“微創(chuàng)麻醉”方式應(yīng)該選擇區(qū)域阻滯或者聯(lián)合麻醉

左友梅, 程新琦, 顧爾偉

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科, 安徽 合肥 230022)

近年來隨著超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展、對節(jié)儉阿片模式的認(rèn)識以及非阿片輔助藥物的快速應(yīng)用[1-2], “微創(chuàng)麻醉”的理念逐漸被麻醉醫(yī)生所認(rèn)識并開始在臨床麻醉中實(shí)踐。大量研究表明以區(qū)域阻滯為基礎(chǔ)的節(jié)儉阿片聯(lián)合麻醉可減少全麻藥物用量, 提高患者恢復(fù)質(zhì)量并改善高?；颊哳A(yù)后轉(zhuǎn)歸[3-5]。

1 微創(chuàng)麻醉

1.1 對“微創(chuàng)麻醉”之理解

狹義的“微創(chuàng)麻醉”是指以可視化技術(shù)引導(dǎo)的聯(lián)合鎮(zhèn)靜的精準(zhǔn)區(qū)域阻滯、全麻和區(qū)域阻滯的聯(lián)合應(yīng)用。廣義的“微創(chuàng)麻醉”則是以精確麻醉和加速術(shù)后康復(fù)(ERAS)新理念為基礎(chǔ)的圍術(shù)期麻醉管理策略; 追求對高?；颊咝g(shù)前生理平衡狀態(tài)的干擾輕微; 力求通過高質(zhì)量的循環(huán)、呼吸等圍術(shù)期管理對患者的累積損害遠(yuǎn)小于累積受益, 以利于機(jī)體各系統(tǒng)功能維持穩(wěn)態(tài); 目的是使高危患者術(shù)后快速康復(fù), 轉(zhuǎn)歸良好。因此, 選擇適宜的微創(chuàng)麻醉方法和麻醉藥物的個(gè)體化應(yīng)用, 重視全麻和區(qū)域阻滯的聯(lián)合應(yīng)用是“微創(chuàng)麻醉”的前提。

1.2 “微創(chuàng)麻醉”必須充分理解精準(zhǔn)區(qū)域阻滯的作用

精準(zhǔn)區(qū)域阻滯是超聲引導(dǎo)下可視化的神經(jīng)阻滯技術(shù), 可提供完善的手術(shù)切口鎮(zhèn)痛, 其也是預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛的核心, 且可使術(shù)中與術(shù)后的鎮(zhèn)痛銜接更加緊密。區(qū)域阻滯可阻斷傷害性刺激傳導(dǎo), 減少應(yīng)激和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng); 區(qū)域阻滯聯(lián)合全麻, 可減少全麻藥物和阿片類藥物用量, 減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生, 促進(jìn)患者早期經(jīng)口進(jìn)食; 區(qū)域阻滯可抑制交感神經(jīng), 擴(kuò)張血管, 改善組織和冠狀動脈的灌注和氧合, 預(yù)防深靜脈血栓的形成, 促進(jìn)胃腸道功能快速恢復(fù); 區(qū)域阻滯可降低對呼吸功能的抑制, 使循環(huán)更加穩(wěn)定, 尿潴留發(fā)生率低, 對于抗凝治療的患者仍然可以考慮; 區(qū)域阻滯可使感覺和運(yùn)動阻滯分離, 促進(jìn)患者早期下床活動并進(jìn)行功能鍛煉; 區(qū)域阻滯還可以降低促炎反應(yīng), 改善胰島素抵抗[6]。因此, 精準(zhǔn)區(qū)域阻滯在“微創(chuàng)麻醉”方式的實(shí)施中扮演重要作用。

