甲狀腺術(shù)后發(fā)聲障礙現(xiàn)狀及研究進展

溫思露 王燕 李芬 周濤 陶澤璋

隨著人們生活方式和環(huán)境的改變、健康意識增強以及檢查技術(shù)的優(yōu)化，甲狀腺疾病發(fā)病率及檢出率明顯升高。甲狀腺切除術(shù)是治療甲狀腺占位病變最直接、有效的方法，但同時也可能出現(xiàn)一些術(shù)后并發(fā)癥，如吞咽嗆咳、發(fā)聲障礙等。臨床上甲狀腺術(shù)后發(fā)聲障礙常表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)聲易疲勞、聲音微弱、音調(diào)低沉、發(fā)高音困難等。研究表明若在術(shù)后3個月內(nèi)進行干預(yù)，可顯著改善患者主觀及客觀嗓音癥狀[1]，故圍手術(shù)期預(yù)防、術(shù)前風(fēng)險預(yù)測及術(shù)后早期診斷顯得尤為重要。本文對甲狀腺術(shù)后發(fā)聲障礙的病因及診療進展進行綜述，旨在為甲狀腺術(shù)后發(fā)聲障礙的有效預(yù)防及診治措施提供參考。

1 甲狀腺術(shù)后發(fā)聲障礙的發(fā)生概況

發(fā)聲障礙是甲狀腺切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，手術(shù)方式、手術(shù)操作及技術(shù)的差異均會影響術(shù)后發(fā)聲障礙的發(fā)生率。研究表明25%～90%的患者在甲狀腺術(shù)后的幾周內(nèi)出現(xiàn)嗓音異?；蚵晭н\動異常，11%～15%的患者術(shù)后3～6個月仍存在發(fā)聲障礙[2]。近年來，隨著甲狀腺切除術(shù)手術(shù)數(shù)量增加以及患者對術(shù)后生活質(zhì)量要求提高，如何有效的預(yù)防和治療甲狀腺術(shù)后發(fā)聲障礙成為甲狀腺手術(shù)需要重視的問題。

2 甲狀腺切除術(shù)后發(fā)聲障礙的病因

2.1喉部神經(jīng)損傷 甲狀腺與喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerves，RLN)和喉上神經(jīng)外支(external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN)的解剖關(guān)系密切，甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)外支損傷常是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)聲障礙最直接的原因。研究表明甲狀腺手術(shù)后喉返神經(jīng)與喉上神經(jīng)外支永久性損傷發(fā)生率分別為0.7%～13.3%、5%～30%，這一比率因外科醫(yī)生的經(jīng)驗而異[3]。

喉返神經(jīng)可分為前、后兩支，是支配聲帶運動的主要神經(jīng)。以往認(rèn)為喉返神經(jīng)前支支配聲帶內(nèi)收肌、后支支配聲帶外展肌，近來發(fā)現(xiàn)支配聲帶內(nèi)收、外展的運動纖維都包含在前支中，后支主要是感覺纖維[1]。右側(cè)喉返神經(jīng)易出現(xiàn)解剖變異，如喉不返神經(jīng)等，這大大增加了喉返神經(jīng)損傷的幾率[1]。喉返神經(jīng)受損后可引起聲帶輕度麻痹甚至完全麻痹，臨床可表現(xiàn)為聲音嘶啞、失聲、飲水嗆咳甚至是呼吸困難或窒息。

喉上神經(jīng)在舌骨大角水平處分為內(nèi)、外兩支，內(nèi)支主要含一般內(nèi)臟感覺纖維，司喉部黏膜感覺；外支主要含特殊內(nèi)臟運動纖維，支配咽下縮肌與環(huán)甲肌運動，維持聲帶緊張度。此神經(jīng)受損后環(huán)甲肌功能障礙，聲帶張力降低、厚度改變，患者常表現(xiàn)為音調(diào)、音色改變以及發(fā)音疲勞無力等。

