改良大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓對重型顱腦損傷患者的應(yīng)用效果

王青山

(西峽縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 南陽 474550)

重型顱腦損傷大多是因暴力與頭部發(fā)生直接或間接性碰撞，導(dǎo)致頭部顱骨、腦組織或軟組織損傷，且昏迷超過6 h或再次昏迷[1]。該病具有高致殘率及病死率，顱腦損傷后會合并嚴(yán)重的腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦脊液耳漏等癥狀[2]。臨床治療以手術(shù)為主，常規(guī)多采用標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣減壓術(shù)，通過對腦組織及腦內(nèi)血腫進(jìn)行大面積清除促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，但重型顱腦損傷病情較為嚴(yán)重，標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[3-4]。因此，在總體病情控制上效果欠佳。基于此，本研究采用改良式大骨瓣減壓術(shù)漸進(jìn)減壓療法治療，分析該術(shù)式對重型顱腦損傷患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2019年8月西峽縣人民醫(yī)院收治的80例重型顱腦損傷患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與觀察組，各40例。對照組男26例，女14例；年齡20～66歲，平均(43.52±6.06)歲；交通事故17例，砸傷13例，高空墜落10例；受傷至入院時(shí)間0.5～3 h，平均(1.75±1.01)h。觀察組男24例，女16例；年齡22～67歲，平均(45.52±6.87)歲；交通事故17例，砸傷11例，高空墜落12例；受傷至入院時(shí)間0.5～3 h，平均(1.81±1.04)h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI檢查確診為重型顱腦損傷；②格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分≤8分；③存在手術(shù)適應(yīng)證；④臨床資料完整；⑤患者家屬已簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、糖尿病等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；②心、肝、腎等器官功能嚴(yán)重不全；③代謝系統(tǒng)異常；④凝血功能異常；⑤無手術(shù)禁忌史；⑥合并腫瘤；⑦臨床資料不全。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對照組 接受標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣減壓術(shù)中減壓療法。去除骨瓣，“T”形剪開硬腦膜，清除顱內(nèi)失活腦組織及血腫，若顱內(nèi)壓未得到有效降低，可將額葉、顳葉等非功能區(qū)切除，以擴(kuò)大容積降低顱內(nèi)壓，之后采用游離骨膜、顳肌筋膜瓣或人工硬膜修補(bǔ)縫合硬膜，在側(cè)裂處留置引流管，術(shù)畢常規(guī)關(guān)顱。

1.3.2觀察組 接受改良式大骨瓣減壓術(shù)漸進(jìn)減壓療法。去除骨瓣后，采用咬骨鉗去除蝶骨嵴，于硬腦膜上做20 mm切口，硬膜下自然流出血腫，用吸引器吸出部分血腫后，清洗硬腦膜切開處，清洗液用生理鹽水，懸吊硬腦膜，在于顳部近骨窗處做30～40 mm切口，硬膜外引流后，做放射狀硬膜切口，徹底清除顱內(nèi)挫傷組織及水腫。采用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀(NIP-310型，上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)監(jiān)測控制顱內(nèi)壓，待顱內(nèi)壓滿意后進(jìn)行縫合，先向上提拉最遠(yuǎn)端肌皮瓣做硬腦膜20～30 mm切口后與最遠(yuǎn)端肌皮瓣，再切開肌皮瓣輪廓外緣硬腦膜，與輪廓外緣縫合。

