WAS綜合征患者硬膜下腔血腫清除術(shù)后行單倍體異基因骨髓移植1例護理

呂紅霞，姚歡歡，閆金松，康志杰，張靜靜

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116027）

Wiskott-Aldrich 綜合征（Wiskott-Aldrich Syndrome，WAS）又稱濕疹、血小板減少伴免疫缺陷綜合征，屬于X連鎖隱性遺傳性疾病，發(fā)病率為百萬分之一至百萬分之十，以濕疹、血小板減少伴血小板體積減小、反復(fù)感染、易患自身免疫性疾病及淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤為特征［1］。WAS基因突變所致的WAS蛋白缺失或結(jié)構(gòu)異?？蓪?dǎo)致多樣化的臨床表現(xiàn)及免疫學(xué)改變［2］。WAS患者預(yù)后往往較差，激素及免疫抑制劑對WAS合并自身免疫性疾病僅部分短暫有效，未經(jīng)造血干細胞移植治療的WAS患者平均生存年齡為14.5歲，其主要死亡原因包括感染（44%）、惡性腫瘤（26%）和出血（23%）。 目前，異基因骨髓移植是治療WAS的有效方法［3-4］，WAS患者移植后的總體存活率為 70%～92%［5］。國外利用人類白細胞抗原 （human leukocyte antigen，HLA）同胞全合或者非血緣全合造血干細胞移植治療WAS已有30年的歷史［6-7］，國內(nèi)偶有應(yīng)用單倍體移植治療WAS的病例報道。我中心于2018年9月收治WAS合并腦出血患者1例，經(jīng)治療及針對性護理，患者在腦出血恢復(fù)期成功完成單倍體異基因骨髓移植，并好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者男，15歲，出生后即發(fā)現(xiàn)皮膚散在瘀點、瘀斑，血常規(guī)檢查提示血小板（PLT）減少（具體不詳），之后無明確出血表現(xiàn)，因而未進行系統(tǒng)檢查及檢測。3年前再次反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為血小板減少性紫癜。2018年8月因發(fā)熱、皮膚瘀斑及雙下肢多發(fā)濕疹樣改變收入我院，經(jīng)基因測序提示：WAS基因突變。結(jié)合患者臨床癥狀及特征確診為WAS綜合征。追問患者家族史，其曾有一弟弟病史及出血癥狀與其類似，3歲夭折，并未明確診斷。父母否認三代近親結(jié)婚及其他家族遺傳病史。該患者2018年7月開始隔日輸注輻照單采少白細胞血小板 10 IU/d，PLT 維持在 10×109/L～20×109/L，白細胞計數(shù)及血紅蛋白正常，并提示血小板輸注無效?；颊咦园l(fā)性周身皮膚瘀點、瘀斑較前加重。9月1日突發(fā)自發(fā)性腦出血，出血量逐步增加，保守治療無效，合并典型顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，遂于我院神經(jīng)外科行硬膜下血腫清除術(shù)及顱骨修補術(shù)。術(shù)后19 d復(fù)查顱腦CT仍提示右側(cè)硬膜下少許積血；右側(cè)頂枕部腦出血，范圍較前略縮?。挥绎D腦白質(zhì)水腫，右側(cè)大腦半球腫脹，中線結(jié)構(gòu)左移；且右枕葉腦內(nèi)血腫呈明顯吸收期改變。經(jīng)治療，患者血小板輸注依賴未得到改善（PLT 24×109/L），且有繼續(xù)發(fā)生自發(fā)性腦出血及其他臟器出血的風(fēng)險，可危及生命；故認為該患者符合異基因骨髓移植指征。由于患者及家屬移植意愿強烈，遂于9月25日入凈化倉接受單倍體骨髓移植治療。由于該患者無HLA配型全相合供者，其母親存在WAS基因雜合突變，與父親配型6/10相合，故選擇父親作為供者，血型為B+型供O+型。

