新護士首次在腫瘤重癥ICU 輪轉(zhuǎn)期間真實體驗的質(zhì)性研究

劉文娜 遲園園 陳蕾

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

重癥監(jiān)護病房是一個危重患者聚集、 病情多變的場所， 也是臨床醫(yī)學(xué)、 護理培訓(xùn)及教學(xué)的實踐基地，是護士規(guī)范化培訓(xùn)過程中必須輪轉(zhuǎn)、學(xué)習(xí)的科室[1]。 新護士是指畢業(yè)后進入臨床工作1 年內(nèi)的護士[2]。其素質(zhì)的優(yōu)劣直接影響到護理質(zhì)量的高低及患者的安全[3]，關(guān)系著護理事業(yè)未來的發(fā)展[4]。 但新護士理論知識掌握不牢固、溝通能力欠佳，實踐能力又與實際工作需求存在一定差距[2]。 尤其是缺乏搶救危重患者的配合能力。 輪轉(zhuǎn)到這樣一個特殊環(huán)境中，往往會產(chǎn)生好奇、焦慮、恐懼等不同的心理狀態(tài)。 新護士在輪轉(zhuǎn)期間的實踐成長對今后工作影響非常大。 養(yǎng)成良好的職業(yè)態(tài)度、培養(yǎng)嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、練就扎實的?？谱o理操作技能是造就一名合格護士的關(guān)鍵[5]。 本研究采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)的方法深入了解新護士在腫瘤重癥ICU 輪轉(zhuǎn)期間的真實體會，采取針對性、多樣化教學(xué)，快速提高新護士的綜合能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法， 選取2017 年3 月至6 月首次在我院ICU 輪轉(zhuǎn)的新護士為研究對象。納入標準：①應(yīng)屆護理專業(yè)畢業(yè)生，工作＜1 年；②首次進入ICU 輪轉(zhuǎn)； ③已經(jīng)完成在ICU 的2 個月的輪轉(zhuǎn)安排； ④同意參與研究。 樣本量按照資料重復(fù)出現(xiàn)、信息飽和，不再有新的主題出現(xiàn)為止。 最終訪談新護士12 名，編號為A，B，C……，L。其中男4 名，女8 名，年齡22～25 歲，平均（23±0.6）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 根據(jù)研究的需要由研究者自行設(shè)計被調(diào)查者一般情況調(diào)查表， 內(nèi)容包括調(diào)查對象的年齡、性別、學(xué)歷及既往健康狀況等。

1.2.2 訪談

1.2.2.1 訪談工具 錄音筆1 個。 研究過程中所有器材都處于良好狀態(tài)，正常使用，錄音資料清晰、真實，所得的訪談記錄和文字材料進行分類保管， 資料保存完好。

1.2.2.2 訪談時間 從半結(jié)構(gòu)式化問題開始， 和研究對象進行一對一深度訪談。 選擇不受干擾、輕松安靜的環(huán)境下進行，每次訪談時間20～30 min。 訪談時間選擇在輪轉(zhuǎn)結(jié)束前3 天內(nèi)進行， 以獲取受訪者的真實感受和體驗。

1.2.2.3 訪談內(nèi)容 主要由新護士在腫瘤重癥ICU 輪轉(zhuǎn)時的心理變化、 內(nèi)心真實感受以及需求等方面構(gòu)成，訪談時不加任何引導(dǎo)或暗示，訪談內(nèi)容大致圍繞以下方面：①你對腫瘤重癥ICU 的印象。 ICU 與其他科室有何不同？ ②當你面對危重患者，看到患者搶救時有何感受？ ③作為一名腫瘤重癥ICU 的護士在工作中如何與醫(yī)護、患者及家屬溝通？ ④你在腫瘤重癥監(jiān)護科管理1 名重癥患者有哪些困擾？

訪談?wù)哒J真傾聽，并如實記錄。 同時仔細觀察訪談對象的表情及情感變化。 并在受訪者同意的情況下對訪談內(nèi)容錄音；每次訪談結(jié)束后盡早將錄音逐字逐句整理成文字，當資料出現(xiàn)飽和現(xiàn)象時訪談結(jié)束。

1.2.2.4 倫理考量 嚴格遵守知情同意與保密原則。訪談前向受訪者解釋研究目的、方法及內(nèi)容。 并取得得調(diào)查對象的理解與同意， 簽署知情同意書后方可進行訪談。 訪談過程嚴格遵循保密原則，整個研究過程不會出現(xiàn)受訪者真實姓名。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Colaizzi 7 步分析法進行資料整理、分析和歸納。 提煉出主題后，邀請第2 人對編碼和主題進行核對，按照一定的順序形成主題。

