不同宮頸擴張方式在無陰道分娩史患者宮腔鏡手術中的應用效果比較

陳雁南，王芳，劉琰，張峰，任琛琛，楊立，李飛燕，喬明靜

(鄭州大學第三附屬醫(yī)院 婦科，河南 鄭州 450052)

Keywords: cervical precondition; hysteroscopy; nullipara

宮腔鏡手術具有手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點，已成為宮腔內(nèi)疾病最重要的診治方式。由于宮腔鏡手術電切鏡外鞘直徑遠大于檢查鏡，因此，術前對宮頸管進行軟化及擴張?zhí)幚硎鞘中g能夠順利進行和減少手術并發(fā)癥的關鍵。宮頸擴張不良、強行短時間擴張可能會導致疼痛、人工流產(chǎn)綜合征(post artificial abortion syndrome，PAAS)、宮頸撕裂傷以及子宮穿孔等并發(fā)癥。子宮穿孔是宮腔鏡手術最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.45%～4.0%[1]，約50%的子宮穿孔發(fā)生在宮頸擴張時[2-3]。

目前，臨床上有多種宮頸軟化及擴張的方法，但各種擴張方法臨床效果不盡相同，且均有不同的副作用。相對于經(jīng)陰道產(chǎn)婦女，未產(chǎn)婦宮頸堅韌，宮口緊，宮頸組織彈性差，宮頸擴張更為困難[4]。本研究將臨床常用的宮頸軟化及擴張情況在無陰道分娩史的患者中進行對比，以尋求效果理想、副作用少、應用方便的宮腔鏡電切手術前的宮頸處理方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2019年12月在鄭州大學第三附屬醫(yī)院接受宮腔鏡電切術治療的415例患者為研究對象，患者年齡為23～43歲，既往月經(jīng)規(guī)律，無手術禁忌證。病種包括不全子宮縱隔61例，子宮內(nèi)膜息肉140例，子宮肌瘤60例(宮腔內(nèi)肌瘤最低位置高于宮頸內(nèi)口，不含宮頸肌瘤及娩出的0型肌瘤)，宮腔粘連154例。依據(jù)我國《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[5]中提出的分類標準對宮腔粘連進行分類。將以上不同病種患者用抽簽法隨機分為4組，卡孕栓組96例，米索前列醇組102例、間苯三酚組97例，一次性宮頸擴張器組共120例。既往有陰道分娩史或陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、伴有宮頸疾病或?qū)m頸手術史、宮腔內(nèi)病變突入宮頸管、絕經(jīng)、合并妊娠或?qū)ρ芯克盟幬镞^敏者均不列為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 宮頸擴張方法

1.2.1術前準備 月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)對4組患者進行手術，采用靜脈全麻，術前常規(guī)禁食水。

1.2.2卡孕栓組 術前2 h取膀胱截石位，常規(guī)消毒后于陰道后穹窿放置卡孕栓1 mg(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H10800006)。

1.2.3米索前列醇組 術前1～2 h飲少量清水，口服米索前列醇片0.4 mg(北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H20000668)。

1.2.4間苯三酚組 間苯三酚注射液(南京恒生制藥有限公司，國藥準字H20046766)80 mg稀釋于生理鹽水100 mL，于宮腔鏡術前30～60 min靜脈滴注，10 min左右輸注完畢。

1.2.5一次性宮頸擴張器組 術前2～4 h患者取膀胱截石位，檢查子宮位置和傾曲度，常規(guī)消毒后窺器暴露宮頸，消毒后用宮頸鉗固定子宮位置，卵圓鉗或鑷子夾住宮頸擴張器(日本KEN MEDICAL CO.LTD生產(chǎn)，規(guī)格：3 mm (KL-30) Lamiken-R)標記線端，順宮頸管方向緩慢置入，置入深度略超過宮頸內(nèi)口，置入困難者可使用超聲引導。放置后囑患者注意臥床。麻醉消毒后，擴張陰道，夾住擴張器的標記線端抽出即可。

1.3 觀察指標

1.3.1宮頸軟化擴張程度 宮腔鏡手術前，B超監(jiān)測下以金屬擴宮棒無阻力通過宮頸內(nèi)口為標準，記錄手術前無阻力通過的最大宮頸擴張器號數(shù)。宮頸軟化擴張程度評價標準：宮頸軟化滿意為宮頸質(zhì)軟，宮頸內(nèi)口阻力小，能夠順利通過8號擴宮棒，并順利擴張宮頸達10.5號擴宮棒；宮頸軟化不滿意為宮頸質(zhì)韌，順應性差，8號擴宮棒無法直接通過宮頸內(nèi)口，需要使用小號擴張棒重新一次擴張宮頸管，擴張至10.5號擴宮棒較困難。

1.3.2不良反應 使用藥物或經(jīng)陰道置入一次性擴張棒開始至患者入手術室行宮腔鏡手術前，出現(xiàn)4種宮頸擴張方式常見或少見的不良反應，如惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、寒戰(zhàn)發(fā)熱、過敏癥狀，有任意1項者記1分，數(shù)種不良反應分數(shù)可疊加。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，當超過1/5的理論頻數(shù)<5時，采用Fisher-Freeman- Halton 精確檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料4組年齡、妊娠次數(shù)及剖宮產(chǎn)次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組一般資料的比較