2.2非神經(jīng)損傷 人們發(fā)現(xiàn)甲狀腺切除術(shù)后，盡管雙側(cè)聲帶運動正常，仍有高達(dá)42%患者出現(xiàn)發(fā)聲障礙的癥狀[4]。這些患者發(fā)聲障礙常出現(xiàn)于術(shù)后早期，晚期可明顯好轉(zhuǎn)，主要表現(xiàn)為聲音嘶啞[5]。甲狀腺切除術(shù)后出現(xiàn)無喉神經(jīng)損傷的嗓音功能障礙可能有以下八個方面原因[6]：①術(shù)中過度操作干擾局部血供，影響神經(jīng)功能；②在發(fā)聲過程中起重要調(diào)節(jié)作用的帶狀肌發(fā)生撕裂和損傷，從而導(dǎo)致喉內(nèi)、外肌肉肌張力和運動發(fā)生障礙；③甲狀腺切除改變了喉部的血管供應(yīng)和靜脈引流致喉粘膜水腫；④術(shù)后甲狀腺手術(shù)創(chuàng)面纖維化影響喉氣管活動；⑤術(shù)后頸部局部疼痛干擾發(fā)聲；⑥氣管內(nèi)插管可能導(dǎo)致聲帶黏膜或杓狀軟骨損傷；⑦咽喉反流；⑧心理應(yīng)激反應(yīng)。

3 甲狀腺切除術(shù)后發(fā)聲障礙相關(guān)高危因素

3.1年齡 Zeyad等[7]采用局部加權(quán)回歸分析，發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)后發(fā)聲障礙的發(fā)生率隨年齡增加明顯升高，50歲時升至高峰并趨于平穩(wěn)；50歲以上的患者即使甲狀腺術(shù)中無喉部神經(jīng)損傷，也更易出現(xiàn)術(shù)后發(fā)聲障礙，但這些嗓音變化僅出現(xiàn)在術(shù)后早期，大多數(shù)病例在術(shù)后6～12個月內(nèi)自行痊愈[8]。

3.2惡性腫瘤 甲狀腺惡性腫瘤可增加喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，且甲狀腺癌術(shù)后發(fā)聲障礙持續(xù)的時間更長，45.4%患者術(shù)后一個月持續(xù)存在發(fā)聲障礙，14.6%患者術(shù)后三個月時仍存在發(fā)聲障礙[9]，這可能與甲狀腺癌手術(shù)范圍及術(shù)中頸部淋巴結(jié)清掃范圍相關(guān)。除此之外，喉返神經(jīng)損傷率還與甲狀腺惡性腫瘤的病理類型直接相關(guān)，未分化癌和髓樣癌術(shù)后喉返神經(jīng)損傷率明顯高于乳頭狀癌和濾泡狀癌[4]。

3.3甲狀腺切除范圍 甲狀腺切除范圍擴大不僅可增加甲狀腺術(shù)后嗓音障礙的發(fā)生率，也影響著術(shù)后嗓音障礙的嚴(yán)重程度。一項回顧性研究調(diào)查了美國98所醫(yī)院14 540例甲狀腺切除術(shù)后患者的喉返神經(jīng)損傷情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行甲狀腺部分切除術(shù)者中，4.2%患者出現(xiàn)了喉返神經(jīng)損傷，甲狀腺次全切或全切除術(shù)者中，6.6%出現(xiàn)了喉返神經(jīng)損傷[10]。另有研究進一步證實，甲狀腺全切除術(shù)的患者比甲狀腺次全切除患者術(shù)后更容易出現(xiàn)嗓音異常[11]，且手術(shù)范圍越大，術(shù)后三個月嗓音障礙越嚴(yán)重[12]，這可能與甲狀腺全切術(shù)中氣管旁和甲狀腺周圍淋巴結(jié)清掃范圍大導(dǎo)致較大范圍創(chuàng)傷性炎癥、靜脈瘀血和喉水腫有關(guān)。