2 結(jié)果

2.1 主題1： 工作環(huán)境和儀器設(shè)備的陌生 首次來到ICU，新護士雖然在其他科室已經(jīng)經(jīng)過相應(yīng)的?？婆嘤?xùn)，有的甚至已經(jīng)獨立管理患者，但是面對這里不同于普通病房的單間病室，各種先進的儀器設(shè)備、醫(yī)用材料都會感到新奇、陌生。 護士A：“這里和普通病房不一樣，都是透明單間，很多儀器和設(shè)備也不一樣，覺得很新鮮，就是不知道如何使用?！弊o士B：“感覺來到一個陌生的環(huán)境，這里特別高大上，沒有那么多家屬，也很安靜整潔，我覺得在這里要從零學(xué)起?！弊o士C：“這里醫(yī)護人員密切配合，醫(yī)生、護士對患者進行一對一的管理，對各種化驗檢查結(jié)果，病情狀況都很清楚?！弊o士G：“這里和外科不太一樣，經(jīng)?？梢钥匆娽t(yī)生，他們也會隨時巡視病房，會輸很多組液，都是用泵從中心靜脈輸入的，速度也會經(jīng)常變化?！弊o士F：“這里使用精密尿袋， 可以觀察每小時的尿量，對患者的出入量計算的很精確， 對護士的要求比較高?！?/p>

2.2 主題2： 內(nèi)心迷?？謶?ICU 收治的是全院各個科室的急危重癥患者。 由于輪轉(zhuǎn)過的科室所學(xué)的內(nèi)容尚不扎實，又面臨新的病種，加重了思想負擔。 由于沒有家屬陪伴， 護士和患者接觸時間較多并提供生活照護。 同時，由于其護理基礎(chǔ)理論及?？浦R水平也較低，對病情觀察的要點掌握不夠，缺乏動態(tài)觀察病情及評估的能力[6-7]。 在搶救過程中大多只能聽從醫(yī)生的指揮，做一些力所能及的處理，而不能做到有預(yù)見性的配合， 甚至也會由于心理壓力影響基本技能的發(fā)揮[8]。 護士H：“感覺特別懵。 在之前輪轉(zhuǎn)的科室什么都會， 來到這里好像什么都會又覺得什么都不會，而且生活護理很多?！弊o士D：“來到這里覺得自己跟不上，無從下手，不知道要觀察哪些東西。遇到突發(fā)病情變化擔心自己不能第一時間發(fā)現(xiàn)，延誤治療?！弊o士I：“工作狀態(tài)很緊張，不敢隨意離開患者，怕他可能會有危險。 重癥記錄書寫也和其他科室不一樣，特別細致，不知道如何描述?！弊o士J：“搶救的時候特別愿意幫助老師干一些事請， 但是會很慌亂、緊張，怕自己動作慢或者找不到東西，耽誤搶救。 ”

2.3 主題3： 缺乏有效溝通 良好的溝通能力在護理工作中十分重要，醫(yī)護、護患以及護士與家屬之間的有效溝通不僅可以營造和諧的科室文化， 避免護理差錯的發(fā)生，還可以減少醫(yī)療糾紛。

2.3.1 醫(yī)護溝通方面 ICU 的醫(yī)囑很精細， 出現(xiàn)疑惑不能及時和醫(yī)生溝通確認，容易導(dǎo)致執(zhí)行有誤。 護士A：“老師告訴我患者飲水限量200 mL， 我就沒多想需要喝幾次，每次有沒有量的要求?！弊o士C: “有的時候不太敢跟大夫去溝通，心里不自信，也害怕被大夫說?！弊o士K：“平時不太愿意和領(lǐng)導(dǎo)說話，覺得沒有什么可說的， 也怕說錯話給別人留下不好的印象?！弊o士B:“特別希望帶教老師多講一些知識技能，可以在這里多學(xué)些東西?！?/p>

2.3.2 患者及家屬方面 新護士表現(xiàn)出保護性醫(yī)療意識薄弱，容易引發(fā)矛盾或加重患者思想負擔。 缺乏對患者病情的了解，遇到患者不配合，不能深入講解，無法幫助他們真正解決問題。 在探視過程中，不能快速了解家屬的想法，交談時候重點不突出，無法取得家屬的完全信任。 護士D：“在入科之前老師告訴我們有關(guān)病情方面的問題要請醫(yī)生回答。 我們會告訴家屬一些護理相關(guān)事項，但是除了生命體征，生活護理之外，我不知道說什么才好?！弊o士L：“有的患者不配合治療，我就會和他講這個治療的必要性，但是患者還是不聽，我就有點著急，不知道怎么解釋?！弊o士E：“交接班時，需要交代患者的術(shù)式，沒有想到有些詞語對患者來說很敏感，比如癌之類的不能說。”護士F：“感覺這里的患者病情很重，管路很多，光顧著治療，沒有想主動和他們溝通?！?/p>