2.2 擴宮效果4組在宮腔鏡下子宮不全縱隔、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤電切術中的擴宮效果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；4組在宮腔鏡下宮腔粘連分離術中擴宮效果比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組在不同宮腔鏡手術中的效果比較(n)

2.3 在宮腔粘連中的擴宮效果4種不同擴宮方式在中度宮腔粘連患者中擴宮效果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在重度宮腔粘連患者中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同擴宮方式在宮腔粘連患者中的比較(n)

2.4 不良反應4組均出現(xiàn)不良反應，各項不良反應均未經(jīng)藥物處理而自行緩解，米索前列醇組不良反應出現(xiàn)較多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 4組不良反應發(fā)生情況比較(n，%)

3 討論

宮腔操作前需要進行宮頸預處理，采用藥物或機械性方法，促進宮頸成熟，保證宮腔操作順利進行，減少手術并發(fā)癥[6]。因此，臨床上采用了多種宮頸預處理的辦法。未產(chǎn)婦共同特點是因為無自然分娩史，宮頸未經(jīng)過擴張，宮頸質(zhì)韌，宮口緊，擴宮困難[7]。本研究在選取病例時排除了陰道分娩或試產(chǎn)史的病例，以期減少陰道分娩及剖宮產(chǎn)對宮頸擴張的影響因素。

米索前列醇為前列腺素衍生物，口服藥物可迅速吸收，降解宮頸膠原促使宮頸軟化以擴張宮頸[8]，同時還可以收縮子宮平滑肌，擴張宮頸。米索前列醇片價格便宜且易得，口服起效快，更容易配合手術時間，使用方便，不良反應較為常見，如胃腸道反應，且禁忌證如高血壓、哮喘等限制了其臨床使用范圍，尤其是在人口日益老齡化的現(xiàn)代社會。為了減少不良反應，可陰道給藥[9]。陰道給藥相當于緩釋系統(tǒng)，需在術前數(shù)小時給藥，甚至需多次放置，操作復雜，但不良反應仍不能完全消除。

卡孕栓為前列腺素 F2α的衍生物，一般為黏膜給藥，通過抑制宮頸膠原合成酶，加速分解宮頸膠原，軟化宮頸，此外通過刺激子宮平滑肌擴張宮頸。卡孕栓起效和代謝較快，半衰期為30 min，另外卡孕栓還能阻止宮頸內(nèi)口神經(jīng)末梢反射，降低神經(jīng)末梢興奮性，減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

間苯三酚是一種非阿托品、非罌粟堿類純平滑肌解痙藥，可直接作用于術中痙攣收縮的宮頸管，而且在解痙的同時不具有抗膽堿的副作用[11]，臨床禁忌證及不良反應較少，更適合有內(nèi)科合并癥的患者。間苯三酚藥起效快，靜脈給藥3～10 min起效，通過靜脈給藥擴張宮頸的效果優(yōu)于宮頸注射[12]。由于患者術前均留置有靜脈通路，因此，靜脈給藥更方便。

一次性宮頸擴張器由具有親水能力的聚乙烯醇海綿壓制而成，親和性好，不易斷裂；由于人體自身體液的存在，可使壓縮的聚乙烯醇海綿吸收體液逐漸膨脹；擴張器在液體環(huán)境中放置0.5～3.0 h后，即可達到宮頸預處理要求，屬于機械性宮頸擴張方式；適用范圍廣，但價格較高，且擴張器必須放置在子宮頸至內(nèi)口處，否則影響擴宮效果。

本研究顯示，4種擴宮方式在宮腔鏡下子宮縱隔電切術、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術、宮腔鏡下子宮肌瘤電切術中擴宮效果無明顯差異，但在宮腔鏡下宮腔粘連分離術中擴宮效果有差異。將不同程度宮腔粘連的患者再次分組發(fā)現(xiàn)，差異主要體現(xiàn)在重度宮腔粘連患者中，一次性宮頸擴張器組優(yōu)于其他3種擴宮方式。該結(jié)果可能與重度宮腔粘連患者粘連范圍廣泛，波及子宮內(nèi)口或粘連性質(zhì)呈纖維性甚至肌性有關。以上情況造成重度粘連的患者內(nèi)口周圍組織發(fā)生改變，對藥物的反應性降低，而對一次性宮頸擴張器的機械性擴張效果影響不大。4種擴宮方式均出現(xiàn)不良反應，口服米索前列醇組不良反應出現(xiàn)較多。此結(jié)果與Hou等[13]研究結(jié)果一致。

綜上所述，在無陰道分娩史患者中行宮腔鏡電切術治療宮腔重度粘連時，推薦使用一次性宮頸擴張器進行宮頸預處理，宮頸擴張效果明顯且術前不良反應少。其他常用的宮頸擴張方式在宮腔鏡下子宮縱隔電切術、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術、宮腔鏡下子宮肌瘤電切術及宮腔中度粘連分離術中擴宮效果差異不大。