新型冠狀病毒肺炎患者痰標本采集及送檢的安全管理策略＊

周笑笑 殷曉紅 徐燕 傅佳丹

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者在鼻咽拭子、痰和其他呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中均可檢測出新型冠狀病毒核酸。 為提高核酸檢測的陽性率建議盡可能留取痰液。 實施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物，標本采集后盡快送檢[1]。 正確的標本處理是獲取準確檢驗結果的前提。 收集或送檢不規(guī)范都可能影響醫(yī)生對疾病的診療結果, 從而延長住院日, 增加患者負擔。 同時采集痰標本過程中由于患者的咳嗽、噴嚏、說話產(chǎn)生的飛沫和氣溶膠，可能會直接造成呼吸道感染[2]。 已采集的標本也可能在運送及檢驗過程中造成污染，導致病毒傳播、增加人群感染的風險。 我院是浙江省新型冠狀病毒感染患者定點收治單位。 為了避免在標本采集和送檢途中的感染風險，護理人員應熟悉各種標本的采集方法，做好患者教育與監(jiān)督，提高其對痰標本采集的認知度。培訓專業(yè)人員，嚴格把關痰標本送檢的各個環(huán)節(jié)，提高送檢率，及時為臨床醫(yī)生提供診斷和用藥依據(jù)起到重要作用[3]。 至2020 年2 月23 日，累計采集痰標本1 749 份，40 名護理人員參與操作， 標本采集送檢率達到100%，無標本污染，未發(fā)生標本丟失和相關人員感染。 現(xiàn)將本病區(qū)對患者痰標本采集和送檢的安全管理策略總結如下。

1 環(huán)境安全管理

嚴格遵照國家衛(wèi)健委制定的《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》[4]，按照傳染病區(qū)域布局， 將病區(qū)分為清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)及緩沖間。 病房及緩沖間安裝等離子空氣消毒機，24 h 持續(xù)循環(huán)運轉。 病房懸掛規(guī)范留痰的流程示范圖片，設立專門放置標本的區(qū)域。病區(qū)送檢標本特殊通道處醒目標識“送”和“空”字樣，待送標本的標本轉運箱放于“送”的一側，待用標本轉運箱放置于“空”的一側，避免送檢人員打開標本箱，減少被感染的風險。

2 人員培訓及防護管理

2.1 做好個人防護培訓考核 新型冠狀病毒肺炎病區(qū)屬于應急病區(qū)， 我院護理部自收治第1 例新型冠狀病毒肺炎患者開始征集籌備工作人員， 要求臨床工作5 年以上、工作嚴謹且無任何基礎疾病。 籌建病區(qū)時間緊、任務重，處于上午接受培訓下午就要上崗的緊急狀態(tài)。 院感部負責培訓的老師隨時根據(jù)需要組織醫(yī)護人員一起學習新型冠狀病毒肺炎診療指南、防控方案和《臨床微生物學檢驗標本的采集和轉運》[5]，采用網(wǎng)絡培訓和現(xiàn)場教學相結合的辦法，采用直播、視頻、播放圖片等方式學習，內容可反復播放。所有人員須現(xiàn)場考試合格以后方可上崗。

2.2 個人防護措施 根據(jù)國家衛(wèi)健委新型冠狀病毒肺炎防控方案（第四版）規(guī)定，接觸疑似或者確診患者行標準防護的前提下建議穿工作服、 一次性工作帽、雙層手套、防護服、KN95/N95 口罩及以上顆粒物防護口罩或醫(yī)用防護口罩或動力送風過濾式呼吸器、防護面屏或眼罩、工作鞋或者膠鞋、防水鞋套。 必要時可以加用防水隔離衣或者防水圍裙[5]。 工作人員穿好防護用品后， 由感染防控技術人員檢查合格后方可進入污染區(qū)。 進出污染區(qū)必須嚴格實施手衛(wèi)生及防護裝備穿脫流程，雙人同進同出，照著鏡子穿脫防護裝備并兩人相互監(jiān)督檢查防護裝備穿戴是否規(guī)范。 不同患者采集標本后直接更換外層手套，如遇防護裝備被污染時隨時更換。

2.3 建立工作人員健康表 工作人員每天上下班自測體溫并登記在記錄本上。 同時注明有無咽痛、咳嗽、腹瀉、乏力等癥狀。有無出現(xiàn)防護不當者或無效防護的情況。 如有異常，立即報告護士長，持續(xù)追蹤。