2.4 主題4： 愧疚感與成就感體驗不同 新護士臨床工作技術(shù)經(jīng)驗不足，對患者整體管理意識不強，容易導(dǎo)致工作疏漏。 護士E：“我管理的患者交接班時說重點問題是傷口出血。 我一直關(guān)注血壓和引流情況，對于尿量沒有特別在意，結(jié)果尿量突然增多，還好被大夫發(fā)現(xiàn)，頓時感覺自己有點失職，還是有地方?jīng)]做好?！弊o士C：“有個患者需要輸血，我想給他進行留置針穿刺，就和老師說，老師覺得血管條件還可以，結(jié)果我扎的時候血管就看不清了，沒有成功，最后還是老師一針見血，當時覺得自己給患者增加了痛苦，雖然患者沒說什么，但是我心里很過意不去。 ”也有新護士表示在腫瘤重癥監(jiān)護室， 看到護理過的患者表揚自己，急癥患者轉(zhuǎn)危為安很有成就感。 護士H：“有個患者來的時候心跳驟停， 大夫護士爭分奪秒給予胸外按壓，又給藥，后來插管上呼吸機，經(jīng)過一番搶救患者復(fù)蘇成功，作為醫(yī)護人員覺得很自豪?！弊o士I：“患者來的時候病情很重，身上帶有各種引流管，還躁動不配合，我和老師一起給他約束，經(jīng)過一段時間治療和護理，患者病情逐漸穩(wěn)定，一直感謝我們，覺得自己也貢獻出一份力量。”

3 討論

3.1 加強新護士科室內(nèi)培訓(xùn)， 使其盡快熟悉并適應(yīng)ICU 環(huán)境 在訪談中大部分新護士表示ICU 的環(huán)境不同于其他病房， 對這里的設(shè)備和工作模式倍感陌生，從而感到不知所措、無從下手。 針對這種情況，帶教老師要幫助新護士盡快熟悉ICU 環(huán)境設(shè)置， 從各種儀器設(shè)備的使用到不同病種的觀察護理對新護士進行培訓(xùn)， 使他們不僅掌握基本的護理理論知識和操作技能， 還要熟練掌握腫瘤?？频淖o理理論和操作技能[9]。 改變以往的教學(xué)模式，利用微課對重點、難點問題進行講解，增加形象生動感，提高新護士自主學(xué)習(xí)能力，臨床反省能力和自我思考能力[10]，使其盡快進入ICU 工作狀態(tài)，完成角色轉(zhuǎn)換。 除此之外，科室由帶教老師為組長組建了新護士微信群， 利用微信平臺發(fā)送相關(guān)課件，隨時與新護士進行互動，針對新護士的各種疑問給予具體的解答及指導(dǎo)， 落實個體化帶教，幫助新護士開闊專業(yè)視角，提高專業(yè)實踐能力[11]。

3.2 加強病情觀察能力和突發(fā)情況的處理能力 在本次訪談中發(fā)現(xiàn)，新護士普遍在工作中會產(chǎn)生迷茫、緊張感及面對危重癥患者的內(nèi)心恐懼感等。 和黃薔薇等[12]的研究結(jié)果相似，這與預(yù)見性思維尚未建立和缺乏快速的應(yīng)變能力有關(guān)。 雖然在其他輪轉(zhuǎn)科室，有一部分新護士已獨立當班， 但ICU 收治的腫瘤重癥患者手術(shù)復(fù)雜創(chuàng)傷大，病情變化迅猛，要求新護士不僅具備熟練的操作技能， 還要有敏銳的觀察能力和面對病情變化的應(yīng)急反應(yīng)及求助能力。 科室開展有針對性的個案討論， 幫助她們掌握重癥患者病情觀察要點，熟悉突發(fā)狀況的應(yīng)急預(yù)案，組織新護士角色扮演，并進行情景模擬演練，情景模擬教學(xué)能將所學(xué)知識應(yīng)用到實際，顯著提高護理人員急救護能力[13]。有助于新護士快速獨立做出判斷，及時尋求幫助，給予合理有效的干預(yù)措施，為急救患者爭取時間，確?；颊甙踩耐瑫r提升新護士的工作熱情和自身成就感。

