腹腔鏡脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

李 航(綜述)，王 彤(審校)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院腔鏡外科，江蘇 無錫 214000)

腹腔鏡技術(shù)出現(xiàn)之前，開腹脾切除術(shù)(open splenectomy,OS)是脾臟外科手術(shù)的唯一選擇，其適應(yīng)證范圍最廣、手術(shù)方式最為成熟并且具有視野開闊、操作簡單等特點(diǎn)，但是存在手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。腹腔鏡技術(shù)的產(chǎn)生是外科手術(shù)發(fā)展史上的一次重大變革，開啟了外科手術(shù)的腹腔鏡手術(shù)時代，其迅速應(yīng)用于脾臟切除、膽囊切除、腎切除及全胃切除等外科手術(shù)。腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy,LS)較OS具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、安全性高、美容效果好等優(yōu)勢[1]，獲得醫(yī)生和患者的青睞。隨著腹腔鏡技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，LS的手術(shù)適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大并已廣泛用于治療脾臟占位性病變、血液系統(tǒng)疾病、脾功能亢進(jìn)等多種脾臟相關(guān)疾病。如今，LS已成為脾切除的首選術(shù)式[2]并發(fā)展出多種類型?，F(xiàn)就LS的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)類型、術(shù)中處理要點(diǎn)、并發(fā)癥防治等綜述如下。

1 LS的手術(shù)適應(yīng)證

LS起初主要用于治療血液系統(tǒng)疾病，如特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等；如今廣泛應(yīng)用于脾臟良性占位性病變、血液系統(tǒng)疾病及門靜脈高壓癥合并脾亢等脾臟相關(guān)疾病[3]，并被認(rèn)為是手術(shù)治療ITP的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。近年來LS已成功應(yīng)用于曾經(jīng)被視為LS禁忌證的疾病，如治療脾臟惡性腫瘤、合并妊娠的脾臟疾病等[5]，其適應(yīng)證范圍與OS已大致相同，在可預(yù)見的未來，LS的適應(yīng)證范圍會進(jìn)一步擴(kuò)大。

由于門靜脈高壓癥合并巨脾的患者存在腹腔中可操作的空間小、門靜脈交通支大量開放、常合并凝血功能障礙等問題，導(dǎo)致LS難度很大，術(shù)中易發(fā)生難以控制的出血。有不少學(xué)者認(rèn)為LS不適用于門靜脈高壓合并巨脾患者，因為脾臟大小與手術(shù)難度、中轉(zhuǎn)開腹率有很大的關(guān)系。但也有學(xué)者持不同意見，Liu等[6]認(rèn)為LS用于門靜脈高壓癥合并巨脾患者是安全可行的，并且較OS術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低,與手輔助腹腔鏡脾切除術(shù)(hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS)的治療效果相當(dāng)。

2 LS的手術(shù)類型

LS主要有以下類型：完全腹腔鏡脾切除術(shù)(total laparoscopic splenectomy，TLS)、HALS、免氣腹腹腔鏡脾切除術(shù)(gasless laparoscopic splenectomy，GLS)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡輔助脾切除術(shù)及機(jī)器人輔助腹腔鏡脾切除術(shù)。

2.1TLS TLS是目前技術(shù)最為成熟的LS，脾切除的整個手術(shù)過程均在腹腔鏡下進(jìn)行，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為多種脾臟疾病手術(shù)治療的首選術(shù)式[2]。有研究表明在嚴(yán)格掌控手術(shù)適應(yīng)證的前提下，TLS是安全可行的，治療效果可靠，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較低，但手術(shù)效果與外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗、設(shè)備條件有關(guān)[7]。為保留患者術(shù)后部分脾臟功能，臨床上會對于合適的病例選擇部分脾切除術(shù)，Chen等[8]認(rèn)為TLS同樣可以安全有效地應(yīng)用于脾臟部分切除，并為16例脾臟良性病變患者成功施行完全腹腔鏡下脾臟部分切除術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，并且術(shù)后均恢復(fù)良好。

