玫瑰痤瘡診療現(xiàn)狀的思考

簡 丹，汪 犇

玫瑰痤瘡（rosacea）是一種常見的面中部慢性炎癥性皮膚病，其病因和病理生理學(xué)尚不清楚，主要臨床表現(xiàn)為面部潮紅、固定性紅斑、毛細血管擴張，丘疹、膿皰，肥大增生等。目前根據(jù)患者的癥狀將玫瑰痤瘡分為毛細血管擴張型、丘疹膿皰型、肥大增生型和眼型。而這些癥狀在不同的患者，同一患者的不同病程階段表現(xiàn)的輕重程度不一，患者可以存在型特征的偏移和共存，同時各型可以互相轉(zhuǎn)化[1]，所以對于分型的臨床意義目前仍存在分歧。因此，如何正確的規(guī)范玫瑰痤瘡的診斷及治療，仍然是該疾病臨床值得重視的問題。

1 玫瑰痤瘡診斷現(xiàn)狀的思考

1.1 美容護膚現(xiàn)狀使玫瑰痤瘡診斷復(fù)雜化

玫瑰痤瘡診斷的爭議主要集中在僅有輕度持久紅斑或（和）可疑潮紅的患者診斷為玫瑰痤瘡的依據(jù)是否充足。很多醫(yī)生對這類患者進行敏感皮膚、皮膚屏障損傷等描述性診斷，而不認為這是玫瑰痤瘡的一種發(fā)病或發(fā)病前狀態(tài)。這與以下因素有關(guān)：①對于潮紅病史的問診不夠細致；②對固定性紅斑，不同醫(yī)生判斷標準不一；③復(fù)雜的護膚美容社會環(huán)境，使患者的臨床表現(xiàn)往往具有多樣性。這要求臨床醫(yī)生對患者疾病的發(fā)作及加重原因進行細致的問診，如在潮紅病史的追問上，不是簡單的詢問遇熱時是否發(fā)紅，而是耐心地詢問潮紅初次發(fā)作的時間，誘發(fā)潮紅的多種原因，脫離誘因后面部發(fā)紅的消退時長，是否伴有明顯灼熱等，從而判斷患者所描述的潮紅是否符合玫瑰痤瘡潮紅的基本特征，并引發(fā)面部潮紅其他原因（如更年期潮熱）[2]。同時在診斷過程中，必須認識到，一個患者存在接觸性皮炎、糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎、脂溢性皮炎等面部炎癥性疾病，并不等同于她不能同時患有玫瑰痤瘡，而這一類患者往往療效較差。糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)玫瑰痤瘡樣皮炎、糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)玫瑰痤瘡發(fā)作、以及玫瑰痤瘡發(fā)作后采用糖皮質(zhì)激素治療，在臨床病史、皮損表現(xiàn)和后期治療轉(zhuǎn)歸上均有一定的差別。所以，這就要求臨床醫(yī)生在診斷過程中進行細致的甄別，才能個體化的制定治療方案，并對后期的轉(zhuǎn)歸有相對正確的預(yù)判，從而對患者進行正確的科普教育。

1.2 玫瑰痤瘡診斷的嚴謹態(tài)度有利于控制病情

目前玫瑰痤瘡患者往往從網(wǎng)絡(luò)科普、網(wǎng)絡(luò)問診中獲得大量信息而不能充分理解，導(dǎo)致焦慮情緒，確診要求高，治療愿望強烈。在我院接診的患者中，周游全國看遍皮膚科醫(yī)生的患者不在少數(shù)。所以，對于玫瑰痤瘡的診斷，確實需要慎重，以免加重患者的焦慮情緒，從而誘發(fā)疾病加重。而在就診時，患者有可能處在無刺激因素的非發(fā)作期，進一步影響了醫(yī)生的判斷。對于診斷要求高的患者，可建議其進行誘發(fā)實驗（如日曬20 min 后立刻就診）來判斷面部潮紅的發(fā)作情況或持久性紅斑的加重。有時，也可根據(jù)患者提供的發(fā)作時期照片，來進行輔助診斷。同時，必須要注意，很多難治性玫瑰痤瘡，往往存在并發(fā)精神或心理異常的可能，必要時需要建議其同時進行精神或心理疾病的排查[3]。對于癥狀不典型，仍需要更多診斷依據(jù)的患者，或者診斷上已經(jīng)傾向于玫瑰痤瘡，但患者無明顯自覺不適體征，但心理負擔(dān)較重的，筆者認為玫瑰痤瘡體質(zhì)（pre-rosacea）的診斷可以被暫時接受[4]。專業(yè)皮膚科醫(yī)師的謹慎診斷，對于避免患者進入過度關(guān)注-過度治療-疾病加重的惡性循環(huán)具有積極意義。