3.4血糖與肥胖 神經(jīng)損傷是糖尿病的常見并發(fā)癥，胰島素耐藥、高血糖、血管內(nèi)皮損傷、微血管功能障礙和病理性肥胖等代謝紊亂均可導(dǎo)致神經(jīng)髓鞘和軸突結(jié)構(gòu)直接退化[13]。以往很多研究發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者聲帶運動功能障礙發(fā)生率明顯升高，這可能與喉返神經(jīng)受損相關(guān)[14]。為加強糖尿病患者甲狀腺切除術(shù)圍手術(shù)期管理，Chung等[15]做了相關(guān)的大數(shù)據(jù)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者甲狀腺切除術(shù)后聲帶運動障礙發(fā)生率明顯升高，但當(dāng)調(diào)整年齡、性別及種族等變量并將肥胖、高血壓、心臟病、慢性肺病、腫瘤及腎功能衰竭等并發(fā)癥納入?yún)f(xié)變量后，糖尿病組與非糖尿病組聲帶運動障礙發(fā)生率無明顯差異，表明單純糖尿病并不會增加甲狀腺術(shù)后發(fā)生聲帶運動障礙的風(fēng)險，甲狀腺術(shù)后聲帶運動障礙發(fā)生率增加可能與糖尿病并發(fā)癥相關(guān)。對許多外科醫(yī)生來說體重指數(shù)(BMI)較高的患者更容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，但Finel等[16]研究了肥胖與甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BMI≥25和BMI<25的患者甲狀腺手術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率并無明顯差異。

3.5呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病 研究證實，甲狀腺術(shù)后發(fā)聲障礙的發(fā)生率與高血壓、慢性阻塞性肺病或肺炎史、充血性心力衰竭、心肌缺血、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、周圍血管疾病、短暫性缺血發(fā)作及腦血管意外等疾病無明顯相關(guān)性[7]。

4 甲狀腺手術(shù)前后嗓音質(zhì)量評估方法

2013年發(fā)表的《甲狀腺切除術(shù)后改善嗓音效果的臨床指南》[1]強調(diào)了術(shù)前及術(shù)后嗓音功能評估的重要性，Kletzien等[17]認(rèn)為該指南中推薦的評估措施對于準(zhǔn)確識別甲狀腺切除術(shù)后發(fā)聲障礙患者的靈敏度有限，甲狀腺切除患者的嗓音障礙嚴(yán)重指數(shù)(dysphonia severity index，DSI)和嗓音障礙指數(shù)(the vocal handicap index，VHI)值一般在術(shù)后2周明顯下降，術(shù)后6個月便恢復(fù)至正常水平，然而，通過面對面訪談的方式得知，這部分患者感知到的溝通障礙和嗓音障礙等癥狀在術(shù)后1年仍存在；Kletzien認(rèn)為需要制定更為敏感的標(biāo)準(zhǔn)化評估工具，并強調(diào)了訪談形式評估嗓音功能變化在術(shù)后隨訪中的重要性。因此，只有采用多參數(shù)綜合分析，從主、客觀不同角度進行檢測分析，才能比較準(zhǔn)確地反映出甲狀腺術(shù)后患者真正的嗓音生理功能狀況。

目前甲狀腺手術(shù)前后患者常用的嗓音聲學(xué)評估方法主要分為主觀心理聽覺評估和客觀聲學(xué)檢測分析兩種。

4.1心理聽覺評估方法 目前常采用嗓音主觀聽感知評估方法(如GRBAS分級)[18]、VHI[19]、格拉斯哥-愛丁堡咽喉癥狀評分量表(the Glasgow Edinburgh throat scale，GETS)[12]等記錄患者手術(shù)前、后主觀感知嗓音質(zhì)量變化情況。

4.2客觀聲學(xué)檢測分析方法 對喉功能的客觀檢測主要包含三個部分：嗓音聲學(xué)分析、聲帶形態(tài)及運動功能檢測、喉空氣動力學(xué)檢測及喉肌電圖分析。

4.2.1嗓音聲學(xué)分析 包括采用聲學(xué)分析計算DSI、電聲門圖檢測以及多維嗓音分析(MDVP)等[20]。DSI是采用聲學(xué)分析軟件根據(jù)最長發(fā)聲時間、最高基頻、最小音量、基頻微擾計算出的客觀反映嗓音功能的指標(biāo)，DSI評分從-5到+5，其中+5表示正常、健康的聲音，-5表示嚴(yán)重的病理聲音[21]。Henry等[22]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺切除術(shù)患者術(shù)后1～4周DSI下降(-1.5～-3.5)可作為術(shù)后3～6月仍存在發(fā)聲障礙的獨立預(yù)測因子。臨床醫(yī)生根據(jù)患者實際情況所需的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值調(diào)整DSI下降閾值，可用于預(yù)測遠(yuǎn)期嗓音并發(fā)癥的發(fā)生，以便早期干預(yù)。