1.2 治療方法預(yù)處理方案采用FLU-Bu/Cy+ATG，具體如下：氟達拉濱30 mg/m2-6 d～-3 d，白消安3.2 mg/kg·6 h-5 d～-2 d，兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白（rabbit anti-human thymocyte immunoglobulin，ATG）2.5 mg/kg-4 d～-3 d，環(huán)磷酰胺 50 mg/kg-3 d～-2 d、回輸后+2 d～+3 d?？诜W拉西坦膠囊（0.8 g，2 次/d）及左乙拉西坦（0.75 g，2次/d）以預(yù)防癲癇。使用他克莫司聯(lián)合嗎替麥考酚酯（0.5 g，2次/d），預(yù)防移植物抗宿主病（groftversus-host disease，GVHD），將他克莫司的血藥濃度維持在8～10 ng/mL。輸注供者骨髓與外周造血干細胞為：CD34+細胞 11.0×106/kg、單個核細胞 19.8×108/kg。 回輸后第10天，患者主訴頭部手術(shù)切口疼痛，體溫最高39.1℃，局部分泌物培養(yǎng)提示存在鮑曼不動桿菌。予以敏感抗生素治療，并加強切口護理后，患者體溫得到控制?；剌敽蟮?4天粒系巨核系重建，第16天供者細胞嵌合度STR檢測達到99.8%，骨髓細胞學(xué)提示骨髓增生活躍，粒紅系增生正常，全片見巨核細胞80個，未見產(chǎn)板巨核細胞。

1.3 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸移植過程中未出現(xiàn)腦出血、癲癇、嚴重感染及并發(fā)癥。血小板減少在移植后半年逐步得到糾正，維持在 40×109/L～50×109/L。 至 2020 年 2 月已隨訪15個月，STR結(jié)是提示完全嵌合，血常規(guī)：WBC 7.15×109/L， 中性粒細胞絕對值 6.05×109/L，Hb 75 g/L，PLT 95×109/L。暫無急、慢性要GVHD表現(xiàn)。

2 護理

該例患者于硬膜下腔血腫清除術(shù)后20 d進入移植倉，入倉時頭部切口尚未完全愈合，雙下肢多發(fā)濕疹，左上肢及下肢肌力2級，生活能力受限。該患者及家屬對移植的成功期望值較高，心理壓力大。感染的防控、腦出血及癲癇的預(yù)防、濕疹及手術(shù)切口護理、心理護理為該患者的主要護理難點，具體針對性護理措施如下。

2.1 感染防控嚴格實施保護性隔離及內(nèi)環(huán)境清潔能夠為移植成功提供有力保障［8］。參照本科室移植護理規(guī)范［9］實施相關(guān)感染防控措施。所有物體表面均用含氯消毒液（500 mg/L）擦拭，1次/d，劃分區(qū)域并使用專用清潔工具；拖鞋、便器每日用有效氯溶液（500 mg/L）浸泡；衣物、口罩、隔離衣、盆、床單等采用高壓滅菌消毒并每日更換；食物、水杯、餐具用微波爐滅菌消毒處理。加強人體內(nèi)外環(huán)境感染預(yù)防，如用碳酸氫鈉、制霉菌素、復(fù)方氯已定、飽和鹽水等交替漱口；用雙氧水清潔鼻前庭及外耳道，左氧氟沙星眼藥水滴眼、金霉素軟膏涂鼻腔2次/d；并用濃度為0.025%的碘伏液擦身、坐浴及浸泡尿道口，2次/d；肛周黏膜護理使用0.25%濃度的碘伏紗布局部濕敷，2次/d。規(guī)范化維護中心靜脈導(dǎo)管，定期對體表及導(dǎo)管進行細菌培養(yǎng)。固定責(zé)任護士，減少多人參與，降低感染風(fēng)險。加強陪護者管理。入倉前對陪護者進行相關(guān)制度培訓(xùn)，指導(dǎo)其剃光毛發(fā)、修剪指甲，并經(jīng)1∶2 000的洗必泰藥浴后再入倉；接觸患者皮膚前使用免洗手消毒液消毒雙手；生活用品與患者嚴格分開；餐具、衣物等生活用品與患者同法消毒。移植期間，患者未出現(xiàn)嚴重感染。

2.2 皮膚護理

2.2.1 濕疹的護理約80%的WAS綜合征患者會有典型的異位性濕疹，但濕疹的范圍、嚴重程度差異較大［10］?；颊呷雮}時雙下肢呈多發(fā)粟粒樣濕疹，伴有癢感；抓撓后表面破潰，形成數(shù)個黃豆粒大小的炎性結(jié)節(jié)，局部有壓痛。指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，擦身后予涂抹尿素軟膏以防止皮膚干燥。使室內(nèi)溫度保持在22～24℃，濕度為40%～60%，防止室溫過高加重瘙癢。瘙癢時局部予涂抹爐甘石洗劑對癥止癢，指導(dǎo)患者避免抓撓皮膚，穿著寬松純棉衣物，減少皮膚摩擦，及時修剪指甲，嚴格做好手消毒。炎性結(jié)節(jié)部位予以0.25%碘伏濕敷20 min，2次/d，待干后涂抹莫匹羅星軟膏局部抑菌。遵醫(yī)囑給予氯雷他定口服10 mg/d，以抗過敏。2周后，患者雙下肢陳舊濕疹顏色逐漸消退，癢感消失，再無新發(fā)濕疹。