TLS應(yīng)用初期多采用4孔法或5孔法，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，單孔腹腔鏡脾切除術(shù)(single-incision laparoscopic splenectomy，SILS)也逐漸在臨床上開展應(yīng)用，SILS是TLS的一種特殊類型，術(shù)前僅需在臍下穿刺1個孔即可，該孔同時作為操作孔與觀察孔使用。Toyoda等[9]認(rèn)為SILS是可行的、安全有效的，在手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面與TLS相當(dāng)，且創(chuàng)傷更小、美容效果更好、術(shù)后疼痛感輕，曾成功為1例脾動脈末端動脈瘤破裂的患者施行SILS，術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。Xu等[10]為5例患有門脈高壓癥合并脾亢的患者成功實施SILS，術(shù)后均恢復(fù)良好。但SILS手術(shù)難度大，對手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求較高，熟練掌握較困難，學(xué)習(xí)曲線較長。

2.2HALS HALS術(shù)中外科醫(yī)生可將1只手置入腹腔中協(xié)助腔鏡器械完成脾切除術(shù)，其將LS和OS的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合在一起：①HALS較OS仍具有微創(chuàng)特點(diǎn)；②手的輔助使得術(shù)中組織分離、血管離斷、脾臟取出等操作較TLS簡單，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于脾腫大及巨脾患者。侯松林等[11]認(rèn)為HALS用于治療合并脾亢及巨脾的患者是可行的、安全有效的，并且HALS相較于OS具有術(shù)中出血量少、術(shù)后腸道通氣早及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢。Huang等[12]比較了HALS和TLS治療脾腫大患者的手術(shù)療效，HALS相較于TLS手術(shù)時間短，術(shù)中出血量與中轉(zhuǎn)開腹率明顯低于TLS，故認(rèn)為HALS是一種理想的脾腫大手術(shù)治療方法，在保持LS優(yōu)勢的同時為患者帶來最大利益。

2.3GLS 腹腔鏡手術(shù)一般需要首先建立CO2氣腹以構(gòu)建手術(shù)操作空間，但是CO2氣腹對患者呼吸功能、組織器官血供等有著不同程度的影響，尤其對于心肺功能障礙的患者影響顯著。GLS是通過腹壁懸吊裝置將腹壁吊起從而形成一個操作空間，其優(yōu)勢在于不需要建立CO2氣腹，避免CO2氣腹導(dǎo)致的術(shù)后惡心嘔吐、皮下氣腫、肩部疼痛、CO2氣體栓塞及高碳酸血癥等并發(fā)癥發(fā)生[13]，并且有助于提高心肺功能障礙患者的手術(shù)安全性。蔣培強(qiáng)等[14]認(rèn)為GLS是安全可行的，術(shù)中出血量與TLS相似，他們成功為1例遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者施行懸吊式SILS，患者術(shù)后恢復(fù)迅速。但GLS存在所構(gòu)建操作空間大小有限、手術(shù)視野顯露差等不足。

2.4經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES) 為追求更小的創(chuàng)傷、更佳的美容效果，臨床上逐漸開展NOTES，這種手術(shù)方式是使用內(nèi)鏡經(jīng)胃腸、膀胱或陰道等自然腔道進(jìn)行微創(chuàng)治療。脾臟切除多經(jīng)陰道進(jìn)入腹腔，切除的脾臟自陰道取出而無需擴(kuò)大臍部切口，不但避免了術(shù)后切口疝的形成，而且美容效果更佳。王曉寧等[15]為1例女性患者施行經(jīng)陰道內(nèi)鏡輔助腹腔鏡腎切除術(shù)時，因腹腔嚴(yán)重粘連等原因?qū)е缕⒈荒ぽ^大范圍撕裂出血，在未新增操作通道情況下順利完成脾切除，是國內(nèi)經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡輔助脾切除術(shù)的首次報道。但這種手術(shù)方式仍有不足之處，其需要在陰道后穹隆行切口置入內(nèi)鏡并取出脾臟，這會造成正常組織的損傷。