4.2.2聲帶形態(tài)及運動功能檢測 采用纖維電子喉鏡檢查聲帶形態(tài)、色澤及開閉運動；采用頻閃喉鏡(video-strobo-laryngoscopy，VSL)檢查發(fā)聲時聲帶黏膜波及聲帶振動的對稱性、規(guī)律性、振幅大小等[23]。

4.2.3喉空氣動力學(xué)檢測及喉肌電圖分析 應(yīng)用空氣動力學(xué)測量喉平均呼氣流率、最長發(fā)聲時間(MPT)、聲門下壓力以及聲門阻力等。有學(xué)者提出[24]，MPT及VHI均可作為甲狀腺切除術(shù)后嗓音變化的初步篩查工具，聲帶麻痹患者術(shù)后一月MPT較術(shù)前明顯縮短，但聲帶運動正?；蚵晭Р蝗楸曰颊進PT值無明顯變化；聲帶運動異?；颊咝g(shù)后VHI評分分值較術(shù)前明顯增加(2分及以上)，聲帶運動正常者術(shù)后VHI評分無明顯變化。甲狀腺切除術(shù)后MPT及VHI的改變可有助于初步判斷患者甲狀腺術(shù)后聲帶運動是否受限，提示做進一步的聲帶運動等客觀檢查。

5 圍手術(shù)期預(yù)防

5.1高危人群麻醉方式選擇 研究統(tǒng)計大約15%～50%甲狀腺切除患者術(shù)后早期因氣管內(nèi)插管式麻醉出現(xiàn)喉痛、聲音嘶啞、發(fā)聲障礙等癥狀[25]，喉罩置入通氣式麻醉因其為聲門上放置通氣裝置，可減少聲門及氣管的刺激性反應(yīng)，從而有效預(yù)防甲狀腺切除術(shù)后因氣管內(nèi)插管引起的主觀或客觀嗓音功能障礙，并縮短喉部癥狀持續(xù)時間[6]。對年齡大于50歲、甲狀腺惡性腫瘤、再次手術(shù)、甲狀腺全切等高危人群以及職業(yè)用嗓者可考慮改變麻醉方式以預(yù)防術(shù)后發(fā)聲障礙。

5.2術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)(intraoperative neural monitoring,IONM) IONM現(xiàn)主要包括間斷性神經(jīng)監(jiān)測((Intermitted IONM，I-IONM)和持續(xù)性神經(jīng)監(jiān)測(continuous IONM，C-IONM)，是依據(jù)電生理原理電刺激運動神經(jīng)，形成神經(jīng)沖動傳導(dǎo)至其支配肌肉產(chǎn)生相應(yīng)的肌信號，根據(jù)肌電圖及提示音予以協(xié)助判斷神經(jīng)完整性及電生理狀態(tài)的一種輔助手段。IONM可輔助醫(yī)師尋找、定位和識別喉返神經(jīng)和變異喉返神經(jīng)，以保護神經(jīng)功能和結(jié)構(gòu)的完整，且不增加甲狀腺術(shù)后非神經(jīng)源性嗓音功能障礙發(fā)生率[26]。除此以外，術(shù)中監(jiān)測喉返神經(jīng)的肌電圖振幅能可靠地預(yù)測甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后聲帶運動功能，若術(shù)中監(jiān)測一側(cè)喉返神經(jīng)時肌電圖振幅<200 μV，患者術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)聲帶運動障礙的幾率為70%[27]。甲狀腺全切術(shù)中若出現(xiàn)一側(cè)喉返神經(jīng)肌電圖振幅<200 μV，手術(shù)醫(yī)生可考慮縮小另一側(cè)手術(shù)范圍或行二期手術(shù)，以避免雙側(cè)喉返神經(jīng)癱瘓引起呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥。有學(xué)者提出在甲狀腺部分切除、囊腫切除等低風(fēng)險手術(shù)中，喉返神經(jīng)損傷率本來就很低，使用I-IONM只會增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但對于再次手術(shù)、惡性腫瘤等高風(fēng)險患者的甲狀腺手術(shù)術(shù)中I-IONM能明顯降低喉返神經(jīng)損傷率，因此大多研究推薦在高風(fēng)險甲狀腺手術(shù)中應(yīng)常規(guī)輔助使用I-IONM[28]。I-IONM的刺激間隙無法及時察覺神經(jīng)受損情況，持續(xù)操作不當(dāng)仍會導(dǎo)致神經(jīng)暫時性或永久性損傷，而C-IONM可持續(xù)性刺激迷走神經(jīng)，實時掌握迷走神經(jīng)及喉返神經(jīng)的肌電信號變化，并及時糾正術(shù)者不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作，預(yù)防神經(jīng)損傷；C-IONM對喉返神經(jīng)損傷判斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均可達(dá)100%，但其費用昂貴，且操作時需要解剖出頸靜脈鞘，當(dāng)解剖困難時易引起血管和神經(jīng)的損傷。