2 “微創(chuàng)麻醉”選擇區(qū)域阻滯或者聯(lián)合麻醉可使患者受益

Guay等[7]發(fā)表的Cochrane系統(tǒng)綜述認(rèn)為, 有高質(zhì)量的證據(jù)表明外周神經(jīng)阻滯可減少阻滯30 min內(nèi)的運(yùn)動痛; 有中等質(zhì)量的證據(jù)表明外周神經(jīng)阻滯可降低肺炎的風(fēng)險(xiǎn)、縮短術(shù)后首次下床活動時(shí)間。Guay等[8]另一篇Cochrane系統(tǒng)綜述結(jié)果表明, 與全身麻醉比較, 椎管內(nèi)麻醉可降低術(shù)后30 d死亡率、可降低術(shù)后肺炎發(fā)生率; 全身麻醉聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降低。有研究采用傾向性匹配分析, 結(jié)果認(rèn)為與椎管內(nèi)麻醉相比全身麻醉具有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù), 如死亡、卒中、呼吸衰竭、ICU入住增加; 住院時(shí)間更長且花費(fèi)更高; 對于接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)的老年患者, 椎管內(nèi)麻醉具有更少的并發(fā)癥發(fā)生率[9]。一項(xiàng)比較有效性研究的系統(tǒng)綜述也表明對于全髖和全膝關(guān)節(jié)手術(shù), 與全身麻醉相比, 脊髓麻醉具有相同的效果, 未增加并發(fā)癥。有限質(zhì)量的證據(jù)表明脊髓麻醉與改善圍術(shù)期轉(zhuǎn)歸相關(guān)。為了更好的了解麻醉選擇的重要性, 還需進(jìn)一步研究比較不同的麻醉方式對中期和長期轉(zhuǎn)歸的影響差異[10]。2018年一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和Meta分析納入15項(xiàng)髖部骨折手術(shù)的大型觀察性研究, 結(jié)果顯示全身麻醉與區(qū)域阻滯比較, 二者在術(shù)后30 d的死亡率、肺炎、急性心肌梗死、譫妄和腎衰竭的發(fā)生率方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 但在住院時(shí)間上, 區(qū)域阻滯則優(yōu)于全身麻醉[11]。

3 聯(lián)合區(qū)域阻滯可以阻斷傷害性刺激傳導(dǎo)并提供完善的鎮(zhèn)痛

術(shù)中采用全麻聯(lián)合區(qū)域阻滯可實(shí)現(xiàn)意識消失和傷害性刺激傳導(dǎo)阻斷的完美結(jié)合。胸部手術(shù)可以采用全麻聯(lián)合胸椎旁間隙、豎脊肌平面及前鋸肌平面阻滯等; 腹部手術(shù)可以采用全麻聯(lián)合腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block, TAPB)、腹直肌鞘阻滯(rectus sheath block, RSB)、椎旁間隙和腰方肌阻滯等; 腹腔鏡手術(shù)可以采用全麻聯(lián)合TAPB、局部浸潤等; 乳腺手術(shù)可以采用全麻聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯、胸神經(jīng)阻滯等; 甲狀腺手術(shù)可以采用全麻聯(lián)合頸叢阻滯; 下肢手術(shù)可以采用全麻聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)阻滯等; 脊柱手術(shù)可以采用全麻聯(lián)合豎脊肌平面阻滯; 頭頸部手術(shù)可采用全麻聯(lián)合頭皮神經(jīng)阻滯等。外周神經(jīng)阻滯的普及使術(shù)后鎮(zhèn)痛變?yōu)檎嬲饬x上的多模式鎮(zhèn)痛。例如: 髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)可采用外周神經(jīng)阻滯+非甾體類抗炎藥(non-steroid anti-inflammatory drug, NSAID)+阿片類藥物的補(bǔ)救實(shí)現(xiàn)多模式鎮(zhèn)痛; 乳腺手術(shù)可采用椎旁間隙阻滯/胸神經(jīng)阻滯+NSAID; 腹部外科手術(shù)可采用胸段硬膜外/椎旁間隙阻滯/TAPB/腰方肌阻滯+NSAID+受體激動阿片類藥物; 婦產(chǎn)科手術(shù)可采用TAPB+NSAID+受體激動阿片類藥物等方法。

圍術(shù)期疼痛管理的節(jié)儉阿片模式的文獻(xiàn)綜述表明, 利用非阿片模式, 如區(qū)域阻滯與鎮(zhèn)痛以及多模式鎮(zhèn)痛可以減少對強(qiáng)效阿片類藥物的需求[2]。區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)能夠減少對全身阿片類藥物的需要, 減少開胸手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生, 對老年高?；颊甙踩愿遊5]。區(qū)域阻滯技術(shù)是處理術(shù)后疼痛最有效的方法。近期的證據(jù)提示: 硬膜外鎮(zhèn)痛由于其是雙側(cè)阻滯、對血流動力學(xué)影響大、對凝血功能有要求、并發(fā)癥嚴(yán)重且持久, 如硬膜外血腫、膿腫和脊髓損傷等, 不再被認(rèn)為是治療術(shù)后疼痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”; 此外, 對先前資料的再評價(jià)和新的Meta分析顯示, 與其他方法相比, 在患者預(yù)后結(jié)局(如死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率)上硬膜外鎮(zhèn)痛沒有明顯的改善, 且隨著微創(chuàng)手術(shù)和日間手術(shù)的逐步開展, 使得硬膜外鎮(zhèn)痛在術(shù)后疼痛管理中的作用逐漸下降[12]。然而目前關(guān)于硬膜外鎮(zhèn)痛的價(jià)值仍然存在爭議, 研究顯示腹部開放性大手術(shù)術(shù)后, 應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛, 仍有其價(jià)值[13]。

