復(fù)合手術(shù)室行頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)聯(lián)合頸總動(dòng)脈再通術(shù)的手術(shù)配合

陳志鵬

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350）

復(fù)合手術(shù)室（hybrid operation room）又稱雜交手術(shù)室， 是將原來需要分別在手術(shù)室和介入導(dǎo)管室分期完成的重大手術(shù)，合并在一個(gè)手術(shù)室一次完成，是打破學(xué)科壁壘，以患者為中心，將放射檢查與手術(shù)診療等優(yōu)點(diǎn)有機(jī)聯(lián)合起來的完整有機(jī)體， 避免患者在介入導(dǎo)管室和手術(shù)室之間多次轉(zhuǎn)移。復(fù)合手術(shù)中使用術(shù)中造影術(shù)，能將顯微外科技術(shù)和血管內(nèi)治療技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用于腦血管治療中， 為腦血管疾病的治療提供更好的幫助[1]。 頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)（carotid en darterectomy，CEA） 是治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄、改善腦供血不足并預(yù)防斑塊脫落引起腦卒中的主要治療方法， 頸動(dòng)脈支架成形術(shù)也是治療頸動(dòng)脈狹窄的重要方法。 對(duì)于頸總動(dòng)脈重度狹窄甚至閉塞的患者，除了徹底剝除粥樣硬化斑塊外，還要根據(jù)血管情況決定是否行支架成形術(shù)， 現(xiàn)將在復(fù)合手術(shù)室行頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)聯(lián)合頸總動(dòng)脈再通術(shù)3 例患者的手術(shù)配合報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組3 例患者，男2 例，女1 例，年齡分別是53歲，60 歲，64 歲，經(jīng)局麻DSA 造影2 例顯示左側(cè)或右側(cè)頸總動(dòng)脈閉塞，另一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄。1 例顯示左頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端重度狹窄伴混合斑塊，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，雙椎動(dòng)脈開口狹窄。 患者均有肢體麻木、暈厥病史。

2 手術(shù)方法

患者于復(fù)合手術(shù)室全身麻醉， 標(biāo)記胸鎖乳突肌前緣斜切口線，逐層切開皮膚，暴露切開頸動(dòng)脈鞘，游離頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈。 全身肝素化，分別臨時(shí)阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈，縱行切開頸內(nèi)動(dòng)脈近段及總動(dòng)脈直達(dá)肩胛舌骨肌上緣，剝離粥樣硬化斑塊。 經(jīng)股動(dòng)脈單彎造影管行左頸動(dòng)脈造影仍只見殘端， 故決定行左頸總動(dòng)脈逆向再通術(shù)，于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫處，逆向植入8F guiding，其中2 例患者于頸總動(dòng)脈起始部，使用Viatrac14plus 行球囊擴(kuò)張，置入Acculink 9×30 支架，然后嚴(yán)密縫合動(dòng)脈壁。 另外1 例患者向頸總動(dòng)脈側(cè)進(jìn)一步擴(kuò)大切口，剝離斑塊及機(jī)化血栓，直至造影顯示頸總動(dòng)脈通暢，然后縫合穿刺點(diǎn)、肌層及皮膚，血管封堵器封堵股動(dòng)脈穿刺處。 手術(shù)出血約250 mL，手術(shù)順利，患者復(fù)蘇拔管后回監(jiān)護(hù)病房。

3 手術(shù)配合

3.1 巡回護(hù)士配合

3.1.1 術(shù)前訪視 3 例患者均有不同程度的對(duì)側(cè)肢體麻木及活動(dòng)不利，其中1 例有一過性暈厥病史，因此對(duì)患者術(shù)前訪視時(shí)做好心理護(hù)理， 告知疾病發(fā)生的原因、部位及術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)，利用圖文并茂的術(shù)前訪視材料對(duì)手術(shù)進(jìn)行講解， 介紹復(fù)合手術(shù)室高精尖設(shè)備及手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員， 減少患者對(duì)手術(shù)環(huán)境的陌生感，減輕術(shù)前的焦慮、恐懼心理，患者未出現(xiàn)術(shù)前恐懼及心率、血壓增高等情況。 術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生溝通治療方案，了解詳細(xì)的手術(shù)過程，提前準(zhǔn)備好手術(shù)相關(guān)器械、儀器設(shè)備。

3.1.2 物品準(zhǔn)備 血管造影儀器設(shè)備，剝脫專用器械，剝脫縫合針線，顯微鏡及錄像系統(tǒng)，提前做好各項(xiàng)儀器設(shè)備功能調(diào)試，溫濕度調(diào)控、層流開啟、手術(shù)照明，輔助工程技術(shù)人員做好安裝調(diào)試工作。

