5 例急性基底動脈閉塞行支架取栓術(shù)患者的護理

楊艷

（天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450）

基底動脈閉塞( basilar artery occlusion， BAO)是引起腦梗死的原因之一， 占缺血性腦卒中的6%～10%，與前循環(huán)大血管閉塞相比，具有致殘率高和病死率高的特征[1]。 基底動脈是供應大腦后循環(huán)的重要血管，如果短時間內(nèi)不能建立有效的側(cè)支循環(huán)，患者往往會有較為嚴重的癥狀。 隨著機械取栓術(shù)及機械取栓裝置的發(fā)展， 支架取栓術(shù)對于前循環(huán)近端大動脈急性閉塞可以獲得更高的血管再通率[2]。 相關(guān)研究證實[3]，基底動脈閉塞行支架取栓術(shù)是安全可行的，血管再通率較高,且90 天預后良好率也較高（MRS≤3 分）。 現(xiàn)將我科2017 年1 月至2019 年5 月收治的5 例急性基底動脈閉塞行支架取栓術(shù)患者的護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5 例患者， 年齡53～75 歲， 男4例，女1 例。 合并高血壓4 例，冠心病3 例，糖尿病1例。 發(fā)病時間0.5～4 h，符合《中國腦血管病介入治療指南》中支架取栓術(shù)的時間窗。 術(shù)前行全腦血管造影術(shù)(DSA)檢查，均診斷為急性基底動脈閉塞。 臨床表現(xiàn)包括頭暈、眩暈、復視、頭痛、意識障礙等。 本組5例患者，經(jīng)治療逐步好轉(zhuǎn)出院。

1.2 手術(shù)方法 5 例患者全腦血管造影術(shù)后行Solitaire支架取栓術(shù)。 患者取平臥位，常規(guī)消毒，局麻下行股動脈穿刺,置入導引導管，將導引導管送入頸內(nèi)動脈，注入造影劑顯示基底動脈重度狹窄或閉塞。 微導管在微導絲的引導下送入到遠端閉塞血管， 送入Solitaire 支架使支架在栓子處稍停留， 略收緊微導管連同支架一起撤出導引導管。 本組4 例患者取栓順利，1 例患者經(jīng)反復取栓血管未再通后經(jīng)球囊擴張放入支架。 術(shù)后撤出導引導管，拔出動脈鞘，穿刺處壓迫器壓迫4～6 h。

2 急診腦介入治療綠色通道

急性基底動脈閉塞由于血管部位特殊， 患者發(fā)病后病情進展快， 治療的關(guān)鍵是盡快將閉塞血管再通，恢復腦組織灌注[4]。 我院建有腦卒中中心，神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、腦血管病科、重癥醫(yī)學科、急診科、化驗室及CT 室緊密協(xié)作?；颊咄ㄟ^腦卒中卒中中心綠色通道入院， 經(jīng)急診神經(jīng)科醫(yī)師初步篩查后急查頭部CT，抽取血常規(guī)、凝血五項、急診腎功能+電解質(zhì)，介入手術(shù)醫(yī)師到達急診后， 評估是否具有介入治療指征， 向家屬介紹基底動脈閉塞的治療方法以及介入手術(shù)的優(yōu)勢及可能存在的風險， 家屬同意后簽署手術(shù)知情同意書。 同時，介入護士提前到導管室做好術(shù)前準備，醫(yī)生及家屬將患者直接送至導管室，減少院內(nèi)延誤，為手術(shù)爭取最快的時間。 本組5 例患者入院至手術(shù)時間為0.5～2 h。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 術(shù)前評估 術(shù)前評估主要內(nèi)容包括過敏史，既往史，患者意識、瞳孔、言語功能及肢體活動、觀察足背動脈搏動是否正常等。

3.1.2 術(shù)前準備 根據(jù)手術(shù)要求為患者進行皮膚準備，建立靜脈通路進行碘過敏試驗，碘佛醇陽性者更換為碘克沙醇注射液。 協(xié)助患者排空二便，更換手術(shù)服；本組1 例患者因尿潴留給予留置導尿。

3.1.3 生命體征監(jiān)測 遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護， 尤其注意呼吸、血壓和血氧飽和度的變化。 本組1 例患者的血壓偏高， 遵醫(yī)囑靜脈泵入烏拉地爾注射液將血壓控制到160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。

3.1.4 心理護理 急性基底動脈閉塞患者發(fā)病急，病情危重， 護士術(shù)前評估患者存在的心理問題， 如焦慮、恐懼等，主動給予疏導安慰，介紹手術(shù)的注意事項及配合要點，減輕患者的焦慮情緒取得術(shù)中配合。此類患者預后差， 且手術(shù)費用較昂貴，1 例患者家屬由于擔心預后猶豫是否手術(shù)， 此時醫(yī)生向其說明手術(shù)的必要性及手術(shù)時間越早，術(shù)后效果越好，護士向其介紹成功的病例消除其緊張情緒，最終家屬同意，患者順利進行手術(shù)。

