腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)SAP合并腸源性感染患者炎癥及免疫功能的影響

吳玉賢，李榮府，張雅瑩

泉州市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 泉州 362000

急性胰腺炎為消化系統(tǒng)常見疾病，屬全身炎癥性反應(yīng)，根據(jù)病情可分為輕型胰腺炎、重癥急性胰腺炎[1]。重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)常合并多器官衰竭，具有較高的致死率，嚴(yán)重影響患者身心健康。隨著醫(yī)療水平不斷進(jìn)步，臨床治療SAP的方法逐漸增多，但各種方法治療效果不一，且發(fā)生局部病變的感染仍舊是危及SAP 患者生命安全的主要并發(fā)癥[2]。SAP 患者最常見的感染類型為腸源性感染，可間接或直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)器官衰竭或不可逆損傷，增加臨床治療難度[3]。資料表明，腸源性感染的發(fā)生與病情嚴(yán)重程度、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、器官衰竭、手術(shù)治療等多種因素有關(guān)，且SAP 患者均處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，需積極給予患者有效的營(yíng)養(yǎng)支持以維持機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)，從而緩解癥狀[4]。但目前臨床SAP合并腸源性感染治療中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的開始時(shí)機(jī)、途徑等方面尚存在較多爭(zhēng)議。本研究對(duì)SAP 合并腸源性感染患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，觀察其對(duì)患者免疫功能、炎癥指標(biāo)的影響，為臨床治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2018 年 2 月至 2020 年 2 月期間泉州市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療的88 例SAP 合并腸源性感染患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013)》[5]中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者精神狀況良好，能夠配合診療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腸道吸收障礙或腸梗阻等腸道動(dòng)力因素，無(wú)法接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；②合并惡性腫瘤或消化道出血等其他疾病；③近30 d內(nèi)使用過免疫抑制劑；④合并自身免疫或血液性疾病；⑤合并精神疾病或意識(shí)障礙患者；⑥處于妊娠或哺乳者；⑦病情嚴(yán)重需要進(jìn)行外科手術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組44例。對(duì)照組中男性23例，女性21例；年齡28～65歲，平均(42.79±5.97)歲；病因中，膽源性13例，高脂血癥20例，飲酒11例。觀察組中男性25例，女性19例；年齡27～65歲，平均(42.94±5.61)歲；病因中，飲酒10例，膽源性18例，高脂血癥16例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 入院時(shí)檢查兩組患者的生命體征，糾正水電解質(zhì)紊亂，并對(duì)胃腸行減壓處理。

1.2.1 對(duì)照組 本組患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。入院后3 d 內(nèi)完成患者靜脈置管，并根據(jù)患者具體情況補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，脂肪為250～500 mL 20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，氨基酸為500～1 000 mL 11.4 復(fù)合氨基酸，碳水化合物為5%～10%葡萄糖容溶液，總體液量為30～40 mL/kg，治療7～10 d。

1.2.2 觀察組 本組患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。在胃鏡引導(dǎo)下留置鼻空腸管，選擇Treitz韌帶下40 cm處放置營(yíng)養(yǎng)管，同時(shí)經(jīng)鼻腔管滴注500 mL 37℃的溫水，第2天，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑由輸注泵持續(xù)滴注治療，營(yíng)養(yǎng)制劑加溫至37℃，1 mL升腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑含熱量1 kcal，初始計(jì)量為500 mL/d，輸液量控制20～30 mL/h，治療3～5 d，根據(jù)患者好轉(zhuǎn)情況調(diào)整劑量，1 500～2 000 mL/d，輸液量90～120 mL/h，待病情穩(wěn)定后逐漸開始進(jìn)食并減少劑量直到停用，治療7～10 d。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后的免疫功能、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、內(nèi)毒素、尿乳果糖/甘露醇(L/M)變化以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 檢測(cè)方法 ①免疫功能：分別采集兩組患者治療前、治療結(jié)束時(shí)空腹靜脈血5 mL，低溫保存15 min 后以3 000 r/min的速度行離心處理5 min，離心半徑為7.5 cm，分離血清保存于-20℃冰箱中等待檢測(cè)，采用流失細(xì)胞儀(生產(chǎn)廠家：美國(guó)貝克生物科技公司)分析CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，步驟嚴(yán)格按儀器說(shuō)明書進(jìn)行。②炎癥因子及內(nèi)毒素、尿乳果糖/甘露醇(L/M)：血清采集方法同①，采用ELISA 法(生產(chǎn)廠家：浙江鴻興生化科技公司)測(cè)定血清中TNF-α、IL-6、CRP、內(nèi)毒素、L/M 水平，步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的免疫功能比較 治療前，兩組患者的免疫功能比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均明顯降低，但觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后的TNF-α、IL-6、CRP 水平比較 治療前，兩組患者的炎癥因子比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的TNF-α、IL-6、CRP 表達(dá)水平均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后的免疫功能比較()

表1 兩組患者治療前后的免疫功能比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+觀察組對(duì)照組t值P值治療后1.54±0.21a 1.18±0.13a 9.668＜0.05 44 44治療前47.46±5.11 48.02±5.23 0.508 0.613治療后41.13±3.79a 35.13±4.13a 7.100＜0.05治療前28.13±3.10 28.79±3.02 1.011 0.315治療后23.18±2.79a 20.16±3.10a 4.803＜0.05治療前1.98±0.41 1.94±0.38 0.474 0.636

表2 兩組患者治療前后的炎癥因子比較()

