綜合性保溫措施對宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響

張楠

(開封市中醫(yī)院 手術(shù)室，河南 開封 456250)

目前，宮腔鏡手術(shù)發(fā)展成熟，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于宮頸篩查、子宮肌瘤和各種宮頸疾病的治療[1-2]。該術(shù)式具有微創(chuàng)特點，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，深受婦女患者及臨床醫(yī)生的歡迎。但宮腔鏡手術(shù)通常使用非接觸性內(nèi)鏡，術(shù)中需大量使用灌注液，容易導(dǎo)致患者體溫驟降，造成盆腔器官血管收縮，增加不良事件發(fā)生風(fēng)險[3]。另外，患者術(shù)中長時間低溫狀態(tài)容易誘發(fā)寒戰(zhàn)、痙攣反應(yīng)，增加器官耗氧量，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)強烈的應(yīng)激反應(yīng)[3]，導(dǎo)致患者術(shù)后抗感染能力降低。宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)中體溫過低還可能影響吸入性麻醉藥物代謝，延長患者麻醉蘇醒時間，增加術(shù)后肺部感染概率[5]。因此，針對接受宮腔鏡手術(shù)治療的患者做好術(shù)中保溫措施是保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)。本研究采用前瞻性隊列研究，探討綜合性保溫措施對宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2018年4月開封市中醫(yī)院收治的122例宮腔鏡手術(shù)患者為研究對象，采用信封法分為A組和B組，各61例。A組：年齡28～69歲，平均(43.16±14.23)歲；病程0.3～5.3 a，平均(2.27±0.48)a；體質(zhì)量指數(shù)(23.16±9.64)kg·m-2；原發(fā)疾病為子宮肌瘤26例，子宮內(nèi)膜息肉9例，卵巢腫瘤8例，異位妊娠7例，附件包塊3例，輸卵管積水4例，子宮內(nèi)膜異位癥4例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)分級Ⅰ級37例，Ⅱ級24例。B組：年齡29～68歲，平均(42.85±13.59)歲；病程0.2～5.1 a，平均(2.15±0.51)a；體質(zhì)量指數(shù)(22.98±9.87)kg·m-2；原發(fā)疾病為子宮肌瘤24例，子宮內(nèi)膜息肉11例，卵巢腫瘤6例，異位妊娠8例，附件包塊2例，輸卵管積水6例，子宮內(nèi)膜異位癥4例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)分級Ⅰ級35例，Ⅱ級26例。兩組年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、原發(fā)疾病及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)開封市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前宮頸涂片、宮腔鏡檢查、組織病理學(xué)確診[6]；②月經(jīng)后3～7 d；③具有宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；④有生育要求。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖道感染；②精神異常；③癌前病變；④嚴(yán)重肝腎功能損傷；⑤急慢性盆腔炎；⑥妊娠期婦女；⑦自身免疫性疾病；⑧同期已納入其他臨床試驗項目。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1A組 患者接受常規(guī)手術(shù)室護理，包括術(shù)前禁食水，備皮，術(shù)中手術(shù)體位正確擺放及術(shù)后蘇醒常規(guī)護理措施(生命體征監(jiān)測、持續(xù)吸氧及靜脈通路護理等)。

1.3.2B組 患者接受綜合性保溫措施。(1)加熱手術(shù)臺。術(shù)前1 h通過電熱毯加熱手術(shù)臺并維持在37℃，手術(shù)室護理人員術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫波動情況，若患者核心體溫>37.5 ℃則暫時關(guān)閉電熱毯。(2)節(jié)省術(shù)中消毒時間。術(shù)者消毒開始前調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度至26～28 ℃，預(yù)消毒碘伏液體可適當(dāng)加熱；消毒過程中盡量做到操作熟練、迅速，盡量縮短消毒時間，但應(yīng)該注意嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，減少不必要的身體暴露面積；消毒完畢立即用無菌巾覆蓋身體，及時保暖。(3)生理鹽水預(yù)加熱。宮腔鏡手術(shù)術(shù)中通常需要應(yīng)用大量膨?qū)m液、沖洗液，可于術(shù)前預(yù)熱術(shù)中膨?qū)m液、沖洗液至37 ℃。另外，需要輸血、輸液的患者可以采用醫(yī)用輸血輸液加溫器(飛利浦FT800)加溫液體。(4)維持呼吸道濕度和溫度。針對氣管插管患者可以接入加熱濕化器或濕熱交換器保持口腔及呼吸道一定的濕度和溫度。(5)四肢保暖。四肢綁定血液循環(huán)泵加壓帶及手套、腳套。(6)術(shù)后保暖。術(shù)后恢復(fù)正常體溫并加強手術(shù)部位保暖。