隨著喉部神經(jīng)解剖和功能的深入研究，人們對甲狀腺術(shù)后嗓音質(zhì)量的要求越來越高，術(shù)中識別并保護喉上神經(jīng)外支顯得尤為重要。喉上神經(jīng)外支非常細(xì)，直徑約0.8毫米，且常走形于咽下縮肌筋膜下，術(shù)中無法輕易暴露，特別是對于腺體上極較高或走形位置較低的喉上神經(jīng)外支，即使是經(jīng)驗豐富的甲狀腺外科醫(yī)生，損傷該神經(jīng)的風(fēng)險依然較高[29]，故術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測對喉上神經(jīng)外支的視覺識別和功能識別有重要意義。Masuoka等[30]以環(huán)甲肌震顫為提示，對比術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)(NIM-Response 3.0)與傳統(tǒng)簡單神經(jīng)刺激(Vario-Stim3)下喉上神經(jīng)外支的損傷情況，結(jié)果顯示，Vario-Stim3探針僅能刺激暴露和已肉眼識別的神經(jīng)，但即使喉上神經(jīng)外支被筋膜、結(jié)締組織或肌層覆蓋，NIM-Response 3.0探針也能追蹤其走形；且NIM-Response 3.0組女性患者主觀嗓音損害率明顯低于Vario-Stim3組。Uludag等[31]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中，約36.9%喉上神經(jīng)外支可直接肉眼識別，約33.1%喉上神經(jīng)外支可在探針引導(dǎo)下肉眼識別，另外約25.2%肉眼不可見的喉上神經(jīng)外支也可在術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測探針的幫助下被識別。2017年《甲狀腺及甲狀旁腺術(shù)中喉上神經(jīng)外支保護與監(jiān)測專家共識》[32]中指出，當(dāng)患者存在喉上神經(jīng)外支損傷高風(fēng)險因素時，建議應(yīng)用IONM輔助識別和保護喉上神經(jīng)外支；若甲狀腺術(shù)中已應(yīng)用IONM時，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測喉上神經(jīng)外支。雖然喉上神經(jīng)外支誘發(fā)的肌電信號振幅低、變異大、量化效能較弱，但所有病例均可誘發(fā)環(huán)甲肌震顫，故術(shù)中監(jiān)測喉上神經(jīng)外支時常以環(huán)甲肌震顫作為評估喉上神經(jīng)外支功能的首要指標(biāo)，以肌電信號為輔助指標(biāo)。

5.3術(shù)中保護喉部神經(jīng) Lee等[33]在甲狀腺部分切除術(shù)中使用游標(biāo)卡尺測量喉返神經(jīng)直徑，分析發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)腫脹程度與術(shù)后客觀嗓音聲學(xué)指標(biāo)惡化程度相關(guān)，喉返神經(jīng)直徑越大，術(shù)后DSI下降越明顯。喉返神經(jīng)最常見的損傷機制是牽拉傷(71%)，其次是熱損傷(17%)、壓迫傷(4.2%)、鉗夾傷(3.4%)、結(jié)扎損傷(1.6%)、吸引損傷(1.4%)和橫斷傷(1.4%)[34，35]。其中大多數(shù)牽拉傷發(fā)生在Berry韌帶，該區(qū)域喉返神經(jīng)被致密纖維組織包裹，難以肉眼識別，此時IONM的應(yīng)用顯得尤為重要[36]。賀建業(yè)等[37]發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用U型拉鉤將甲狀腺腺葉向動脈側(cè)水平牽拉，可有效避免術(shù)中牽拉和壓迫對喉返神經(jīng)的損傷。使用能源設(shè)備(如Ligasure結(jié)扎血管閉合系統(tǒng)、超聲刀等)或IONM后，患者喉返神經(jīng)損傷率降低[11]，但能源設(shè)備的熱損傷可引起軟組織水腫、損傷，增加術(shù)后早期高音發(fā)聲障礙的發(fā)生率[38]。閆斌斌等[39]發(fā)現(xiàn)相較于單純使用超聲刀，手術(shù)刀聯(lián)合超聲刀解剖Berry韌帶區(qū)，可有效避免因超聲刀產(chǎn)熱引起的神經(jīng)熱損傷。另外，應(yīng)用C-IONM可避免熱損傷引起的永久性聲帶運動障礙，有助于早期識別熱損傷[40]。

