女性圍絕經(jīng)期痤瘡的新認識與中西醫(yī)結(jié)合防治

賈仁川，李 巖，涂彩霞

痤瘡（acne）是毛囊皮脂腺慢性炎癥性疾病，可導致表皮受損、色素沉著和永久性瘢痕、結(jié)節(jié)[1]。圍絕經(jīng)期（perimenopausal period）是指婦女從接近絕經(jīng)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關的內(nèi)分泌、生物學和臨床特征起至最后一次月經(jīng)后1年，常導致圍絕經(jīng)期綜合征（perimenopausal syndrome，PMS）[2]。臨床中對尋常痤瘡診治已久，而對圍絕經(jīng)期痤瘡鮮有關注。近年來，處于圍絕經(jīng)期的女性痤瘡患者比例上升，且面部皮損嚴重，囊腫與結(jié)節(jié)偏多，遷延難愈。本文著重從中西醫(yī)雙重角度分析圍絕經(jīng)期生理變化，闡述對該病成因的中西醫(yī)結(jié)合新認識，并總結(jié)近年中西醫(yī)治療的高效安全藥物，介紹外部針清治療創(chuàng)新體系及皮膚修復聯(lián)合用藥方案。同時，從護膚等方面提出疾病預防建議，為該病的后續(xù)研究及臨床治療方法的選取提供參考。

1 圍絕經(jīng)期生理特性

1.1 激素水平改變

圍絕經(jīng)期生理機能的變化主要由激素的增減所致，其中以雌激素下降占主導地位，并與卵巢功能衰退有關，是多種激素的變化及下丘腦-垂體-卵巢軸、垂體-腎上腺軸的復雜反饋關系紊亂的結(jié)果[3]。隨著圍絕經(jīng)期的發(fā)展，卵泡逐漸喪失，卵泡期雌激素水平下降，孕激素分泌逐步降低[4]，卵巢及腎上腺分泌雄激素增加，雄激素可能在圍絕經(jīng)期發(fā)揮更大的作用[5,6]。有研究表明，絕經(jīng)過渡期的女性腎上腺分泌硫酸脫氫表雄酮增加。硫酸脫氫表雄酮從圍絕經(jīng)期早期開始上升，持續(xù)到絕經(jīng)后早期，到絕經(jīng)后晚期才降到起始水平，由此導致中年女性顯著的內(nèi)分泌變化[7]。所以在絕經(jīng)過渡期，來自腎上腺類固醇激素的變動可能會影響雌激素與雄激素的平衡，且可能比卵巢功能下降更為重要。

1.2 腎虛為本、肝郁并見，本虛標實

以腎虛、腎衰為本。天癸源于先天，藏之于腎?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费裕骸芭佣叨旃镏粒蚊}通，太沖脈盛，月事以時下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！薄夺t(yī)學正傳》云：“月水全借腎水施化”，女子絕經(jīng)乃腎虛衰之始，腎水匱乏，致經(jīng)血無以化生，加之腎氣衰，故出現(xiàn)一系列紊亂之癥[8]。

以肝郁并見。女子以肝為先天，絕經(jīng)前后精血極虧，水不涵木，肝失所養(yǎng)，肝臟疏泄、藏血失職。肝氣主郁結(jié)，女子肝氣易郁滯，可致經(jīng)期紊亂。肝氣推動氣血運行，滋養(yǎng)周體，肝氣郁而腎氣不應，二者相互為病[9]。

肝腎之衰郁，致臟腑瘀虛相結(jié)。腎陽衰則寒凝而血滯；腎陰虧虛火上炎，血稠而行阻；心脾氣血兩虛則血液行緩；肝氣郁結(jié)則血行不暢而成瘀。瘀阻于心，則心悸失眠；肝郁血瘀，故月事紊亂、易憂易躁易怒[10]；瘀血日久，郁而化熱，則潮熱汗出[11]；瘀血阻陽氣的運行，故腰膝疼痛，四肢不溫；心腎不交，則盜汗多夢不安；其中脾胃受影響極大。脾主運化，是脾氣及脾陰脾陽協(xié)同作用的結(jié)果，但有賴于腎氣及腎陰腎陽的資助和調(diào)節(jié)，腎虛腎衰則可致脾腎兩藏精虛，多出現(xiàn)未老先衰之癥。肝失疏泄，氣機郁滯，易致脾失健運，形成精神抑郁、胸悶太息、納呆腹脹等肝脾不調(diào)之癥。脾失健運，也可影響肝失疏泄，導致“土壅木郁”之癥?；蛞蚱⑻撋鷿窕療幔瑵駸嵊粽舾文?，形成肝經(jīng)濕熱之癥。脾統(tǒng)血，胃主受納腐熟，與脾同為生化之源。瘀阻于脾胃，氣血生化乏源，統(tǒng)血失職，運化失常，供給不足，則乏困無力。