表2 兩組患者治療前后的炎癥因子比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)TNF-α(pg/L) IL-6(pg/L) CRP(mg/L)觀察組對(duì)照組t值P值治療后67.13±5.77a 79.12±6.02a 9.537 0.001 44 44治療前45.13±5.18 45.89±5.32 0.678 0.499治療后24.13±3.56a 31.12±3.21a 9.672 0.001治療前28.13±3.12 28.52±4.02 0.508 0.613治療后17.13±2.11a 21.13±3.02a 7.202 0.001治療前102.13±21.10 101.98±19.34 0.034 0.972

2.3 兩組患者治療前后的內(nèi)毒素、L/M 水平比較 治療前，兩組患者的內(nèi)毒素、L/M比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的內(nèi)毒素、L/M均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的內(nèi)毒素、L/M水平比較()

表3 兩組患者治療前后的內(nèi)毒素、L/M水平比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 內(nèi)毒素(EU/mL) L/M治療后0.40±0.09a 0.51±0.10a 5.423 0.001觀察組對(duì)照組t值P值44 44治療前0.62±0.13 0.61±0.11 0.389 0.698治療后0.30±0.08a 0.41±0.07a 6.864 0.001治療前0.78±0.12 0.76±0.13 0.749 0.455

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為6.82%，明顯低于對(duì)照組的22.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.423，P=0.035＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

SAP 是臨床常見危重疾病，并發(fā)突然且進(jìn)展迅速，致死率高達(dá)20%，易誘導(dǎo)多種并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致人體內(nèi)外環(huán)境紊亂，出現(xiàn)免疫力低下或營(yíng)養(yǎng)不良等情況，其嚴(yán)重危及患者生命安全[6]。腸黏膜屏障功能障礙可導(dǎo)致腸道細(xì)菌出現(xiàn)移位，而腸道細(xì)菌移位則是導(dǎo)致胰腺及其他臟器感染的主要原因，因此維護(hù)SAP合并腸源性感染患者腸道免疫屏障功能障礙是治療的關(guān)鍵所在[7]。

既往臨床多采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療SAP 合并腸源性感染患者，雖可滿足患者高代謝需求，但對(duì)胰腺無(wú)刺激作用，且患者長(zhǎng)時(shí)間接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療導(dǎo)致患者多處于長(zhǎng)期禁食狀態(tài)，誘導(dǎo)腸黏膜屏障功能障礙，最終出現(xiàn)菌群移位，引發(fā)一系列并發(fā)癥或多器官衰竭[8-9]。隨著研究的不斷深入，有學(xué)者提出了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方法。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要是將鼻飼管經(jīng)一側(cè)鼻腔、口腔或腸內(nèi)滴入食物，在充分保證患者能量攝入的同時(shí)對(duì)腸道機(jī)構(gòu)及功能均有保護(hù)作用，其營(yíng)養(yǎng)支持途徑是符合生理要求的，獲得廣大醫(yī)生患者認(rèn)可[10]。ANDERTON等[11]研究指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可維持機(jī)體組織正常的腸黏膜屏障功能，對(duì)腸道菌群平衡具有調(diào)節(jié)作用。SAP合并腸源性感染患者發(fā)病后，腸道的免疫機(jī)能會(huì)被損傷，從而導(dǎo)致腸道局部分泌的細(xì)胞免疫減少，淋巴細(xì)胞發(fā)生凋亡增多，從而導(dǎo)致細(xì)菌毒素進(jìn)入體循環(huán)，損傷人體腸道，導(dǎo)致無(wú)法獲取機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，降低免疫功能。本結(jié)果表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后，患者的免疫功能明顯高于場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)支持治療患者。充分證實(shí)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效維持機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)，對(duì)調(diào)節(jié)腸內(nèi)菌群失衡及提高免疫功能有明顯作用，RIZZO等[12]研究結(jié)果與本研究結(jié)論基本一致。

SAP 合并腸源性感染患者發(fā)生胰腺組織壞死和損傷時(shí)，可導(dǎo)致體內(nèi)釋放大量炎癥因子，出現(xiàn)細(xì)菌移位或感染，繼而刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生大量嚴(yán)重因子，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重臟器功能損傷[13]。TIAN等[14]研究指出，全身炎癥反應(yīng)是SAP合并腸源性感染患者的主要病理變化，可反映患者病情嚴(yán)重程度。IL-6、TNF-α及CRP被認(rèn)為是SAP合并腸源性患者炎性反應(yīng)的起始及促進(jìn)因素，可用于評(píng)估患者的預(yù)后情況[15]。本結(jié)果表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后，患者的IL-6、TNF-α及CRP表達(dá)水平均降低，且明顯低于場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)支持患者。表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可抑制SAP 合并腸源性感染患者炎性反應(yīng)，從而減輕因炎癥因子所導(dǎo)致的器官損傷。

資料表明，腸道細(xì)菌在進(jìn)行代謝的過程中會(huì)誘導(dǎo)內(nèi)毒素產(chǎn)生，而SAP 患者的腸道屏障功能受損，進(jìn)一步導(dǎo)致腸道通透性增加，為內(nèi)毒素進(jìn)行血液中創(chuàng)造了條件[16]。L/M 是反映腸道通透性的敏感性指標(biāo)，可用于評(píng)估患者的腸道黏膜屏障功能，且不易受其他炎癥因子的影響，準(zhǔn)確性高。本結(jié)果表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者的內(nèi)毒素、L/M均降低，且明顯低于腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療患者，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可維持腸道黏膜功能，對(duì)預(yù)防腸源性感染具有積極作用。從安全性方面看，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.82%，明顯低于腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療患者的22.73%，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持用于治療SAP 合并腸源性感染是一種安全有效的方法。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療SAP合并腸源性感染患者可有效改善患者的免疫狀態(tài)，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低炎癥反應(yīng)，安全性高，可在臨床推廣使用。