3.1 區(qū)域神經(jīng)阻滯在胸部手術(shù)中的應(yīng)用

胸椎旁神經(jīng)阻滯可較好地應(yīng)用于胸科、乳腺和上腹部手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。椎旁阻滯的主要副作用如低血壓、尿潴留、惡心和嘔吐的發(fā)生率明顯低于胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。此外, 椎旁阻滯較胸段硬膜外鎮(zhèn)痛對肺功能的影響更小且肺部并發(fā)癥也更少。更為重要的是, 對一些施行硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌的患者, 在麻醉狀態(tài)下也可安全地實(shí)施椎旁阻滯, 且不會明顯增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[14]。另一篇系統(tǒng)綜述表明, 與胸段硬膜外阻滯相比, 胸椎旁阻滯降低了瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 胸椎旁阻滯與胸段硬膜外阻滯在控制急性疼痛的效果上相當(dāng)。分析認(rèn)為該領(lǐng)域進(jìn)一步的隨機(jī)對照研究不僅要關(guān)注急性疼痛, 還應(yīng)關(guān)注主要并發(fā)癥、慢性疼痛、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等[15]。豎脊肌平面阻滯近年應(yīng)用有上升趨勢, 用于胸部術(shù)后急性疼痛處理和慢性神經(jīng)病理性疼痛[16]。前鋸肌平面阻滯, 用于胸壁手術(shù)后鎮(zhèn)痛完全、有效、易操作。且前鋸肌淺面阻滯比深層底面阻滯作用時(shí)間長[17]。胸神經(jīng)阻滯用于根治性乳房切除術(shù), 胸Ⅱ神經(jīng)阻滯能提供優(yōu)于胸椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果[18]。

3.2 區(qū)域神經(jīng)阻滯在腹部手術(shù)中的應(yīng)用

腹部神經(jīng)阻滯包括TAPB、RSB、髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)阻滯、腰方肌阻滯等[19]。多篇系統(tǒng)綜述和Meta分析結(jié)果表明, 中等和高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究提示TAPB可用于多種手術(shù)類型, 如開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)(結(jié)直腸、膽囊和闌尾等)以及剖宮產(chǎn)手術(shù)。每側(cè)15 mL局麻藥效果較好, 早期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組, 且可降低疼痛評分、減少阿片類藥物的用量[20-21]。另有研究顯示兩側(cè)雙點(diǎn)TAPB可阻滯整個(gè)前腹壁。經(jīng)重復(fù)MRI檢查和皮膚感覺測試, 證實(shí)高位肋間(肋緣下)TAPB和低位側(cè)腹部經(jīng)典TAPB的腔隙是沒有聯(lián)系的; 研究發(fā)現(xiàn)若需阻滯整個(gè)前腹壁(T6-T12), 分別兩側(cè)高位和低位TAPB是必要的。相對大劑量羅哌卡因(0.375% 60 mL)其血漿濃度低于潛在毒性閾值[22]。研究顯示肋緣下TAPB與RSB相比, 二者對于上腹部的阻滯范圍相似, 但肋緣下阻滯側(cè)向擴(kuò)散范圍相對較廣。因此, 側(cè)腹壁TAPB聯(lián)合RSB可能更具有臨床應(yīng)用價(jià)值[23]。

3.3 區(qū)域神經(jīng)阻滯在四肢手術(shù)中的應(yīng)用

超聲引導(dǎo)下肌間溝和鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)安全有效, 短暫和永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生并不常見[24]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最佳鎮(zhèn)痛方式的選擇仍然具有挑戰(zhàn)性, Terkawi等[4]對170項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)Meta分析, 得出結(jié)論即多神經(jīng)阻滯比單一神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)周圍浸潤(periarticular infiltration, PA)、硬膜外阻滯效果更好; 股神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可能是最好的鎮(zhèn)痛模式組合; 提供最好的鎮(zhèn)痛模式和最小化阿片類藥物的使用通常在康復(fù)質(zhì)量方面也表現(xiàn)得更好。隨著全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方案模式的改變, 由于操作的便利性和術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動的早期康復(fù), 近年來收肌管阻滯(adductor canal block, ACB)和PA受到越來越多學(xué)者的青睞。研究表明單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后, 接受ACB聯(lián)合PA的鎮(zhèn)痛效果與單獨(dú)ACB或PA比較, 術(shù)后第1天和第2天行走疼痛評分明顯降低[25]。另有研究顯示ACB和腘動脈與膝后關(guān)節(jié)囊間隙阻滯聯(lián)合應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù), 與單獨(dú)使用ACB相比, 可降低術(shù)后2 d的鎮(zhèn)痛評分, 具有更好的活動度和行走能力, 是一種很有前途的鎮(zhèn)痛技術(shù)[26]。

