瞼處色素痣為35 mm×13 mm、右下瞼處色素痣為7 mm×2 mm，睜眼無(wú)障礙，視力正常，瞼緣及結(jié)膜未侵犯。手術(shù)方法：距皮損邊緣1 mm處完整切除病損組織。下瞼緣切除后直接縫合創(chuàng)面，上瞼處根據(jù)缺損面積的大小于患兒右側(cè)耳后切取全厚皮片，游離移植于上瞼處并打包加壓固定。術(shù)后7 d拆線，皮片愈合良好，形態(tài)滿意，術(shù)后病理結(jié)果為混合痣。見(jiàn)圖4。

A為術(shù)前；B為Ⅱ期術(shù)后7 d；C為Ⅱ期術(shù)后3個(gè)月。

A為術(shù)前；B為術(shù)后7 d；C為術(shù)后3個(gè)月。

4 討論

眼瞼黑痣是一種常見(jiàn)的生于眼瞼的色素痣，一般按病理特點(diǎn)分為以下3類：皮內(nèi)痣、交界痣、混合痣。本研究眼瞼黑痣病理診斷中48例患者皮內(nèi)痣28例，交界痣9例，混合痣11例。面部黑痣中皮內(nèi)痣較為常見(jiàn)，該痣多不惡變，交界痣和混合痣有一定程度的惡變傾向，常發(fā)生于兒童。色素痣的具體成因尚不明確，有報(bào)道認(rèn)為其成因主要與基因有關(guān)，通常在青春期受到激素的影響生長(zhǎng)較快[1]。大面積眼瞼黑痣多見(jiàn)于兒童，以眼瞼分裂痣居多，眼瞼分裂痣屬臨床少見(jiàn)病例，屬于皮膚良性腫瘤[2]，是一種發(fā)生于上、下眼瞼的先天性皮膚色素痣，表現(xiàn)為瞼裂閉合時(shí)，上、下瞼色素痣完整，睜眼時(shí)分為上、下兩部分[3]。由于其面積較大，對(duì)外觀影響較大，嚴(yán)重影響患者的身心健康，治療起來(lái)也較為棘手。

眼瞼黑痣的治療方法較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前有激光療法、冷凍療法、真皮剝脫療法等[4]，但是最有效的方法還是手術(shù)切除，尤其對(duì)于大面積眼瞼黑痣。本研究對(duì)于病損長(zhǎng)度<瞼裂長(zhǎng)度1/4的眼瞼黑痣，選擇切除后拉攏縫合。有報(bào)道認(rèn)為對(duì)于缺損范圍不超過(guò)全瞼長(zhǎng)度1/3時(shí)，可直接拉攏縫合[1]，但因病例中以兒童居多，眼瞼皮膚緊致，若術(shù)后眼瞼變形明顯，患兒家屬較難以接受，故切除量選擇較為保守。臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者皮膚的松緊度判斷病損實(shí)際切除的面積。

對(duì)眼瞼病損范圍為1/4～1/2瞼裂長(zhǎng)度的病例，本研究采用局部皮下蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)即可達(dá)到較好的美容修復(fù)效果，其保留了部分皮下組織使皮瓣易于成活，且成形自然不臃腫。臨床也有不少采用肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)上瞼缺損的報(bào)道，但本研究認(rèn)為眶部血供良好，眼瞼部皮膚較薄，皮瓣移植后均能良好存活，而痣切除后局部的缺損是表淺的，無(wú)需進(jìn)行過(guò)厚的肌皮瓣移植[5]。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為應(yīng)用皮瓣修復(fù)切除后眼瞼缺損是創(chuàng)面修復(fù)的最佳選擇[6]，但對(duì)于縱徑>1.0 cm，橫徑>瞼裂長(zhǎng)度1/2的缺損，若采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，易出現(xiàn)局部瘢痕明顯、眼瞼牽拉變形等一系列繼發(fā)畸形[7]。所以，本研究針對(duì)病損面積為1/2～2/3瞼裂長(zhǎng)度的病例，根據(jù)患者意愿采用分次切除的方式，使每次手術(shù)創(chuàng)面降低到最小，完整切除后根據(jù)缺損面積可以選擇直接縫合或采用局部轉(zhuǎn)瓣的方式修補(bǔ)創(chuàng)面，中間間隔的時(shí)間為3個(gè)月。選擇分次切除的主要優(yōu)點(diǎn)有：(1)避免了因創(chuàng)面過(guò)大而導(dǎo)致的感染；(2)降低了術(shù)后眼瞼外翻、牽拉畸形等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率；(3)降低了需植皮修復(fù)創(chuàng)面的發(fā)生率；(4)對(duì)于完整切除后能夠直接縫合的病例，避免了皮瓣轉(zhuǎn)移所產(chǎn)生的附加切口及局部組織扭曲變形現(xiàn)象。

當(dāng)病損范圍>2/3瞼裂長(zhǎng)度者，完整切除病損組織后，選擇耳后皮片或上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片進(jìn)行移植。對(duì)于較大面積的創(chuàng)面，局部皮瓣面積小，不屬于軸型皮瓣，不適用于巨大眼瞼黑痣切除后皮膚缺損的修復(fù)，而全厚皮片移植是Ⅰ期修復(fù)眼瞼部大面積缺損的較為有效的方法[8-10]。手術(shù)通常選擇耳后或上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片進(jìn)行移植修復(fù)，耳后皮片成活后與眼瞼皮膚顏色接近，被作為供皮區(qū)的首選。當(dāng)病變浸及上、下眼瞼者，應(yīng)將上、下眼瞼分為2個(gè)區(qū)，分別移植全厚皮片，避免直接用整張皮片移植，以防止術(shù)后皮片攣縮致瞼裂變小。為避免術(shù)后皮片攣縮導(dǎo)致眼瞼外翻，需選用的皮片面積應(yīng)比病損切除后創(chuàng)面略大。對(duì)于植皮導(dǎo)致毛發(fā)缺失的病例可進(jìn)行毛發(fā)移植或紋繡的方式修飾。當(dāng)植皮術(shù)后瞼緣尚殘存有色素痣時(shí)，可以選擇保留瞼緣的完整性，給予激光治療[11]。當(dāng)病損波及到瞼結(jié)膜甚至球結(jié)膜時(shí)，可暫保留病變給予觀察，若病損部位出現(xiàn)破潰或炎癥時(shí)，應(yīng)給予手術(shù)切除。早期觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病灶的徹底切除，以避免病灶的復(fù)發(fā)或惡變[4]。但報(bào)道認(rèn)為目前尚未見(jiàn)中小范圍分裂痣切除后殘余病灶惡性病變的案例，考慮中小范圍眼瞼分裂痣實(shí)際復(fù)發(fā)及惡變率極低[7]，可對(duì)瞼緣病灶進(jìn)行刮除[12]。當(dāng)瞼結(jié)膜面色素不影響外觀時(shí)，可不切除，術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)眼瞼后層結(jié)構(gòu)，降低眼瞼功能損傷及眼瞼形態(tài)畸形的發(fā)生率[13]。

綜上所述，針對(duì)眼瞼部不同部位及大小的黑痣應(yīng)選擇個(gè)性化的手術(shù)方法，以恢復(fù)功能為主，最大程度地保留眼瞼結(jié)構(gòu)的完整性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并達(dá)到美容修復(fù)的目的。