一例冠心病合并腎功能不全行冠脈搭橋患者圍手術(shù)期的護(hù)理

張 莎，錢(qián) 月，王 文

（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，北京 102218）

1 病歷簡(jiǎn)介

陳女士，61歲，患者主因“間斷胸悶1年余，加重伴喘憋1月余”于2018年6月19日外院就診診斷急性廣泛前壁心肌梗死，6月25日行冠狀動(dòng)脈造影示嚴(yán)重冠脈病變，建議搭橋手術(shù)；6月28日因患者頻發(fā)心絞痛，予患者右側(cè)股動(dòng)脈穿刺行主動(dòng)脈球囊反搏置入，后患者癥狀緩解；為求進(jìn)一步治療7月19日入我院積極完善相關(guān)檢查，7月30日在全麻下行OPCAB，術(shù)中行冠脈搭橋術(shù)。術(shù)畢常規(guī)拔除氣管插管，拔管后患者出現(xiàn)心功能不全、腎功能不全急性加重，感染，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等情況。心肺功能改善方面：持續(xù)血管活性藥物靜脈泵入，IABP輔助循環(huán)，因?qū)Υ罅坷騽┓磻?yīng)不敏感，間斷行床旁血液濾過(guò)利尿治療；呼吸支持方面：行呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)霧化、排痰治療，間斷使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善方面：請(qǐng)臨床營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定膳食營(yíng)養(yǎng)方案，添加輔食；感染控制方面：行細(xì)菌涂片、血培養(yǎng)+藥敏、導(dǎo)管末端培養(yǎng)等檢查化驗(yàn)，據(jù)結(jié)果調(diào)整升級(jí)抗生素治療?；颊吒黜?xiàng)指標(biāo)逐漸平穩(wěn)，管路均已拔除，順利轉(zhuǎn)入普通病房。

2 術(shù)前護(hù)理

（1）病情觀察：密切監(jiān)測(cè)生命體征和出入量，IABP輔助循環(huán)，觀察患者有無(wú)胸悶、胸痛等不適。

（2）呼吸道準(zhǔn)備：向患者講解如何腹式呼吸、有效咳嗽及使用呼吸功能鍛煉器，并讓患者練習(xí)，確保其掌握腹式呼吸及有效咳嗽的方法。

（3）腸道準(zhǔn)備：患者術(shù)前一天予甘油灌腸劑灌腸，術(shù)前8小時(shí)禁食水。

（4）保證睡眠：保持環(huán)境安靜，術(shù)前一晚患者睡眠欠佳，遵醫(yī)囑予地西泮口服輔助睡眠。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

（1）生命體征觀察：維持患者心律及血壓的穩(wěn)定，IABP輔助循環(huán)；應(yīng)用S-G導(dǎo)管行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓，指脈氧的變化，密切關(guān)注患者心電圖的變化，警惕急性心血管事件，術(shù)后及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，積極靜脈補(bǔ)鉀，維持血鉀4.0-5.0mmol/L。為減少心肌耗氧量，維持竇性心律，使心率維持在60～100次/分。

（2）液體管理：因患者心功能不全，手術(shù)后根據(jù)患者情況及中心靜脈壓調(diào)節(jié)出入量。患者術(shù)后早期以膠體液為主。膠體可以增加血容量提升血液膠體滲透壓減輕組織水腫。該患者心功能不全合并腎功能不全，給予利尿、擴(kuò)血管治療。由于患者對(duì)大劑量利尿劑不敏感，術(shù)后第三天開(kāi)始予CRRT治療。準(zhǔn)確地記錄出入量，保持出入負(fù)平衡，根據(jù)患者每小時(shí)的入量去控制CRRT每小時(shí)超濾量，關(guān)注患者體重的變化。

3.2 呼吸道護(hù)理

患者術(shù)后第一天停用鎮(zhèn)靜后，清醒配合良好。拔管前根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)條件，衛(wèi)教患者正常呼吸，過(guò)程順利；予拔除氣管插管，改為儲(chǔ)氧面罩吸氧，拔管后患者心率、血壓明顯升高，呼吸淺快，患者自訴稍有憋氣，考慮術(shù)后早期心功能不全可能，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，并加強(qiáng)利尿，復(fù)查胸片。術(shù)后配合使用沐舒坦、氧氣霧化、機(jī)械排痰。拔管后患者能夠基本自行咳痰，無(wú)肺部感染等情況發(fā)生。

3.3 傷口及心包縱隔引流管的護(hù)理

觀察、記錄引流液的顏色、量及性狀，預(yù)防并發(fā)癥心包填塞的發(fā)生。保持引流管通暢，防止堵管，避免受壓、扭曲、脫開(kāi)。注意觀察胸骨正中傷口及所取橋血管部位的滲血滲液及敷料情況，如有滲液，及時(shí)更換，取下肢靜脈者，注意觀察足背動(dòng)脈的波動(dòng)及皮膚溫度等末梢循環(huán)情況。術(shù)后第二天胸部切口、右下肢切口換藥見(jiàn)愈合良好，無(wú)滲血、滲液，順利拔除心包-縱隔引流管，未有不適。

3.4 預(yù)防感染

患者冠脈搭橋術(shù)后抵抗力低下，管路較多，感染高風(fēng)險(xiǎn)。專(zhuān)病房專(zhuān)人看護(hù)，防止交叉感染；醫(yī)護(hù)人員絕對(duì)規(guī)范手衛(wèi)生；抗感染治療。各項(xiàng)治療嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。密切監(jiān)測(cè)患者體溫，患者每日兩次2%洗必泰全身擦浴降低導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)行細(xì)菌涂片、血培養(yǎng)+藥敏、導(dǎo)管末端培養(yǎng)等檢查化驗(yàn)。按時(shí)予動(dòng)脈導(dǎo)管，深靜脈導(dǎo)管換藥?；颊吒黜?xiàng)指標(biāo)逐漸平穩(wěn)。

3.5 飲食護(hù)理

患者因長(zhǎng)期臥床飲食欠佳，指導(dǎo)患者飲食以清淡易消化低脂肪高蛋白，富含維生素飲食為主，制定膳食營(yíng)養(yǎng)方案，添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑（能全素），改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。監(jiān)測(cè)體重、血糖、胃腸道恢復(fù)情況。術(shù)后五天，患者胃腸功能逐漸恢復(fù)良好。

3.6 皮膚護(hù)理

患者因持續(xù)床旁IABP及CRRT應(yīng)用，需長(zhǎng)期臥床，且營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳，予臥床期間持續(xù)防褥瘡氣墊床持續(xù)應(yīng)用。每日進(jìn)行壓瘡評(píng)分，協(xié)助患者每?jī)尚r(shí)翻身，尤其做好肩胛、骶骨部及足跟的保護(hù)，必要時(shí)給予患者防壓瘡敷貼保護(hù)。保持床單位整潔干燥，大便后及時(shí)清潔肛周，防止皮膚破損。通過(guò)悉心照護(hù)，該患者在照護(hù)期間無(wú)壓瘡事件發(fā)生。

4 小 結(jié)

通過(guò)采取有效的護(hù)理措施，預(yù)防感染發(fā)生，通過(guò)合理均衡的膳食，以及相關(guān)知識(shí)的健康宣教，防止消極情緒的產(chǎn)生，樂(lè)觀對(duì)待疾病，患者最終戰(zhàn)勝疾病。