喉返神經(jīng)定位解剖是經(jīng)典甲狀腺手術(shù)的關(guān)鍵步驟，2013年《甲狀腺切除術(shù)后改善嗓音效果的臨床指南》[1]將術(shù)中識別并解剖出喉返神經(jīng)位置作為強烈推薦。臨床上常用甲狀腺上極、下極及側(cè)面入路這三種方式識別解剖喉返神經(jīng)。Elsheikh[41]認(rèn)為喉返神經(jīng)雖然走形多變，但其始終走形于腺體背面而不進入腺體實質(zhì)，于是首次提出延遲喉返神經(jīng)解剖式甲狀腺切除術(shù)，即沿著甲狀腺包膜解剖切除腺體，以此從甲狀腺中極平面逐步解剖出喉返神經(jīng)結(jié)構(gòu)，這種術(shù)式手術(shù)時間較短，可避免過多的解剖以及手術(shù)中對神經(jīng)的牽拉傷、熱損傷和壓迫，不會額外增加喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險。2015年，有研究進一步證實延遲喉返神經(jīng)解剖術(shù)式可在不損傷喉返神經(jīng)的情況下，降低術(shù)后發(fā)聲障礙發(fā)生率，且此術(shù)式對甲狀腺全切及甲狀腺部分切除術(shù)均是安全的[42]。

甲狀腺手術(shù)中喉上神經(jīng)外支損傷發(fā)生率可高達(dá)58%，但目前仍然缺乏針對喉上神經(jīng)外支損傷引起發(fā)聲障礙的治療方法，故甲狀腺手術(shù)中喉上神經(jīng)外支損傷的預(yù)防顯得尤為重要[4]。喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上動脈及甲狀腺上極解剖關(guān)系密切，甲狀腺手術(shù)中處理上極血管時容易損傷喉上神經(jīng)外支，由于喉上神經(jīng)外支常走行于“胸骨甲狀肌-喉三角”之間，術(shù)中向下、向外牽拉甲狀腺充分顯露“胸骨甲狀肌-喉三角”有助于定位和保護喉上神經(jīng)外支[43]。

5.4選用甲狀腺腔鏡手術(shù) 甲狀腺腔鏡具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點，不僅可減輕患者術(shù)后疼痛，還不影響頸部外觀。研究表明經(jīng)口腔前庭和完全乳暈入路甲狀腺腔鏡甲狀腺切除術(shù)均不會增加甲狀腺術(shù)后發(fā)聲障礙發(fā)生率[44]。

5.5應(yīng)用達(dá)芬奇機器人 雖然腔鏡手術(shù)創(chuàng)口及術(shù)后瘢痕小，但甲狀腺遠(yuǎn)端入口手術(shù)不可避免地存在空間狹窄、視野二維化、器械操作受限等缺陷，應(yīng)用達(dá)芬奇機器人手術(shù)可避免以上問題。與傳統(tǒng)開放式甲狀腺手術(shù)相比，達(dá)芬奇機器人甲狀腺手術(shù)雖不能降低喉返神經(jīng)損傷率，但機器人手術(shù)可增加三維視野角度、減少手部顫動，使得手術(shù)精準(zhǔn)度增加、周圍組織損傷減少，故采用達(dá)芬奇機器人手術(shù)的患者術(shù)后1天、1月和3月的主觀嗓音功能明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，且達(dá)芬奇機器人手術(shù)有助于術(shù)后2年內(nèi)患者主觀嗓音癥狀和嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)的恢復(fù)[45]。機器人甲狀腺手術(shù)指征包括：①頸部條件滿足腔鏡腋下入路要求；②甲狀腺體積≤4 cm；③結(jié)節(jié)位于單側(cè)腺葉內(nèi)；④單側(cè)腺體內(nèi)結(jié)節(jié)直徑≤2 cm[46]。若患者符合機器人甲狀腺手術(shù)指征，且醫(yī)療條件允許，可考慮應(yīng)用達(dá)芬奇機器人進行甲狀腺切除手術(shù)。