2.2.2 手術(shù)切口護理該患者行硬膜下血腫清除術(shù)及顱骨修補術(shù)后由ICU轉(zhuǎn)入移植倉時，右側(cè)顱腦頂枕部有6 cm×4 cm的一處馬蹄形切口，部分縫線仍保留，縫線周圍頭皮形成皺褶，縫線與切口周圍血痂粘連，使得毛發(fā)無法徹底清理，進而增加了自發(fā)性出血及感染的風(fēng)險。給予患者頭皮備皮，徹底清理切口周圍毛發(fā)及血痂。用生理鹽水沖洗手術(shù)切口2次/d，待干后用0.25%的碘伏溶液消毒，以保持局部清潔干燥。指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，進食高蛋白、易消化食物?；剌敽蟮?1天，患者主訴切口處紅腫、疼痛，評估局部皮溫高，體溫最高39.1℃；血液檢查提示：C 反應(yīng)蛋白（CRP）272 μg/mL，降鈣素3.75 ng/mL，外周血、導(dǎo)管血及切口分泌物培養(yǎng)均提示存在鮑曼不動桿菌，考慮局部軟組織感染引發(fā)敗血癥。鮑曼不動桿菌是院內(nèi)常見檢出菌之一，主要來源于呼吸道及傷口，是ICU感染的主要細菌［11］。該患者處于粒細胞缺乏時期，免疫力低下，為院內(nèi)感染的高危人群。參照神經(jīng)外科會診意見，予拆除殘留縫線，局部用生理鹽水沖洗，使用0.5%的碘伏徹底清創(chuàng)處理，去除壞死組織，用0.25%的碘伏進行局部濕敷20 min，2次/d。濕敷后自然待干，保持切口清潔干燥。結(jié)合藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素，加強多重耐藥菌感染的預(yù)防管理。2 d后，患者體溫得到控制；1周后炎性指標下降，外周及導(dǎo)管血培養(yǎng)、切口分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，頂枕部切口完全愈合。

2.3 出血的觀察及防護WAS患者表現(xiàn)為血小板減少，30%的嚴重者出現(xiàn)危及生命的消化道出血、顱內(nèi)出血。出血占WAS患者死亡原因的21%［12］。該例患者由于造血功能抑制，且血小板輸注無效，進一步加重了出血的風(fēng)險。

2.3.1 出血的常規(guī)護理指導(dǎo)患者臥床休息，且動作應(yīng)緩慢輕柔，避免磕碰。一些必須離床的活動（如測量體質(zhì)量、大便等），應(yīng)由家屬協(xié)助完成。用無菌紗布替代牙刷進行口腔清潔，以減少牙齦出血；延長穿刺部位按壓時間（＞10 min）；指導(dǎo)其進食溫、涼、細、軟的食物；密切觀察患者有無出血傾向（如鼻出血、口腔出血、皮膚黏膜淤點淤斑等）；觀察糞便及尿液的顏色，每周常規(guī)進行潛血篩查。每日監(jiān)測血常規(guī)及血凝常規(guī)，PLT＜10×109/L時遵醫(yī)囑輸注配型血小板；纖維蛋白原含量＜0.8 g/L，凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間凝血時間（APTT）大于正常平均值的1.5倍時，遵醫(yī)囑予以輸注新鮮血漿及凝血因子。

2.3.2 腦出血的護理防止再發(fā)腦出血對該患者移植成功具有重要意義。高血壓是腦出血最主要危險因素［13］，嚴格控制血壓尤為關(guān)鍵。協(xié)助患者床頭抬高30°，以利于靜脈回流，減少腦血流量，降低顱壓?；颊?日內(nèi)分別輸注臍血干細胞35.5 mL（采用來源于山東臍血庫的非血緣供者臍血）、供者血漿510 mL、供者骨髓干細胞1 186 mL、外周造血干細胞610 mL。臍血干細胞經(jīng)保護劑二甲基亞砜（DMSO）深低溫冷凍保存。有研究顯示DMSO是引起輸注期間患者高血壓的主要原因［14］。且輸注骨髓及外周干細胞體積較大，可引起一過性組織灌流量增大，導(dǎo)致血壓升高。因此，回輸過程中，給予同步心電監(jiān)測，密切關(guān)注患者生命體征變化，并保持收縮壓≤120 mmHg，舒張壓≤80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），必要時給予硝苯地平5 mg舌下含服對癥降壓；保持24 h出入量平衡，控制輸液速度＜200 mL/h；觀察有無意識障礙、瞳孔不等大、頭痛、嘔吐等癥狀。該患者在移植期間未再發(fā)生腦出血。