2 圍絕經(jīng)期痤瘡成因的中西醫(yī)結(jié)合新認識及對應發(fā)病特點

目前西醫(yī)研究認為尋常痤瘡的主要成因有：雄激素分泌增多、毛囊皮脂腺角化過度、痤瘡丙酸桿菌、炎癥反應及免疫失常等[12]。尋常痤瘡的病因為上述的一種或幾種，且病因有主有次，病因之間的連貫性、互相影響性不強，臨床治療較易。然而圍絕經(jīng)期痤瘡的病因要比尋常痤瘡復雜得多。中醫(yī)的腎氣-天癸-沖任-胞宮月經(jīng)機制與西醫(yī)的丘腦-垂體-卵巢-子宮作用環(huán)路相對應，由此可知，圍絕經(jīng)期痤瘡是機體整體代謝的連貫性紊亂，包含多種病因，且病因機制環(huán)環(huán)相扣，主次難分，故須從中醫(yī)理論辨本，捋清西醫(yī)生化指標的前后關聯(lián)，形成中西結(jié)合的病因新認識。

女性圍絕經(jīng)期，腎陰陽平衡失調(diào)，雄激素增加，雌激素下降，雌雄激素比例大幅改變，機體功能迅速下降，皮質(zhì)分泌較絕經(jīng)前旺盛，皮膚彈性變差，加之腎虛及腎水不足，氣血運行受阻，周體水液循環(huán)衰減，肌膚缺水嚴重，角化過度，粗糙易褶，此兩點造成該期痤瘡發(fā)病迅速，病灶較深、較大，丘疹較少，以膿皰、囊腫居多，且痤瘡愈后易形成色素沉著斑；肝郁氣滯，肝陽上亢，垂體釋放促甲狀腺激素釋放激素及甲狀腺分泌甲狀腺激素過多，機體代謝增快，可形成肝經(jīng)濕熱之癥，出現(xiàn)口苦、潮熱、易燥怒等亢奮不安之狀，痤瘡皮損暗紅，疼痛感強烈且伴有明顯癢感；機體氣血繼續(xù)透支，肌膚抵抗力急劇下降，皮膚屏障功能改變，痤瘡丙酸桿菌滋生繁殖迅速，患者發(fā)病急且一旦囊腫形成，蔓延迅速，囊腫多成粘連式聚集；心腎不交，思慮異常，免疫功能降低，導致固有免疫和適應性免疫失常，加重皮損程度，膿皰、囊腫內(nèi)膿、血難以自體代謝，久之凝固形成結(jié)節(jié)。

圍絕經(jīng)期女性痤瘡患者中，脾胃虛弱者占絕大多數(shù)。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，升清降濁，包括藥物的吸收皆依靠脾胃，故此時期患者治療效果差、周期長。

3 治療

鑒于圍絕經(jīng)期痤瘡的特殊成因，中西醫(yī)對該病的臨床治療藥物、組方的選取與技術方面，與尋常痤瘡有所差異。

3.1 西醫(yī)藥物

臨床中治療尋常痤瘡療效較佳的藥物主要為維A酸及其衍生物類、抗生素及激素（包括抗雄激素類藥物、糖皮質(zhì)激素）。而女性圍絕經(jīng)期痤瘡的起因復雜，主次難分，臨床多以聯(lián)合用藥方案針對此類多因性疾病。維A酸及其衍生物類藥物雖然對控制皮脂腺分泌有較好作用，但此類藥物有嚴重的肝、腎損害[13]，會增加女性肝、腎代謝負擔，加重內(nèi)分泌紊亂，臨床較少采用，主要以抗生素治療及激素治療為主。

3.1.1 抗生素治療 圍絕經(jīng)期女性痤瘡患者面部皮膚屏障受損，加快痤瘡丙酸桿菌及其他微生物繁殖、蔓延。痤瘡丙酸桿菌通過活化Toll樣受體，從而釋放細胞因子引起炎癥，并且炎癥反應始終貫穿于整個發(fā)病過程，分階段、系列性地發(fā)生，故抗生素治療至為關鍵[14-16]。并且，圍絕經(jīng)期女性患者的痤瘡雖然嚴重但不易反復，只需短期快速治愈即可，這恰好避開了抗生素長期治療的耐藥性[17]，臨床治療收效良好。常用四環(huán)素類藥有多西環(huán)素、氯霉素（外用），大環(huán)內(nèi)酯類有紅霉素、阿奇霉素等。