2 玫瑰痤瘡治療現(xiàn)狀的思考

2.1 慢病管理模式的玫瑰痤瘡診療模式有利于控制復(fù)發(fā)

根據(jù)生活質(zhì)量的調(diào)查，該病對患者的生活質(zhì)量影響較大，很容易產(chǎn)生自卑情緒?；颊邔τ谠摬〉恼_認識度較低，表現(xiàn)為：①簡單的將其歸為“美容”而不是疾病治療；②對治療結(jié)果的過高期望值，如存在希望受熱后面部完全不紅或沒有一根血絲等不切實際的治療預(yù)期，盲目的追求所謂“斷根”；③不能接受面部皮膚的任何波動或復(fù)發(fā)。針對患者上述的認知偏差，進行系統(tǒng)規(guī)范的科普教育是專科醫(yī)生的職責(zé)。但是目前對該病的科普教育現(xiàn)狀不容樂觀。非皮膚科專業(yè)醫(yī)師、美容師、甚至美妝行業(yè)實際上均在參與該病所謂的科普教育，會導(dǎo)致患者的斷章取義，針對個別癥狀自行對號入座，情緒焦慮等，使病情加重。因此，通過各種網(wǎng)絡(luò)手段，由專業(yè)皮膚病醫(yī)生團隊對這類患者進行慢病管理模式的長期干預(yù)，可能是本病值得推廣的一種診療模式。這種模式不僅可從生理上緩解該病的發(fā)作，也從心理上干預(yù)患者的焦慮情緒，極大地避免了情緒誘導(dǎo)疾病發(fā)作和過度治療的可能?；颊呷缒芡ㄟ^網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)其護膚習(xí)慣，對皮損發(fā)生早期做一些簡單的處理，會使發(fā)作的幾率及程度大大降低。

2.2 正確的認識非藥物治療在玫瑰痤瘡治療中的意義

雖然很多臨床報道均證實了非藥物治療（光電治療、化學(xué)剝脫治療等）在玫瑰痤瘡的治療中均具有較好的療效。但口服/外用藥物治療依然是玫瑰痤瘡的一線治療選擇。大部分患者出現(xiàn)的丘疹膿皰、早期鼻部肥大，甚至加重的固定性紅斑、輕度水腫均可以通過藥物來緩解[5]。當然，傳統(tǒng)藥物治療也存在有一定的局限性，不能完全滿足患者的治療需求。那么，采用光電治療解決部分藥物無法進一步緩解的固定性紅斑、毛細血管擴張；水楊酸解決部分炎癥性丘疹膿皰；中醫(yī)放血治療解決部分頑固的面部潮紅、燒灼感和腫脹均是可行的。

必須面對的事實是，部分患者的固定性紅斑或者潮紅無法達到完全治愈。鑒于不論光電治療或化學(xué)剝脫治療等都或多或少存在皮膚屏障一過性損傷，如何規(guī)范化評估患者接受非藥物治療的風(fēng)險/收益比和治療時機是皮膚科醫(yī)生需要進一步深入研究的課題。

同時也需要認識到，非藥物治療與藥物治療一樣，也存在它的治療局限。但這一治療局限，可能在每個人身上的體現(xiàn)程度不一。不論如何在玫瑰痤瘡個體化治療方案的制定中，應(yīng)該遵守“寧少勿多”、“綠色溫和”的原則；術(shù)前充分溝通，幫助患者建立正確的疾病預(yù)后觀念；謹慎選擇治療時間，不貿(mào)然采用不必要的治療措施；術(shù)后給予患者充分的心理支持和護理指導(dǎo)。尤其要注意避免由于“過度治療”而產(chǎn)生的醫(yī)源性誘發(fā)。

總之，玫瑰痤瘡不管是在臨床表現(xiàn)上，還是病因病理上目前均存在認識上的不足。如何不斷探討、提高醫(yī)生對這一疾病的認知，根據(jù)患者的具體情況作具體分析，合理的診斷并確定個體化治療方案，在實現(xiàn)有效治療的同時可避免由于治療不規(guī)范所造成的負面影響，最大程度地改善患者的生活質(zhì)量，是值得思考的問題。