2.4 癲癇的護理癲癇是顱腦損傷及術(shù)后并發(fā)癥之一，發(fā)生率為10%［15］。其發(fā)生原因與顱腦局部損傷或顱內(nèi)血腫引起鄰近神經(jīng)組織炎癥、膠質(zhì)細胞增生等有關(guān)［16］。該患者入倉前復(fù)查CT顯示右側(cè)硬膜下仍有少許積血，存在癲癇發(fā)作的高危因素。且白消安為FLU-Bu/Cy+ATG方案中的主要用藥之一，該藥有致患者癲癇的報道［17］。上述因素合并增加了誘發(fā)癲癇的風(fēng)險。因而在病情觀察及癲癇預(yù)防方面需加強關(guān)注。①指導(dǎo)患者用藥。入倉開始時予以口服左乙拉西坦片及奧拉西坦膠囊預(yù)防癲癇發(fā)作，協(xié)助患者服藥到口，如服藥后嘔吐，則根據(jù)醫(yī)囑按量補服。②嚴格控制出入量平衡。每隔8小時測量體質(zhì)量，予以呋塞米20 mg與托拉塞米20 mg間隔12 h交替靜脈注射。③其他?；剌斍敖o予硝苯地平5 mg舌下含服，防止回輸過程中血壓增高誘發(fā)癲癇。密切觀察生命體征、神志、瞳孔及肢體活動情況。床旁備搶救藥品及物品。床頭放置預(yù)防跌倒及墜床警示標識，夜間使用床檔防止墜床。加強對患者的人文關(guān)懷，及時解除心電監(jiān)測及輸液泵報警音，降低噪聲，保持室內(nèi)光線適宜，營造舒適安靜的氛圍。整個治療過程中，患者無癲癇發(fā)作。

2.5 心理護理由于該患者家庭經(jīng)濟負擔(dān)較重，且其弟弟因類似出血性疾病早年夭折，家屬及患者本人對于本次治愈的期望值較高、壓力較大，患者及家屬均存在焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒。移植前，責(zé)任護士進行床旁訪視時充分了解其需求，詳細介紹患者及家屬感興趣的問題，如：移植流程、常見并發(fā)癥、無菌配餐要求、如何配合醫(yī)護人員降低感染率以及大概的治療費用等，進一步緩解其緊張情緒。移植期間，由固定的責(zé)任護士進行護理，因其對患者的性格、喜好及生活習(xí)慣較為熟悉，易于拉近護患距離。允許患者攜帶電腦及喜歡的書籍入倉，鼓勵患者合理安排時間，勞逸結(jié)合，可通過游戲、聽音樂、閱讀等保持樂觀心態(tài)。引導(dǎo)患者配合治療并參與完成自身防護。因治療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、失眠、疼痛等，患者出現(xiàn)易激惹、易怒等情緒，治療依從性降低。遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐、安眠、止痛等藥物，消除不良誘因，提高患者的安全感。在漱口、坐浴、濕敷等操作時，釆用音樂計時，選擇患者喜愛的音樂，使枯燥的操作在輕松愉快的氣氛中完成，更樂于被患者所接受。移植前接受統(tǒng)一入倉前教育，鼓勵患者加入我科室的移植患者微信溝通平臺，每周接受?？葡嚓P(guān)知識講座，明確移植前期、中期及后期的醫(yī)療護理關(guān)注重點。積極參加科室每2月舉辦的大型移植醫(yī)患交流會，選擇一些移植成功的案例介紹給患者，通過榜樣效應(yīng)激發(fā)其戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)過心理護理，患者和家屬均能以樂觀積極的態(tài)度配合治療。

3 小結(jié)

WAS綜合征的臨床特點為血小板減少、濕疹和免疫缺陷。此類患者存在自發(fā)性腦出血、慢性頑固性濕疹、反復(fù)細菌及病毒感染等諸多風(fēng)險。而異基因骨髓移植是目前唯一能夠根治WAS的有效方法。本例患者于腦出血吸收期、血小板輸注無效的狀態(tài)下接受移植治療，顯著增加了治療及護理的難度及風(fēng)險。經(jīng)過醫(yī)、護、患共同努力，成功完成了移植治療。期間，通過加強感染防控，積極做好腦出血及癲癇的觀察與護理，聯(lián)合個體化濕疹及手術(shù)切口護理、心理支持等，顯著降低了感染及并發(fā)癥的發(fā)生率，為提高移植成功提供了有力保障。