1.4 觀察指標(biāo)抽取患者6 mL空腹靜脈血，經(jīng)3 000 r·min-1離心后取上清液，檢測試劑盒采用Thermo Fisher賽默飛世爾，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測腎上腺素(adrenaline，AD)、去甲腎上腺素(noradrenaline，NE)及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率(heart rate，HR)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)，記錄患者術(shù)前10 min、術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)水平變化。記錄術(shù)中并發(fā)癥(低體溫、寒戰(zhàn))及術(shù)后并發(fā)癥(蘇醒延遲、感染)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激情況術(shù)前兩組患者應(yīng)激指標(biāo)(HR、SBP、DBP、AD、NE及CRP)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患者應(yīng)激指標(biāo)(HR、SBP、DBP、AD、NE及CRP)均較術(shù)前升高，B組均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 并發(fā)癥B組術(shù)中低體溫2例、寒戰(zhàn)1例，術(shù)后蘇醒延遲1例、感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率8.2%；A組術(shù)中低體溫8例、寒戰(zhàn)5例，術(shù)后蘇醒延遲6例、感染4例，并發(fā)癥發(fā)生率37.7%。B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激情況比較

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，宮腔鏡手術(shù)在婦產(chǎn)科中得到廣泛應(yīng)用[4-5]，由于宮腔鏡手術(shù)需要使用大量膨?qū)m液、沖洗液及灌注液，同時受麻醉藥物等因素的影響，患者術(shù)中容易出現(xiàn)體溫過低的情況[6]?；颊邫C體核心體溫持續(xù)過低容易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)免疫抑制、凝血功能障礙、微循環(huán)紊亂等情況，同時患者血壓、心率等波動變化大，影響手術(shù)療效[7-8]。因此，對于實施宮腔鏡手術(shù)的患者，術(shù)中給予其個性化保溫措施將有效減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，減少不良事件發(fā)生，保障手術(shù)安全進行。由于應(yīng)激反應(yīng)多以交感神經(jīng)興奮及腎上腺皮質(zhì)激素分泌為主要特征，因此，采用兒茶酚胺作為反映患者應(yīng)激狀態(tài)的指標(biāo)[9-10]。AD和NE一般在應(yīng)激狀態(tài)下迅速升高，引起外周血管收縮，臨床表現(xiàn)為心率、血壓升高[11]。CRP作為一種急性時相蛋白，是急性應(yīng)激反應(yīng)的重要標(biāo)志物[12]。本研究顯示，兩組宮腔鏡手術(shù)患者出現(xiàn)了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，HR、BP、AD、NE及CRP高于術(shù)前，而B組患者由于實施手術(shù)室保溫措施，術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)變化較A組小。本研究針對B組患者在進入手術(shù)室前1 h預(yù)熱手術(shù)臺，可以直接保證患者的核心體溫；術(shù)中要求術(shù)者嚴(yán)格、熟練完成消毒操作，盡量縮短身體暴露時間，減少熱量喪失；術(shù)中常將膨?qū)m液體適當(dāng)加熱后使用，減少液體對身體熱量消耗，以上措施可以保證患者在手術(shù)前后機體處于恒定溫度的環(huán)境，有利于減輕生理應(yīng)激刺激。本研究結(jié)果顯示，B組患者術(shù)后HR、SBP、DBP、AD、NE及CRP等指標(biāo)波動幅度低于A組，提示綜合性保溫措施可以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。本研究認(rèn)為，宮腔鏡術(shù)中低溫長時間破壞體溫調(diào)節(jié)中樞，抑制骨骼肌收縮，增加機體耗氧量[13]，加快肝、腎等器官血流速度，延緩麻醉藥物體內(nèi)代謝，延長術(shù)后蘇醒時間[14]。低溫還導(dǎo)致血管收縮增強，影響機體免疫功能，容易增加不良事件發(fā)生[15]。綜合性保溫措施通過維持機體正常體溫，保證體內(nèi)代謝穩(wěn)定，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，綜合性保溫措施可以降低患者應(yīng)激指標(biāo)水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，緩解宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)。