3 標本采樣管理

3.1 制定痰標本采集工作流程 參考“臨床微生物學檢驗標本的采集和轉運（WS/T640-2018）”， 由醫(yī)務科、院感部、感染科、檢驗科、后勤部共同研究制定患者標本采集及運送流程。 痰標本采樣工作流程如下： 護士核對醫(yī)囑，提前一天打印檢驗條形碼，粘貼于標本盒上，前夜班護士評估患者，根據(jù)評估結果告知患者第二天晨起留取痰液的方法和目的， 后夜班護士使用PDA 核對患者手腕上的條形碼后協(xié)助留取痰液標本放入雙層密封標本袋里。

3.2 加強留痰前的健康宣教 入院宣教、 第2 天取血、 每天的床邊交班反復向患者解釋留痰的目的和方法，留痰的重要性。 并將留取痰液標本的過程制作成簡單易懂的文字、圖片、視頻來做健康宣教。 爭取每個患者能主動留痰，提高依從性。

3.3 告知患者正確留取痰標本的方法 為避免氣溶膠的產(chǎn)生，隔離病房患者須佩戴外科口罩，指導患者留取痰樣本時用兩個手指提起口罩下緣， 痰杯拿進口罩內留取。留痰前清水漱口3 次，囑患者深呼吸3～4 次，最后一次吸氣后屏氣，然后用力咳嗽，盡量咳出呼吸道深處痰液，將痰液吐入標本盒里，加蓋送檢。對于年老體弱的患者可以協(xié)助扣背：5 指并攏， 向掌心微彎曲，呈空心狀，手部肌肉及手腕放松，從上到下，從外向內輕輕拍打患者背部，每次拍打3～5 min，使附在氣管、支氣管、肺泡壁的痰液松動脫落，易于咳出[6]。 痰少或者無痰患者由檢驗科專業(yè)人員在三級防護下進入污染區(qū)留取咽拭子送檢。

3.4 患者心理護理 新型冠狀病毒肺炎來勢突然，大多數(shù)患者是家族性患病，需要隔離，患者會產(chǎn)生各種心理問題， 對疾病預后的未知， 親人間隔離的孤獨感，環(huán)境的不適應，甚至有一部分患者否認新型冠狀病毒肺炎疾病的發(fā)生，都會對標本采集造成影響。 因此對患者針對性的心理護理指導很重要， 在安撫患者以后，對其進行規(guī)范留取標本的宣教。

4 標本送檢管理

4.1 制定責任制 設計痰標本采集登記本， 內容包括：患者姓名、床號、住院號、留取痰標本醫(yī)囑開具時間、護士發(fā)容器及簽名、收集時間及簽名、送檢時間、檢驗科接受時間及簽名、標本是否合格及退回原因、未留取的原因說明等[6]。 每班由護理組長負責痰液標本的登記和交班，責任到人。 對于班內不能留取的患者要一對一交班，當天及時留取。 護理組長及時和檢驗科溝通反饋，對于不合格標本積極尋找原因，當天重新留取，以提高標本的送檢率和合格率。 對于依從性差、留取痰液有困難及年老體弱的患者，每次進行治療、查房、分餐時多次進行標本留取宣教及耐心指導，重點人員應該重點交班，及時完成留取工作。

4.2 安全送檢 制定規(guī)范合理的標本送檢流程，具體如下：每日晨7 點收集痰標本，標本采集后裝入密封雙層標本袋， 每層標本袋表面噴灑1 000 mg/L 的含氯消毒劑，采集的標本置于生物安全標本轉運箱內，由專業(yè)運送人員在三級防護下從污物通道進入污染區(qū)， 用含氯消毒濕巾擦拭生物安全標本箱外部2 遍后取走標本箱， 同時在采集登記本上填寫送檢時間及簽名，30 min 內送檢，標本箱送至實驗室，由專人接收， 為防止標本流失， 送檢的標本箱帶有密碼裝置，密碼僅護士、送檢人員和檢驗科人員知曉。 用紅色的打印紙打印新型冠狀病毒性肺炎患者的檢驗標簽，便于和普通患者區(qū)別。

5 小結

痰標本采集是臨床護理中最常見的護理操作，新型冠狀病毒極強的傳染性使得這項操作的風險大大增加， 我院新型冠狀病毒肺炎感染病區(qū)對痰液標本采集和運送制定了嚴格科學的流程， 通過優(yōu)化病區(qū)布局，對病區(qū)環(huán)境進行嚴格消毒滅菌、規(guī)范化培訓考核工作人員、制訂規(guī)范采集標本的措施、安全及時送檢的管理，保障了工作人員的人身安全，執(zhí)行過程中無標本遺失，對安全送檢有重要的參考意義。