1.4 觀察指標(biāo)(1)采用神經(jīng)功能量表(NIH stroke scale，NIHSS)對所有患者術(shù)前和術(shù)后48、72 h神經(jīng)功能進(jìn)行評估，量表含意識、面癱、構(gòu)音障礙、忽視、肢體運(yùn)動及肢體共濟(jì)失調(diào)10個(gè)項(xiàng)目。總分為42分，分?jǐn)?shù)越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[5]。(2)經(jīng)患者腰椎穿刺取腦脊液4～6 mL作為標(biāo)本，送檢腦脊液常規(guī)及生化，抽取過程中采用顱內(nèi)壓探測儀測量顱內(nèi)壓。(3)根據(jù)GCS對患者術(shù)前和術(shù)后48、72 h意識障礙進(jìn)行評估，量表分睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)3個(gè)方面，總分3～15分，<3分為深度昏迷，3～6分為預(yù)后差，7～10分為預(yù)后不良，11～15分為預(yù)后良好[6]。(4)記錄患者圍手術(shù)期并發(fā)癥，包括顱內(nèi)感染、腦脊液漏、外傷性癲癇、腦積水、顱內(nèi)水腫、腦腫脹等。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評分、顱內(nèi)壓和GCS評分術(shù)前，兩組NIHSS評分、顱內(nèi)壓、GCS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后48、72 h，觀察組NIHSS、GCS評分及顱內(nèi)壓低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者NIHSS評分、顱內(nèi)壓、GCS評分比較

2.2 并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

3 討論

降低顱內(nèi)壓可有效改善重型顱腦損傷預(yù)后，一定程度上降低病死率及致殘率。以往標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣減壓術(shù)作為臨床治療顱腦損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)效果并不理想。該類患者病情嚴(yán)重，神經(jīng)中樞控制腦血管功能異常嚴(yán)重，故圍手術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生率較高[7]。顱腦損傷后會誘發(fā)顱內(nèi)出血或腦水腫，從而誘發(fā)顱內(nèi)高壓，所以清除顱內(nèi)血腫是降低顱內(nèi)壓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣減壓術(shù)是通過一次性去除骨瓣后清除血腫，以迅速下降顱內(nèi)壓，但這可能損傷顱內(nèi)血管導(dǎo)致血管破裂出血，引起顱內(nèi)水腫[8]。岳培東[9]研究中指出，重癥顱腦損傷患者因血管調(diào)節(jié)中樞及腦血流灌注異常，手術(shù)過程中顱內(nèi)壓突然降低，顱內(nèi)壓力填塞效應(yīng)突然減弱、甚至消失，易出現(xiàn)“爆米花”樣損害，使顱腦損傷、腦組織破壞嚴(yán)重，患者預(yù)后較差。本研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，說明漸進(jìn)減壓術(shù)相較常規(guī)減壓術(shù)安全性更高。分析原因是給硬腦膜做多處切口有利于血液及血性腦脊液的釋放，實(shí)現(xiàn)早期降低顱內(nèi)壓；常規(guī)減壓術(shù)會使顱腦壓造成劇烈變化，而漸進(jìn)降壓采取逐漸降低腦血管外壓力的方式，可給腦干血管運(yùn)動中樞一個(gè)適應(yīng)周期，不僅可有效控制顱內(nèi)壓，也可避免血管破裂等并發(fā)癥發(fā)生[10-11]。降低顱內(nèi)壓后，經(jīng)肌皮瓣做切口清除較大血腫，可有效預(yù)防術(shù)中發(fā)生腦腫脹，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。已有研究指出，顱內(nèi)壓急劇變化會使遲發(fā)性血腫的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[12]。因此，本研究采用漸進(jìn)式減壓的方式緩慢降壓，給顱內(nèi)組織一個(gè)過渡期，有效避免了繼發(fā)性血腫或側(cè)硬膜撕裂等情況發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后48、72 h，觀察組NIHSS、GCS評分及顱內(nèi)壓低于對照組，這說明改良大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓療法對預(yù)后效果良好，有助于減輕神經(jīng)功能損傷，有效控制顱內(nèi)壓。分析原因可能是該術(shù)式可避免顱內(nèi)壓急劇變化損傷腦血管、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等的發(fā)生，從而更好地保護(hù)神經(jīng)組織。

綜上所述，改良大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果良好，可有效控制顱內(nèi)壓，保護(hù)神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。