腦動脈夾層的診斷及治療

腦動脈夾層是卒中尤其是青年卒中的重要病因，占45歲以下缺血性卒中的20.0%，且男性發(fā)病率高于女性[1]。顱內(nèi)段和顱外段動脈都可導(dǎo)致夾層，其中頸部動脈夾層的年發(fā)生率為2.5～3/10萬[2]，而顱內(nèi)動脈夾層的年發(fā)生率為3.6～4.4/10萬[2-6]。夾層后易發(fā)生相應(yīng)動脈供血區(qū)腦栓塞，行TCD超聲可檢出46%～59%的頸動脈夾層患者存在腦微栓塞。20%的顱內(nèi)血管閉塞患者同時合并頸動脈夾層，這些患者對rt-PA靜脈溶栓的血管再通率較低（僅31%），尤其位于大腦中動脈閉塞的這種串聯(lián)病變患者多數(shù)預(yù)后不良。

1 腦動脈夾層的病因分析及病變部位特點

臨床上對于腦動脈夾層病因尚不完全知曉，許多病例在沒有明顯觸發(fā)因素的情況下自發(fā)發(fā)生，大部分腦動脈夾層找不到確切病因，研究認(rèn)為腦動脈夾層發(fā)生可能與某些先天因素和后天因素有關(guān)：①先天性因素：結(jié)締組織病、肌纖維發(fā)育不良、抗胰蛋白酶缺乏等遺傳傾向相關(guān)因素可以導(dǎo)致血管壁脆性增加[7-8]。②后天性因素：吸煙、高血壓、腦動脈畸形、煙霧病、口服避孕藥、感染、炎癥、偏頭痛等血管性疾病相關(guān)危險因素，可能與血管壁不同程度損傷有關(guān)，從而引發(fā)夾層[9]。③臨床實踐及多項研究顯示，高達40%腦動脈夾層的發(fā)生與機械因素（如創(chuàng)傷）、高沖擊性運動（如舉重、蹦極、體操和其他類型的不適當(dāng)頸椎按摩手法）有關(guān)[10-13]。據(jù)統(tǒng)計，每2萬例頸椎理療中就有1例會引起卒中[14]。我國南方部分地區(qū)有按摩理療習(xí)慣，在筆者醫(yī)院有相當(dāng)一部分青年卒中的患者在頸部按摩理療后由于發(fā)生了腦動脈夾層出現(xiàn)臨床缺血事件。因此，這提示在頸部理療時，按摩師、康復(fù)治療師切記手法輕柔，對于既往有頸部夾層的患者盡量不做頸部理療或牽引。

腦動脈夾層與動脈粥樣硬化好發(fā)部位存在明顯的差異，頸動脈夾層好發(fā)于C1段（頸段），但頸內(nèi)動脈系統(tǒng)遠(yuǎn)端常受累及，而動脈粥樣硬化則容易累及頸動脈起始部[15]。對于后循環(huán)系統(tǒng)，椎動脈V1、V3段是夾層好發(fā)部位，推測可能與上述部位周圍缺乏骨性結(jié)構(gòu)支持、活動性大有關(guān)，而動脈粥樣硬化好發(fā)部位常累及椎動脈起始部和椎基底動脈匯合處[16]。

2 腦動脈夾層的診斷

腦動脈夾層分為顱外段和顱內(nèi)段動脈夾層。顱外段夾層需要結(jié)合患者發(fā)病年齡、是否存在腦血管病危險因素、發(fā)病前是否存在頸部機械刺激等誘因結(jié)合影像學(xué)檢查綜合診斷。臨床上對于具有以下條件的TIA、缺血性卒中患者應(yīng)考慮腦動脈夾層：①中青年患者，男女均可發(fā)病；②發(fā)病前通常有頭頸部伴有不同程度牽拉、按摩或過度運動等誘因；③可伴有一側(cè)不同程度頭、面、頸部疼痛；④可伴有Horner征、Ⅳ～Ⅻ顱神經(jīng)功能障礙等癥狀；⑤顱腦CT/MRI顯示有不同程度的多發(fā)性腦梗死、分水嶺梗死；⑥臨床未發(fā)現(xiàn)確切來源的栓塞因素或由動脈粥樣硬化引起的動脈狹窄證據(jù)者，診斷的關(guān)鍵依賴DSA、CTA或MRA成像結(jié)果，HR-MRI是診斷腦動脈夾層的較佳診斷工具。

而對于顱內(nèi)動脈夾層，發(fā)病前通常無機械因素等誘因，診斷依賴于影像學(xué)檢查結(jié)合患者發(fā)病年齡、腦血管病危險因素等綜合考慮，其中HR-MRI和DSA是診斷顱內(nèi)動脈夾層的重要檢查手段。顱內(nèi)動脈夾層的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①主干血管的梭形或不規(guī)則瘤樣擴張；②長絲狀、不規(guī)則的狹窄，有以下一種或多種表現(xiàn)：雙腔、壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣、形態(tài)學(xué)快速改變、局灶性狹窄和擴張（串珠樣改變）；③伴有梭形或不規(guī)則狀動脈瘤樣擴張或長絲狀不規(guī)則狹窄的非分支血管閉塞再通[17]。

