TI-RADS分類、實時彈性成像及超聲造影聯(lián)合應(yīng)用對伴微鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值

夏東琴，趙潔，鄭瑜

西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710003

隨著超聲在甲狀腺疾病篩查和診斷中的廣泛應(yīng)用，使得甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年升高[1]，但鑒于甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病多源性的特點，良、惡性結(jié)節(jié)在二維超聲特征上常有交叉、融合，尤其是在伴有微鈣化的結(jié)節(jié)中，仍然缺乏敏感性和特異性，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確度不高，而甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)是在常規(guī)二維超聲基礎(chǔ)上建立起來的標(biāo)準(zhǔn)化工具，可初步評估甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險。近年來，隨著高分辨率超聲技術(shù)的快速發(fā)展，實時彈性成像(real-time elastography，RTE)、超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)等新技術(shù)在淺表器官中的應(yīng)用價值也逐漸受到肯定，聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上診斷方法或技術(shù)對甲狀腺疾病進行診斷成為了當(dāng)今研究的熱點。本研究旨在探討常規(guī)超聲TI-RADS分類、實時彈性成像及超聲造影聯(lián)合應(yīng)用對伴微鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年 5 月至 2020 年 2 月在西安市中心醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或細針穿刺活檢病理證實的伴有微鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)患者92例，其中女性66例，男性26例；年齡21～72歲，平均(46.8±5.33)歲。伴微鈣化結(jié)節(jié)共計112 個，其中惡性結(jié)節(jié)45 個，均為乳頭狀癌；良性結(jié)節(jié)67 個，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫42 個，甲狀腺腺瘤樣變16 個，結(jié)節(jié)性橋本氏甲狀腺炎9 個；結(jié)節(jié)直徑0.4～4.2 cm，平均(1.8±0.7) cm。所有患者術(shù)前均行常規(guī)超聲、實時彈性成像、超聲造影檢查。納入標(biāo)準(zhǔn):結(jié)節(jié)選擇實性或以實性為主(囊性＜25%)；常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)定性診斷困難的伴微鈣化結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn):造影劑過敏、懷孕期和哺乳期以及年齡小于18歲的患者。

1.2 儀器與方法 采用美國GE Logiq E9 型超聲診斷儀，探頭頻率5～14 MHz；Toshiba Aplio500超聲診斷儀，探頭頻率4～11 MHz。常規(guī)超聲檢查確定結(jié)節(jié)位置，觀察結(jié)節(jié)的內(nèi)部構(gòu)成、回聲、邊緣、縱橫比、鈣化及頸部淋巴結(jié)情況，篩選出伴有微鈣化的結(jié)節(jié)，參照KWAK 等[2]提出的 TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)進行分類，將TI-RADS 4a 類判定為良性，4b～5 類判定為惡性[3]；然后選擇最佳切面切換至RTE模式，調(diào)整取樣框范圍為結(jié)節(jié)的2～3倍做勻速、微小震動，屏顯壓力標(biāo)識全綠時凍結(jié)并存圖，采用羅葆明的改良5分法[4]對結(jié)節(jié)硬度評分，評分≤3 分定義為良性可能，≥4 分定義為惡性可能[5]；切換至造影模式，先將SonoVue 造影劑與5 mL 0.9%氯化鈉溶液混合搖勻，抽取1.2～2.4 mL 經(jīng)肘靜脈快速注入，隨后注入5 mL 0.9%氯化鈉溶液，啟動計時器并存圖，根據(jù)結(jié)節(jié)增強程度分為低、等和高增強，根據(jù)增強均勻度分為均勻和不均勻增強，并將不均勻低增強作為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，等或高增強作為良性結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。

1.3 聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)超聲TI-RADS 分類、RTE、CEUS 三種診斷方法中兩種或兩種以上結(jié)果判斷為惡性，即認為結(jié)節(jié)為惡性，反之則為良性。所有病例均由兩位高年資醫(yī)師在未告知病理結(jié)果的前提下進行分析，如有不同見解，均經(jīng)討論后達成一致，得出結(jié)論，并記錄最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算并比較TI-RADS分類、RTE、CEUS單獨及聯(lián)合應(yīng)用診斷伴微鈣化結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度；繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)，計算曲線下面積(area under curve，AUC)，評價三種方法單獨及聯(lián)合應(yīng)用時鑒別診斷伴微鈣化結(jié)節(jié)的價值。檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 I-RADS 分類、RTE、CEUS 鑒別診斷伴微鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價值 本研究結(jié)果顯示，伴有微鈣化的甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)之間在TI-RADS 分類、彈性評分和超聲造影增強程度上比較差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表 1、圖1和圖2。

表1 TI-RADS 分類、RTE、CEUS 診斷伴微鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性情況比較[個(%)]

圖1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)聲像圖及術(shù)后病理圖

圖2 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)聲像圖及術(shù)后病理圖

2.2 各診斷方法診斷伴微鈣化結(jié)節(jié)良惡性效能比較 與病理結(jié)果比較，三者聯(lián)合診斷伴微鈣化結(jié)節(jié)的良惡性的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度和ROC曲線下面積AUC均明顯高于各診斷方法單獨應(yīng)用，見表2和圖3。