3.1.2 激素治療 抗雄激素治療分為破壞雄激素合成分泌和補充雌激素[18]。有研究表明[19]，螺內(nèi)酯可選擇性地破壞性腺和腎上腺的細胞色素P450酶系統(tǒng)，抑制雄激素生成酶的活性，但破壞雄激素的合成會對圍絕經(jīng)期女性造成更為嚴重的內(nèi)分泌失調(diào)，同時造成皮膚代謝能力降低，口服糖皮質(zhì)激素亦是如此，故臨床較少使用。且螺內(nèi)酯藥物會產(chǎn)生高鉀血癥，有潛在的安全問題。而絕經(jīng)激素治療相對較好，常用安全度較高、效果佳的藥物有炔雌醇環(huán)丙孕酮、雌二醇屈螺酮、戊酸雌二醇片等，并且對圍絕經(jīng)期女性生理機能的調(diào)節(jié)有重要改善作用，臨床多用于治療PMS。

3.2 中醫(yī)辨證遣方治療

辨證論治有以下4種常見類型：腎虛型、肝郁氣滯型、肝經(jīng)濕熱型、脾胃虛弱型[20]。

腎虛型患者多陰陽雙虛。腰酸乏力、精神不振、失眠多夢、尿短赤黃、黃褐斑多生。皮損病灶較深，觸之堅硬、緊繃，面部多結(jié)節(jié)。治療以二仙湯合五味消毒飲為主。二仙湯溫而不燥、涼而不寒、陰陽雙調(diào)。其可通過延緩下丘腦弓狀核退化影響實驗老年大鼠的性激素分泌，其拆方能提高雌激素水平，具有調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇平衡的作用[21]?；颊咂p顏色在服藥3周內(nèi)由紅變暗，后逐漸與皮膚常色相當，囊腫明顯減小，乏力現(xiàn)象改善；五味消毒飲具有廣譜抗菌作用，改善毛細血管通透性，其是清熱解毒的強效之方。方中金銀花、紫花地丁、紫背天葵子為療疔毒要藥，野菊花和蒲公英抗菌消炎、消散癰腫為輔藥[22]。臨床中95%的痤瘡患者均可在發(fā)作初期服用五味消毒飲2～3周，清熱消腫散結(jié)，控制痤瘡發(fā)作勢頭，減輕面部囊腫疼痛感[23]。

肝郁氣滯型患者多感胃脘脹滿、攻撐作痛、飲食減少、舌質(zhì)淡紅，皮損處以癢感明顯為特點。治療以柴胡疏肝散合桃紅四物湯為主。柴胡疏肝散具有較好的疏肝解郁及行氣止痛之功效。君藥柴胡和解表里，通過神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)等多個靶點具有抗抑郁的作用，輔以陳皮、川芎、香附及甘草等藥物實現(xiàn)行氣、疏肝解郁的作用[24]；桃紅四物湯具有擴張血管、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等功能。方中紅花、桃仁行血破血、活血化瘀；赤芍清熱涼血、祛瘀；生地養(yǎng)陰生津，佐以丹參、玄參等，加強清熱瀉火、逐瘀散結(jié)的功效。丹參還能安神除煩，提高免疫功能。此方對女性痤瘡后期的色素、瘀血沉積有良效，并能增強柴胡疏肝散的功效，亦輔亦主[25]。

肝經(jīng)濕熱型患者多口苦，舌紅，苔黃膩，痤瘡囊腫疼感劇烈。治療以龍膽瀉肝湯為主。該方以瀉肝膽實火，清下焦?jié)駸釣殚L。方中龍膽草具有清熱瀉火燥濕功效；黃芩能清氣分實熱，對痤瘡丙酸桿菌有較強抑制作用[26]；車前草具有利水清濕熱之功，尤擅長清熱解毒[27]；梔子及制大黃可增強機體免疫功能，刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增生，增強白細胞吞噬能力，起到抗菌消炎及抗過敏的作用[28]，并可改善病灶微循環(huán)，化瘀散結(jié)，減輕毛囊口角化程度。