3.1.3 儀器、 器械、 人員空間布局 保證無菌的前提下，合理規(guī)劃空間布局，依據(jù)重要性原則、使用頻率原則、 功能原則及使用順序原則使多數(shù)設(shè)備處于其本身理想的位置，從而保證方便、準(zhǔn)確的操作。 醫(yī)護(hù)人員的作業(yè)空間需要：①保證在手術(shù)治療作業(yè)時(shí)，人體自由活動(dòng)所需的空間；②為保證人身安全，盡量避免人體與危險(xiǎn)源（如機(jī)械傳動(dòng)部位等）直接接觸所需的安全防護(hù)空間距離。 患者頭部靠近患側(cè)依次坐主刀、助手、器械護(hù)士，麻醉機(jī)置于患者非手術(shù)側(cè)，壓力注射泵置于床尾，器物臺(tái)平車置于器械護(hù)士側(cè)，患者床尾放置造影無菌臺(tái)，方便造影及植入，輸液架置于患者床尾側(cè)面。

3.1.4 安全用藥 術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑靜脈滴注抗生素。 將100 mg（12 500 U）/2 mL 肝素鈉注射液，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至10 mL， 在阻斷頸動(dòng)脈前遵醫(yī)囑按每公斤體重給予1 mg 肝素鈉注射液的劑量進(jìn)行靜脈注射[2]。 再取50 mg 肝素鈉注射液加入500 mL 0.9%氯化鈉溶液中，用于創(chuàng)面等沖洗。 取16～20 mL 利多卡因配0.9%氯化鈉溶液250 mL 沖洗頸動(dòng)脈， 以防止刺激頸動(dòng)脈竇引起的并發(fā)癥。

3.1.5 注意觀察術(shù)中并發(fā)癥 由于對(duì)頸動(dòng)脈竇的刺激，迷走神經(jīng)沖動(dòng)增強(qiáng)，常出現(xiàn)反射性心動(dòng)過緩、血壓下降， 所以在頸動(dòng)脈分叉部的支架成形術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一過性的心率減慢、血壓下降。 需不斷關(guān)注心率、血壓，當(dāng)竇性心率低于50 次/分時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予藥物治療。 血壓在頸動(dòng)脈阻斷前應(yīng)維持平穩(wěn)，術(shù)中血壓過高容易發(fā)生腦出血，而低血壓可導(dǎo)致腦灌注不良， 因此血壓應(yīng)盡可能保持在患者基礎(chǔ)血壓的±20%左右。 阻斷頸動(dòng)脈時(shí)，適當(dāng)提升血壓以保證腦組織灌注；而開放頸動(dòng)脈時(shí)，需控制性降壓，以防止腦組織過量灌注引起腦出血。 因此，巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察患者血壓、心率等生命體征變化，及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生調(diào)節(jié)相關(guān)操作。 3 例患者中有1例出現(xiàn)了反射性血壓下降， 通過給予升壓藥及去甲腎上腺素等藥物，并停止對(duì)頸動(dòng)脈的刺激，患者血壓逐漸恢復(fù)正常，未發(fā)生嚴(yán)重后果。

3.1.6 射線防護(hù) 由于復(fù)合手術(shù)室需要在床旁頻繁的X 射線曝光， 人體接受過量的X 射線可以引起人體組織細(xì)胞發(fā)生一些不可逆的輻射損害如染色體變異或畸形變， 受輻射個(gè)體或后代均有染色體受到變異的可能[3]。 因此巡回護(hù)士要提醒手術(shù)團(tuán)隊(duì)做好射線防護(hù)，不可將身體暴露在X 線輻射下。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的射線防護(hù)，對(duì)患者眼睛、甲狀腺、生殖器等部位進(jìn)行有效保護(hù)，巡回護(hù)士提前備好合適的防護(hù)器材，如鉛橡皮手套、鉛圍脖、鉛衣及鉛玻璃眼鏡等，在不影響術(shù)中治療的情況下對(duì)患者敏感部位有效防護(hù)，減少射線輻射危害， 同時(shí)囑咐患者術(shù)后加強(qiáng)綠色蔬菜攝入，多飲水多運(yùn)動(dòng)，增加代謝速率。

3.2 器械護(hù)士配合

3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)剝脫手術(shù)器械及敷料， 配置肝素鈉鹽水、 利多卡因鹽水，5-0 PROLENE、6-0 PROLENE 血管縫線，速即紗，明膠海綿，臨時(shí)阻斷夾，顯微剪刀，顯微剝離子等。

3.2.2 游離頸動(dòng)脈配合 患者于復(fù)合手術(shù)室全身麻醉，頭偏向健側(cè)，沿胸鎖乳突肌前緣斜切口線逐層切開皮膚及頸闊肌， 護(hù)士遞牽開器向兩側(cè)牽開胸鎖乳突肌，暴露切開頸動(dòng)脈鞘。 器械護(hù)士備4-0 縫合線，長(zhǎng)度與針持平齊，方便術(shù)中鏡下結(jié)扎小動(dòng)脈分支。 使用小彎鉗夾斷開皮筋頭端，分別將頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈繞圈，輕度向外牽引，以方便游離，暴露頸內(nèi)、頸外、頸總動(dòng)脈。 全身肝素化，并用利多卡因鹽水不斷沖洗頸動(dòng)脈，以減少對(duì)頸動(dòng)脈竇的刺激。