3 腦動脈夾層的治療和預(yù)防

腦動脈夾層可導(dǎo)致急性缺血性卒中及蛛網(wǎng)膜下腔出血等不同的臨床表現(xiàn)，由于缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，一般來說，腦動脈夾層的治療多參照相關(guān)疾病的治療原則進行處置。

對于腦動脈夾層所致的急性缺血性卒中，現(xiàn)有的證據(jù)表明其靜脈溶栓安全性和預(yù)后與其他病因相比并無明顯差異，目前多個國際急性缺血性卒中指南均推薦急性期行靜脈rt-PA溶栓治療[18]，但考慮到動脈夾層伴有動脈血管壁破壞、血管內(nèi)膜下血腫形成，溶栓治療可能會增加出血風(fēng)險，因此，在臨床決策中需要充分權(quán)衡風(fēng)險和獲益，制訂個體化治療策略。

2015年五大臨床研究[19-23]證實了急性缺血性卒中機械取栓治療的安全性和有效性，這些研究中的入組患者血管閉塞原因主要為心源性栓塞或大動脈粥樣硬化，夾層病例納入較少，動脈夾層引起的大血管急性閉塞是否適合行血管內(nèi)治療證據(jù)并不充分。有Meta分析[24]和小樣本研究顯示導(dǎo)致大血管閉塞的腦動脈夾層患者血管內(nèi)治療療效優(yōu)于單獨靜脈溶栓，而癥狀性顱內(nèi)出血和死亡率并沒有明顯增加，提示對于腦動脈夾層導(dǎo)致大血管閉塞性急性腦梗死，同其他病因一樣，血管內(nèi)治療是可以獲益的。但應(yīng)注意的是，頸部動脈夾層導(dǎo)致急性血管閉塞，常合并顱內(nèi)動脈栓塞，串聯(lián)病變以及夾層病變導(dǎo)絲通過困難等都可能會增加血管再通時間，進而影響患者臨床預(yù)后。除此之外，動脈夾層引起的大血管閉塞血管再通策略也有別于動脈粥樣硬化及心源性栓塞等其他病因。由于夾層病變血管內(nèi)膜撕裂，導(dǎo)絲極易進入血管假腔，因此在通過夾層病變時更需要操作者有良好的導(dǎo)絲操控技術(shù)和技巧，就筆者多年臨床實踐體會來說，導(dǎo)絲塑形、雙導(dǎo)絲技術(shù)等均有助于導(dǎo)絲通過夾層病變；而合并動脈夾層的串聯(lián)病變，先遠(yuǎn)后近開通策略和先近后遠(yuǎn)開通策略其實并無優(yōu)劣之分，需要術(shù)者結(jié)合患者實際情況做出個體化決策。

對于腦動脈夾層的卒中二級預(yù)防，現(xiàn)有的證據(jù)顯示抗凝和抗血小板治療，在卒中復(fù)發(fā)、癥狀性顱內(nèi)出血、其他主要出血事件及死亡率方面兩者沒有顯著差異[25]。對于大部分動脈夾層患者抗凝治療或抗血小板治療都是可行的，但對于部分人群，由于個體情況差異，抗凝或抗血小板仍會有不同側(cè)重，因此，同樣需要強調(diào)個體化治療。由于動脈夾層再發(fā)腦缺血事件風(fēng)險相對較小，同時夾層有一定的自愈率，因此，對于夾層引起的頸動脈狹窄，藥物治療仍是首選。但對于夾層導(dǎo)致的血管狹窄已經(jīng)影響到血流動力學(xué)、夾層動脈瘤或是藥物治療無效的腦動脈夾層患者，可考慮行血管內(nèi)介入治療[26]。

盡管大多數(shù)腦動脈夾層患者并沒有常見的腦血管病危險因素，當(dāng)前尚缺乏關(guān)于這些危險因素控制與預(yù)防效果相關(guān)性的大樣本研究，但有研究發(fā)現(xiàn)高血壓、偏頭痛、纖維肌發(fā)育不良、機械外力損傷等因素與腦動脈夾層發(fā)生有關(guān)，從理論上來說，對這些因素進行預(yù)防和干預(yù)可能有助于降低腦動脈夾層發(fā)生風(fēng)險。

4 總結(jié)和展望

腦動脈夾層發(fā)病早期臨床癥狀缺乏特異性，容易導(dǎo)致診斷延遲乃至漏診誤診。腦動脈夾層致殘性高，多數(shù)患者一旦確診時病情較嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患者健康及生活。早期診斷對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。對于腦動脈夾層導(dǎo)致腦梗死的患者，快速判斷病因，盡快開通閉塞血管目前仍是首選；對于腦動脈夾層穩(wěn)定的患者，可給予抗凝或抗血小板治療，若服藥期間有導(dǎo)致腦梗死或血管病變進行性加重者，可進行血管內(nèi)治療。隨著影像學(xué)評估的進展，能實時動態(tài)評估腦動脈夾層的形態(tài)及血管壁結(jié)構(gòu)，評估夾層的穩(wěn)定性，對后續(xù)治療方案給予實質(zhì)性指導(dǎo)，將大大降低腦動脈夾層的復(fù)發(fā)及行血管內(nèi)治療時的手術(shù)難度及風(fēng)險。