下肢神經(jīng)阻滯用于全髖關(guān)節(jié)置換。研究顯示[27]連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯(continuous lumbar plexus blocks, CLPB)與連續(xù)股神經(jīng)阻滯(continuous femoral nerve block, CFNB)相比, 在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛控制上沒有差異, 但CFNB可明顯縮短術(shù)后首次行走時(shí)間。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示[28]術(shù)前髂筋膜間隙阻滯用于髖部骨折患者, 發(fā)現(xiàn)其在抑制運(yùn)動痛方面較全身阿片類藥物有顯著優(yōu)勢, 而在抑制靜息痛方面其與NSAID、阿片類藥物及其他神經(jīng)阻滯效果相當(dāng)。近年來的研究表明[29-30]腰方肌阻滯可替代腰叢阻滯用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù), 可較好的控制術(shù)后疼痛且不需靜脈補(bǔ)充阿片類藥物。術(shù)前實(shí)施區(qū)域阻滯或鎮(zhèn)痛技術(shù)通過減少傷害性刺激的傳導(dǎo)和敏感化過程, 可減少術(shù)中阿片類藥物的使用, 使圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果更好, 且術(shù)后早期疼痛評分降低[5]。

4 選擇精準(zhǔn)區(qū)域阻滯和以區(qū)域阻滯為基礎(chǔ)的聯(lián)合麻醉可以實(shí)現(xiàn)多模式節(jié)儉阿片全身麻醉

平衡麻醉是臨床麻醉中最常用的管理策略, 它幾乎完全依賴于阿片類藥物間歇給藥或持續(xù)輸注來控制術(shù)中或術(shù)后的疼痛。由于對阿片類藥物過度使用及其不良副作用的擔(dān)憂, 近年來麻醉界開始關(guān)注使用多種藥物來處理麻醉狀態(tài)下的傷害性成分, 即平衡麻醉逐步向多模式全身麻醉的方式轉(zhuǎn)變。多模式全身麻醉的理論與實(shí)踐綜述指出圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用作用于特定中樞神經(jīng)系統(tǒng)的輔助藥物如右美托咪定和非特異性藥物如利多卡因等, 可減少圍術(shù)期阿片類藥物的使用, 控制自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng), 從而減少平衡麻醉中過分依賴阿片類藥物及其帶來的副作用[1]。選擇區(qū)域阻滯或者聯(lián)合麻醉, 術(shù)中利用催眠藥誘導(dǎo)睡眠, 用右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛并抑制自主神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛刺激的反應(yīng), 避免術(shù)中阿片類藥物應(yīng)用的必要性, 且可減少術(shù)后阿片類藥物的需求, 從而改善術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量[31]。

5 展望

2019年《Anaesthesia》發(fā)表述評指出: 區(qū)域神經(jīng)阻滯的未來, 不應(yīng)該只屬于“行家手里”[32]。我們應(yīng)該從“為少數(shù)麻醉醫(yī)生設(shè)計(jì)的多種神經(jīng)阻滯技術(shù)”向“為大多數(shù)麻醉醫(yī)生設(shè)計(jì)的少數(shù)幾種神經(jīng)阻滯技術(shù)”的觀念轉(zhuǎn)變。區(qū)域神經(jīng)阻滯應(yīng)該成為所有麻醉醫(yī)生掌握的核心能力的重要組成部分。麻醉醫(yī)生應(yīng)該更加主動的開展有利于老年、高?；颊咿D(zhuǎn)歸的區(qū)域阻滯和聯(lián)合麻醉。

對于老年、高危患者提倡開展“微創(chuàng)麻醉”, 麻醉方式選擇精準(zhǔn)區(qū)域阻滯和聯(lián)合麻醉, 其目的是有效阻斷或減弱外科傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo), 減弱對脆弱臟器的傷害性刺激。以區(qū)域阻滯為基礎(chǔ)的節(jié)儉阿片多模式麻醉可以減少應(yīng)激和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng); 減少全麻藥物用量, 節(jié)儉阿片藥物應(yīng)用, 相關(guān)副作用少, 麻醉恢復(fù)快。在老年患者、肥胖患者中有其應(yīng)用價(jià)值。基于周圍神經(jīng)阻滯的區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)是術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛尤其是節(jié)儉阿片策略的重要組成和核心技術(shù), 值得臨床推廣應(yīng)用。