3.2.3 內(nèi)膜剝脫配合 全身肝素化后， 遞臨時(shí)阻斷夾依次阻斷頸外動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈。 遞半塊利多卡因鹽水紗布襯墊于頸動(dòng)脈下，尖刀縱行切開頸內(nèi)動(dòng)脈近段及頸總動(dòng)脈直達(dá)肩胛舌骨肌上緣，可見頸總動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊，上達(dá)頸動(dòng)脈分叉，下界無法探及，向上剝離粥樣硬化斑塊，器械護(hù)士使用肝素鹽水反復(fù)沖洗， 使用垂直及橫向剪刀剪除硬化斑塊，向下用剝離子剝離病變內(nèi)膜并切除，最后肝素鹽水再次沖洗，確認(rèn)清除所有斑塊碎片。 切下的斑塊用濕鹽水紗布包裹并用標(biāo)本碗保存。

3.2.4 頸總動(dòng)脈再通術(shù)配合 由于3 例患者均屬于病變側(cè)頸總動(dòng)脈閉塞，對(duì)側(cè)頸總動(dòng)脈重度狹窄，因此病變側(cè)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫后， 需評(píng)估病變側(cè)頸總動(dòng)脈通暢程度。 經(jīng)股動(dòng)脈5F 鞘，單彎造影管行病變側(cè)頸動(dòng)脈造影仍只見殘端，0.035 導(dǎo)絲及單彎造影管仍無法再通頸總動(dòng)脈，3 例患者均需行頸總動(dòng)脈逆向再通術(shù)，于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫處，逆向植入8F guiding，見造影劑通過緩慢， 頸總動(dòng)脈中段可見管壁不光滑及狹窄，故于頸總動(dòng)脈起始部，使用Viatrac14plus 行球囊擴(kuò)張，起始部狹窄改善，置入Acculink 9×30 支架，然后嚴(yán)密縫合動(dòng)脈壁，拔除8F 動(dòng)脈鞘，縫合穿刺點(diǎn)，術(shù)區(qū)充分止血。 器械護(hù)士與巡回護(hù)士清點(diǎn)紗布、棉條、皮筋、縫針、器械無誤，逐層縫合肌層及皮膚，血管封堵器封堵股動(dòng)脈穿刺處，術(shù)后注意觀察穿刺點(diǎn)滲血、血腫情況，對(duì)癥處理。

4 體會(huì)

4.1 器械護(hù)士配合體會(huì) 將復(fù)合手術(shù)室應(yīng)用于腦血管病的治療是一項(xiàng)比較新的技術(shù)[4]，因此器械護(hù)士需不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)新技能， 熟練掌握復(fù)合手術(shù)各種器械及儀器的使用方法，熟悉各種導(dǎo)管耗材的規(guī)格、型號(hào)及用途，將擴(kuò)張管和支架材料等高值耗材穩(wěn)妥放置，防止術(shù)中污染；提前與手術(shù)醫(yī)生溝通手術(shù)步驟，做到充分的術(shù)前準(zhǔn)備，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

4.2 巡回護(hù)士配合體會(huì) 術(shù)前注重患者心理護(hù)理、了解各項(xiàng)儀器設(shè)備準(zhǔn)備情況及功能；與手術(shù)醫(yī)生、介入醫(yī)生及麻醉醫(yī)生共同商議完成手術(shù)室的布局， 包括器械臺(tái)、手術(shù)臺(tái)、麻醉機(jī)等，使手術(shù)室的布局緊湊，成為有機(jī)整體，手術(shù)流程合理方便；保證安全用藥，劑量配置正確，給予及時(shí)；密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，與醫(yī)技人員保持密切配合，減少術(shù)中等待時(shí)間；關(guān)注患者術(shù)中血壓、心率等生命體征的變化，積極處理并發(fā)癥；球囊擴(kuò)張管、支架等耗材價(jià)格昂貴，且為一次性用品，需與手術(shù)醫(yī)生共同確認(rèn)后拆封，嚴(yán)防拆錯(cuò)，造成損失，高值物品現(xiàn)用現(xiàn)打開。

4.3 嚴(yán)格感染控制 復(fù)合手術(shù)室減少了患者在介入導(dǎo)管室與手術(shù)間之間的轉(zhuǎn)運(yùn)。但同時(shí)復(fù)合手術(shù)室由于人員出入較多、環(huán)節(jié)復(fù)雜、操作繁瑣、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、患者基礎(chǔ)情況較差等因素，患者發(fā)生術(shù)中感染的機(jī)率大大增加。 因此需控制手術(shù)間人數(shù)，進(jìn)入操作隔間及時(shí)更換手術(shù)衣手套，術(shù)中造影時(shí)器械護(hù)士及時(shí)用無菌巾遮蓋手術(shù)部位，C 型臂及防護(hù)鉛板用一次性無菌防護(hù)罩保護(hù)，減少粉塵顆粒飛揚(yáng)，減少感染發(fā)生率。 3 例手術(shù)患者均未發(fā)生手術(shù)部位感染，切口順利愈合。