3.2 術(shù)中觀察與護理 密切觀察患者的生命體征變化，尤其是血壓和呼吸情況，出現(xiàn)異常及時向術(shù)者報告。本組1 例患者術(shù)中血壓高至198/110 mmHg， 遵醫(yī)囑靜脈泵入烏拉地爾注射液將血壓控制在160/90 mmHg以下。 術(shù)中取栓困難者，護士應積極配合醫(yī)生穩(wěn)定生命體征，分析查找原因。 本組1 例患者取栓困難，經(jīng)反復多次抽取，取出大小不等的血栓3 塊。 對于心腎功能差的患者， 選擇風險小的造影劑并隨時關(guān)注高壓注射泵內(nèi)造影劑的用量。 本組1 例血肌酐偏高的患者改用等滲造影劑碘克沙醇注射液， 且術(shù)中造影劑用量控制在100 mL 以內(nèi)。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 病情觀察 觀察內(nèi)容包括患者的意識、瞳孔、肢體、語言、頭暈頭痛等恢復情況；監(jiān)測生命體征，重點關(guān)注血壓、呼吸、血氧飽和度的變化。 本組1 例患者術(shù)后血壓偏低（90/50 mmHg），經(jīng)擴容治療后血壓逐漸恢復正常。

3.3.2 抗聚抗凝藥物的護理 患者術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林100 mg+硫酸氫氯吡格雷75 mg，1 例放置支架的患者給予低分子肝素鈣抗凝治療。 抗凝治療期間密切觀察患者有無出血傾向，內(nèi)容包括大小便顏色，皮膚有無青紫、淤斑，牙齦有無出血，有無鼻出血等。靜脈穿刺時盡量一次成功，減少穿刺次數(shù)。 5 例患者均未發(fā)生出血。

3.3.3 股動脈穿刺處的護理 術(shù)后穿刺側(cè)下肢伸直制動，穿刺處給予壓迫器壓迫4～6 h。 觀察穿刺側(cè)下肢皮膚顏色、溫度及足背動脈搏動是否正常。 囑患者當腹壓增加時（如打噴嚏、咳嗽等）用手按壓穿刺處，防止壓力過大引起穿刺點出血。1 例患者術(shù)后穿刺處皮下小血腫， 經(jīng)延長加壓時間及氦氖激光照射后血腫逐漸消退。 去除壓迫器后鼓勵患者早期下床活動，預防下肢深靜脈血栓的形成。

3.3.4 飲食飲水指導 向患者宣教術(shù)后需大量飲水，以促進造影劑盡快排出體外 （24 h 飲水量不少于1 500 mL）。 說明合理膳食的必要性，術(shù)后以清淡易消化的飲食為主。 由于臥床易導致便秘的發(fā)生，囑患者多進食粗纖維食物。 本組1 例患者術(shù)后拒絕飲水，護士溝通后發(fā)現(xiàn)患者害怕喝水后總上廁所太麻煩，所以故意不喝水， 此時護士向其說明飲水的目的及重要性，同時指導患者正確在床上排便，患者了解飲水的重要性后能夠積極配合。

3.3.5 并發(fā)癥的護理

3.3.5.1 腦出血是支架取栓術(shù)后常見的并發(fā)癥， 一方面由于腦梗死核心區(qū)恢復灌注后血管脆性增加，另一方面由于術(shù)中導管裝置的拽拉導致內(nèi)膜損失或小血管破[2]。 出現(xiàn)腦出血要立即停止取栓，根據(jù)出血量的多少進行積極的內(nèi)科保守治療。 本組5 例患者均未出血。

3.3.5.2 血管再狹窄或閉塞也較為常見， 此時機體處于高凝狀態(tài)， 血管內(nèi)小栓子容易附著在支架附近形成血栓引起再通的血管再狹窄或閉塞。 對于此類患者，可通過動脈給予替羅非班注射液靜脈泵入以預防血栓的形成。 本組1 例患者術(shù)后DSA 顯示血管再狹窄，經(jīng)反復取栓成功后靜脈泵入替羅非班，預后良好。

3.3.5.3 高灌注綜合征[5]是支架取栓術(shù)后另一常見的并發(fā)癥，它是由于血管狹窄被解除后，腦血流量突然大量增加超出腦組織的代償能力所致， 輕者可完全恢復，嚴重者會有腦水腫、腦出血甚至死亡的發(fā)生，因此護士一定要密切觀察患者取栓術(shù)后的病情變化，重視患者及家屬的主訴。本組1 例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度高灌注綜合征，表現(xiàn)為波動性頭痛、意識水平較前下降，經(jīng)積極控制血壓（收縮壓控制到90～130 mmHg）、降顱壓、降低腦代謝、保護腦組織等治療后癥狀逐漸改善。

4 出院指導

出院前一天對患者進行出院指導，包括用藥、飲食、運動、康復及復查等注意事項。 囑患者遵醫(yī)囑服藥，服藥期間，注意觀察有無不適癥狀，發(fā)現(xiàn)問題及時隨診。 飲食上要合理膳食，科學用餐，食物種類多樣化，盡量選擇低鹽低脂富含纖維素的食物。合理運動，可進行適宜的有氧運動如散步、慢跑、打太極拳等?？刂蒲獕?，戒煙限酒，保持良好的情緒，定期復查。

5 小結(jié)

通過對5 例急性基底動脈閉塞患者進行術(shù)前護理與評估，術(shù)中積極配合醫(yī)師手術(shù)，術(shù)后嚴密觀察病情變化，給予及時有效地護理，遵醫(yī)囑正確給予飲食及藥物指導， 及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并遵醫(yī)囑給予相應處理。 本組5 例患者無嚴重并發(fā)癥，經(jīng)治療逐漸好轉(zhuǎn)出院。