表2 不同診斷方法診斷伴微鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效能比較

圖3 各診斷方法ROC曲線圖

3 討論

直徑＜1 mm 的細小砂礫樣微鈣化被認為是診斷甲狀腺癌的特異性指標(biāo)[8]，在病理下表現(xiàn)為同心圓狀的鈣化小體，多因惡性結(jié)節(jié)中的新生血管及纖維組織增多而導(dǎo)致其內(nèi)形成微小的鈣鹽沉積[9]；良性結(jié)節(jié)中多以粗大或長條狀鈣化為主，病理成分主要為草酸鈣結(jié)晶，但有一部分良性結(jié)節(jié)在伴有囊性變時其內(nèi)部出現(xiàn)的膠質(zhì)結(jié)晶體、纖維化以及出血在影像學(xué)上也可表現(xiàn)為點狀強回聲，單從二維超聲上很難與惡性結(jié)節(jié)內(nèi)的微小鈣化相鑒別，因此需要結(jié)合其他診斷方法或技術(shù)來輔助診斷。而TI-RADS 分類的提出不僅規(guī)范了甲狀腺超聲的診斷描述，減少超聲醫(yī)生對結(jié)節(jié)診斷的主觀性，還能從結(jié)節(jié)的內(nèi)部成分、回聲、邊緣、形狀、縱橫比和鈣化等多方面初步判斷其良惡性。本研究中采用TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)診斷伴微鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為71.11%、53.73%、60.71%，曲線下面積AUC 為0.624。RTE 技術(shù)通過了解組織硬度來判別所檢測病灶的良惡性，病理學(xué)顯示良性結(jié)節(jié)內(nèi)大多由富含膠質(zhì)的甲狀腺濾泡組成，因而質(zhì)地較軟；惡性結(jié)節(jié)因間質(zhì)纖維化、微鈣化形成且具有浸潤性生長的特性致使硬度增加。因RTE 對操作者經(jīng)驗依賴性較大，而且容易受到病灶的位置、大小、深度、內(nèi)部成分發(fā)生改變(如局部液化壞死、纖維化或鈣化)等影響，會對彈性評分結(jié)果造成一定的偏倚。本研究RTE診斷伴微鈣化結(jié)節(jié)的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為80.00%、82.09%、81.25%，ROC 曲線下AUC為0.810，表明RTE 在鑒別伴微鈣化結(jié)節(jié)的良惡性上較常規(guī)超聲TI-RADS分類具有較高的診斷效能，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，為甲狀腺良惡性病變的診斷和鑒別診斷又提供了新的思路，是常規(guī)超聲TI-RADS分類較為良好的補充手段。

CEUS是通過超聲微泡造影劑散射回聲增強來增加微小血管的顯示率，提供腫瘤微循環(huán)實時灌注信息，是常規(guī)超聲TI-RADS分類和RTE技術(shù)的必要補充手段和新的發(fā)展方向，其增強模式與結(jié)節(jié)的大小、血管的結(jié)構(gòu)、走形及是否存在動靜脈瘺等因素有關(guān)。本研究中有82.22%(37/45)惡性結(jié)節(jié)呈不均勻低增強，尤其是直徑較大的結(jié)節(jié)，原因多為乳頭狀癌間質(zhì)纖維化、玻璃樣變及砂礫體形成，使得腫瘤的新生血管生成障礙，故腫瘤呈乏血供狀態(tài)[6]；還有一種可能是由于腫瘤組織內(nèi)新生血管較細，在增生過程中分布雜亂無章、明顯迂曲受壓，導(dǎo)致血管阻力增加造影劑不易進入腫瘤內(nèi)部而呈低增強的灌注模式。良性結(jié)節(jié)主要由正常的正常甲狀腺血管供血，對結(jié)節(jié)內(nèi)微血管擠壓力小，故造影劑進入結(jié)節(jié)內(nèi)部阻力小，本研究中有86.57%(58/67)良性結(jié)節(jié)呈等增強或高增強，二者之間造影模式的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。CEUS診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度為82.22%、86.57%、84.82%，ROC 曲線下面積為0.844，明顯高于常規(guī)超聲TI-RADS 分類，并與文獻報道結(jié)果相似[10]。但超聲造影有時良惡性結(jié)節(jié)之間會有一部分重疊，因此需以二維超聲特征為基礎(chǔ)，結(jié)合RTE技術(shù)加以輔助診斷。

上述三種診斷方法通過檢測結(jié)節(jié)的聲像圖特征、軟硬程度、內(nèi)部微循環(huán)情況來判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但這三種診斷方法均有其各自的局限性。本研究將TI-RADS 分類、RTE 及 CEUS 聯(lián)合應(yīng)用于伴微鈣化結(jié)節(jié)的診斷中，以常規(guī)超聲為基礎(chǔ)，輔以RTE與CEUS技術(shù)，通過聯(lián)合多種診斷方法、融合不同技術(shù)聲像圖的信息，從而達到信息互補和交叉驗證的目的。研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用三種方法診斷伴微鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、ROC 曲線下面積分別為91.11%、97.01%、94.64%、0.941，與使用單一方法或技術(shù)診斷相比較，大大提高了甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，表明TI-RADS 分類、RTE 及CEUS 聯(lián)合診斷的效能優(yōu)于三種診斷方法單獨應(yīng)用時，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。本研究以聯(lián)合應(yīng)用 TI-RADS 分類、RTE 及 CEUS 的方式來診斷甲狀腺癌，對于＜1 cm 的甲狀腺乳頭狀微小癌的診出率也明顯提高，手術(shù)切除的僅有4 mm。但本研究的不足之處在于所納入的惡性病例均為甲狀腺乳頭狀癌，對于其他病理類型惡性結(jié)節(jié)的研究尚未涉及，需在之后的研究中進一步完善和深化。

綜上所述，常規(guī)超聲TI-RADS 分類、實時彈性成像及超聲造影聯(lián)合診斷已成為目前臨床診療的研究熱點，能夠從不同側(cè)面提供無創(chuàng)性的診斷信息，彌補各診斷方法的不足，提高甲狀腺良惡性病變的診斷效能，對不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)選擇適當(dāng)?shù)呐R床處理方式具有極其重要的意義。