5.6術(shù)后避免過度用聲 研究表明，甲狀腺術(shù)后過度用聲可增加非喉返神經(jīng)損傷性術(shù)后嗓音障礙的風(fēng)險[7]，對于甲狀腺切除術(shù)中無喉神經(jīng)損傷的患者，醫(yī)師應(yīng)常規(guī)叮囑患者術(shù)后4周內(nèi)避免過度用聲，以防發(fā)生術(shù)后嗓音障礙。

6 甲狀腺術(shù)后發(fā)聲障礙的治療方法

6.1嗓音矯治訓(xùn)練 嗓音矯治訓(xùn)練通過重塑和訓(xùn)練患者平衡呼吸、發(fā)聲和共振系統(tǒng)可解決因患者用聲習(xí)慣和肌肉障礙導(dǎo)致的發(fā)聲困難[47]。嗓音矯治訓(xùn)練可顯著改善患者聲帶運動功能及生活質(zhì)量，且對各個年齡段的患者甲狀腺術(shù)后發(fā)聲障礙均有效[48]。臨床醫(yī)師應(yīng)建議甲狀腺手術(shù)后嗓音障礙或聲帶運動異常的患者及時選擇嗓音康復(fù)治療[1]。

6.2聲帶內(nèi)移手術(shù) 甲狀腺術(shù)后聲帶麻痹者可在局麻或全麻下通過向受累聲帶注射生物材料或自體脂肪來提高發(fā)聲效率[49]，但此手術(shù)僅能暫時維持療效，若要永久改善嗓音質(zhì)量可考慮行喉框架手術(shù)，如：I型甲狀軟骨成形術(shù)[50]。在一項117例單側(cè)聲帶麻痹患者的回顧性研究中，與僅接受嗓音矯治訓(xùn)練的患者比較，行I型甲狀軟骨成形術(shù)的患者嗓音改善效果更為明顯[51]。

6.3喉神經(jīng)移植術(shù) 喉神經(jīng)移植可通過恢復(fù)聲帶位置和體積永久性改善因甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)損傷引起的發(fā)聲障礙[52]，此手術(shù)安全有效，成功率較高，目前可用于神經(jīng)移植手術(shù)的神經(jīng)有喉返神經(jīng)自身、頸袢、膈神經(jīng)、舌下神經(jīng)以及喉上神經(jīng)等[53]。

7 小結(jié)

發(fā)聲障礙是甲狀腺切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著患者尤其是職業(yè)用嗓者的生活和工作。為避免甲狀腺術(shù)后嗓音障礙，應(yīng)提高患者甲狀腺切除術(shù)圍手術(shù)期嗓音保護意識，選用適當(dāng)?shù)闹饔^心理聽覺評估和客觀聲學(xué)檢測方法，從多個角度對甲狀腺手術(shù)患者的嗓音狀況進行綜合評估，及時發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)后患者嗓音的異常變化；同時，通過改變麻醉方式、應(yīng)用IONM和能源設(shè)備或優(yōu)化手術(shù)方式來降低甲狀腺術(shù)后發(fā)聲障礙的發(fā)生率，或根據(jù)患者個體狀況和醫(yī)療水平選用腔鏡或達(dá)芬奇機器人進行甲狀腺手術(shù)。術(shù)后應(yīng)糾正患者不良的用聲習(xí)慣，并對術(shù)后早期出現(xiàn)嗓音障礙的患者積極行嗓音矯治訓(xùn)練，或視患者情況行聲帶內(nèi)移手術(shù)或喉神經(jīng)移植術(shù)，以改善甲狀腺切除術(shù)后患者的嗓音質(zhì)量。