脾胃虛弱型患者多食欲不振、食后腹脹、少言懶氣、面色萎黃或虛白、口干唇燥等。痤瘡皮損大面積粘連，自愈性極差，藥物治療效果不佳、周期長。治療以參苓白術散合香砂六君丸為主。健脾益氣方治療PMS，能較好地改善患者的自覺癥狀，增強卵巢功能[29]，提高血清中雌二醇，降低卵泡刺激素、黃體生成素，對下丘腦-垂體-卵巢軸可產(chǎn)生較明顯影響，與西醫(yī)激素替代療法有相似的作用機制，但其不良反應小，遠期療效佳，且無誘發(fā)乳腺癌及子宮內(nèi)膜癌之慮。同時能夠提升患者脾胃功能，為痤瘡的愈合與藥物吸收奠定基礎[30]。

3.3 針清治療創(chuàng)新體系及皮膚修復聯(lián)合用藥

在粉刺擠壓術、倒模給藥的基礎上，加以完善創(chuàng)新。新針具：以直徑0.18 mm、長13 mm的一次性針灸針代替排針、三棱針；新思路：按“毛孔出入”，減輕皮膚損傷；新手法：大面積按壓式清瘡手法，可一次性清除毛囊分泌物，提高治療效率。此體系可使針清成為臨床治療痤瘡的首選、高效、專業(yè)的“微手術”。

針清治療從額部開始檢查患者痤瘡類型、判斷成熟度及分泌物的皮下深淺度。重點尋找痤瘡炎癥毛孔，其一般位于紅腫部位中部，有一個或多個毛孔，淺層痤瘡有白色分泌物堵塞毛孔；深層瘀血型痤瘡，表層可見紫黑色的瘀青，此類毛孔將是入針及排出分泌物的主要部位。正確入針時將毫無障礙，但深度要依痤瘡類型而定，一般口服過收斂性中藥的患者，炎癥及分泌物蘊藏在毛囊根部，入針宜深。之后原路回針，堵塞毛孔被疏通，膿血自然流出少許，此時根據(jù)患處部位，因地制宜地捏起周圍的大面積皮膚，通過肌肉的推擠使深層膿血排出，且避免擴張毛孔造成損傷。此外由于毛囊根部肥大，要徹底排出分泌物，還要實行一步按壓式清瘡，即在患處周圍皮膚呈圓狀按壓皮膚，使深層瘀血排出，患處明顯消腫平復，且無捏掐的痕跡與紅腫。

針清治療后采用皮膚修復的中西醫(yī)聯(lián)合用藥方案，即消炎散瘀修復面膜，面膜粉由白術、白芨、白芍、海螵蛸、人工牛黃甲硝唑、積雪苷等組成，溶劑為甲硝唑氯化鈉注射液，佐以重組人表皮生長因子凝膠聯(lián)合使用，可刺激表皮細胞、成纖維細胞、和血管內(nèi)皮細胞等分裂、增殖，加速創(chuàng)面愈合，修復損傷毛孔，不留瘢痕[31]。

4 預防

圍絕經(jīng)期女性痤瘡患者首先要關注護膚。油性或混合型皮膚，皮脂膜被破壞，給微生物的繁殖和感染創(chuàng)造了條件。建議以溫水、香皂潔面，能使毛孔張開，便于清潔堵塞物，若冷水潔面，則加重毛孔堵塞；保持皮膚濕潤，干燥會使表皮皸裂而發(fā)炎，致皮膚敏感性增加，皮損愈合緩慢，色素沉積消退慢。

其次要遠離輻射。電腦手機等電磁輻射，長期積累會發(fā)生生物學熱作用，對皮膚屏障造成危害，易誘發(fā)或加重痤瘡，并能加重圍絕經(jīng)期女性的潮熱、暴躁現(xiàn)象。

第三，飲食清淡，戒煙戒酒。中醫(yī)認為辛辣食物或白酒可致沖任不調(diào)，中、下焦火熱上蒸頭面，血熱郁滯而成痤瘡。其機制可能是此類食物引起免疫紊亂，刺激炎癥反應加重；吸煙女性雌二醇明顯低于不吸煙者[32]，行經(jīng)年限縮短，增加圍絕經(jīng)期痤瘡的發(fā)病率。

5 結(jié)語

西醫(yī)理論與實踐明確了圍絕經(jīng)期痤瘡病因的生化基礎，中醫(yī)從陰陽失衡導致肝腎功能失調(diào)角度定義疾病，二者為中西醫(yī)藥物的聯(lián)合使用提供診斷治療依據(jù)。在治療方面，要避免使用加重PMS病情的藥物。而本文所述的外部針清治療創(chuàng)新體系，具有快速、直接、微創(chuàng)的優(yōu)勢，輔以內(nèi)服外用藥物鞏固，杜絕復發(fā)，內(nèi)外結(jié)合，治標亦治本。