3.3 培養(yǎng)溝通技巧 本研究顯示，新護士與醫(yī)生之間的溝通缺乏及時和有效性。 這與高雋博等[4]的研究結(jié)果一致。 一方面與新護士自身業(yè)務(wù)不熟悉，導(dǎo)致在與醫(yī)生溝通過程中缺乏自信心有關(guān)。 同時也反應(yīng)出新護士考慮欠周全，不能找到問題的關(guān)鍵，得不到醫(yī)生的認可，從而影響了醫(yī)護關(guān)系。 營造輕松和諧的科室氛圍，消除新護士在溝通時的焦慮和緊張情緒，鼓勵新護士參加科室的醫(yī)護溝通交流會， 加強她們與同事、領(lǐng)導(dǎo)的交流互動，不僅可以增強團隊協(xié)作精神，而且激發(fā)了自身歸屬感。 在帶教新護士的過程中，充分發(fā)揮帶教老師自身的榜樣作用， 指導(dǎo)新護士如何找準重點問題，向醫(yī)生提供有效信息，提高醫(yī)護溝通有效性。 ICU 的患者病情危重復(fù)雜，需要更多治療性溝通，培養(yǎng)新護士的溝通交流能力，掌握語言技巧，使其能夠運用有效溝通， 建立和諧的護患關(guān)系至關(guān)重要[14-15]。 注重新護士共情能力的培養(yǎng)，鼓勵新護士換位思考，從患者、家屬角度出發(fā)，真正做到視患者為親人，為患者提供親情化護理，人性化服務(wù)。 同時提高護理風(fēng)險意識，適時使用保護性語言，增強患者及家屬對護理人員的信任，提高護理質(zhì)量[16-17]。

3.4 樹立整體管理理念 在新的醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，整體護理仍然作為一種先進的護理思想和護理模式融匯于臨床護理工作中[18]。責(zé)任制整體護理是實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的切入點， 要求責(zé)任護士對所負責(zé)的患者提供連續(xù)全程的護理服務(wù)[19]。 本研究發(fā)現(xiàn)，新護士在ICU 輪轉(zhuǎn)期間工作缺乏連續(xù)性、 動態(tài)性及持續(xù)性，這與新護士參加工作時間短、缺乏整體護理觀念有關(guān)。因此，我科安排新護士與責(zé)任老師共同管理患者，不僅可以掌握患者的病情及動態(tài)心理變化， 還可以有針對性地對患者進行心理疏導(dǎo)和健康教育。 有效的健康教育可以幫助患者積極配合治療， 縮短了醫(yī)護人員與患者之間的距離， 也是醫(yī)護人員自身價值的體現(xiàn)[9]。在增強?？茦I(yè)務(wù)能力的同時，也要提高新護士對重癥患者生活護理重要性的認識， 對于需要照護的患者及時給予生活護理及指導(dǎo)，促進患者康復(fù)[20]，充分發(fā)揮新護士的主觀能動性。 對輪轉(zhuǎn)的新護士進行ICU ?？七M階培訓(xùn)及考核， 提高新護士整體管理重癥患者的核心能力， 更好的為患者服務(wù)。 同時，在訪談中，新護士還提到在ICU 輪轉(zhuǎn)期間，看到自己護理的患者表揚自己或是好轉(zhuǎn)出科， 既讓自己在工作中產(chǎn)生了成就感，同時也提升了患者和家屬的滿意度，這說明新護士剛剛加入工作崗位，工作態(tài)度端正、工作熱情高，科室管理者應(yīng)繼續(xù)關(guān)注新護士的這種心理狀態(tài)，及時給與表揚和鼓勵，既幫助新護士樹立自信心，又有助于科室護理工作的進步和發(fā)展。

4 小結(jié)

綜上所述， 新護士首次在腫瘤重癥ICU 輪轉(zhuǎn)期間出現(xiàn)了對工作環(huán)境和儀器設(shè)備陌生， 內(nèi)心感到恐懼迷茫，工作中缺乏有效溝通，同時表現(xiàn)出愧疚感與成就感體驗不同等問題。 作為管理者應(yīng)與時俱進，不斷改進教學(xué)方式，及時掌握新護士的心理動態(tài)、內(nèi)心需求，給予針對性指導(dǎo)，同時加強整體管理意識，讓新護士更加容易的進入自己的角色， 更好更快的適應(yīng)臨床復(fù)雜繁忙的工作環(huán)境， 為優(yōu)質(zhì)護理隊伍增添力量。