2.5機(jī)器人輔助腹腔鏡脾切除術(shù) 機(jī)器人輔助腹腔鏡脾切除術(shù)的整個手術(shù)過程是術(shù)者在操作臺前通過操作機(jī)械臂完成，術(shù)者操作更加舒適，可以層次分明、高清晰度地看到脾周結(jié)構(gòu)，使得手術(shù)精準(zhǔn)度更高，較傳統(tǒng)LS大大降低組織臟器和血管的損傷風(fēng)險。Cavaliere等[16]認(rèn)為機(jī)器人輔助腹腔鏡脾切除術(shù)是安全有效的，其雖較傳統(tǒng)LS手術(shù)時間長，但術(shù)中失血量更少、中轉(zhuǎn)開腹率更低。國內(nèi)也有關(guān)于機(jī)器人輔助腹腔鏡脾切除術(shù)的報道，牛秀峰等[17]利用機(jī)器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)成功施行4例脾切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹且術(shù)后患者均恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，認(rèn)為機(jī)器人輔助脾切除術(shù)安全可行，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時間短、更加安全、操作更加舒適、精準(zhǔn)度更高等優(yōu)勢。但由于機(jī)器人手術(shù)設(shè)備和耗材價格昂貴，大范圍推廣十分困難，目前國內(nèi)僅有少數(shù)大型綜合醫(yī)院開展機(jī)器人輔助腹腔鏡脾切除術(shù)。

3 LS的處理要點(diǎn)

3.1脾蒂的處理 LS術(shù)中處理脾蒂的方式有2種：①以脾動脈主干結(jié)扎離斷為主的一級脾蒂離斷法是使用直線切割器離斷脾蒂，具有操作簡單方便、縮短手術(shù)時間、安全性高等優(yōu)勢，但手術(shù)費(fèi)用較高；②以脾葉動脈分別結(jié)扎離斷的二級脾蒂離斷法，具有手術(shù)費(fèi)用低、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，但操作難度大，中轉(zhuǎn)開腹率較高[18]。脾蒂離斷方式的選擇要綜合考慮脾動脈類型、術(shù)者技術(shù)與患者經(jīng)濟(jì)能力等因素，一般對于分散型脾動脈，脾葉動脈較易顯露，優(yōu)先選用二級脾蒂離斷法；而集中型脾動脈的脾葉動脈較短，游離較困難，強(qiáng)行顯露可能導(dǎo)致脾動脈撕裂出血，故常選擇一級脾蒂離斷法。術(shù)前行脾動脈CTA檢查有助于判斷脾動脈走向與分型，對手術(shù)方案制定及術(shù)中處理脾蒂血管具有重要的參考價值[19]。

3.2脾臟韌帶的處理 脾臟有脾胃韌帶、脾腎韌帶、膈脾韌帶及脾結(jié)腸韌帶4條韌帶與周圍臟器緊密連接，術(shù)中處理韌帶時要精細(xì)輕柔操作以免損傷脾周臟器或撕裂脾臟。此外，正常情況下脾臟韌帶中無血管或僅有少數(shù)血管，但對于患有門靜脈高壓癥、骨髓纖維化等疾病的患者，脾臟韌帶中會出現(xiàn)許多側(cè)支循環(huán)、血管迂曲變形且管壁較薄，術(shù)中極易出血，術(shù)者離斷脾臟韌帶時應(yīng)更加仔細(xì)，注意結(jié)扎止血。

3.3異位脾與副脾的處理 異位脾多由脾蒂、脾周韌帶先天性過長或缺失導(dǎo)致，在人群中極少見，但約有20%可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，嚴(yán)重的可致脾壞死、休克甚至死亡。有學(xué)者認(rèn)為異位脾發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時保守治療效果較差且復(fù)發(fā)率很高，應(yīng)首選手術(shù)治療且手術(shù)療效可靠[20]。

副脾是指存在于正常脾臟以外、與主脾結(jié)構(gòu)類似且有一定功能的脾臟組織，健康人中副脾的發(fā)生率超過10%，血液性疾病患者副脾的發(fā)生率更高。副脾與主脾結(jié)構(gòu)類似、功能相同，脾切除術(shù)中保留副脾對于患者術(shù)后免疫功能恢復(fù)有重要意義，尤其是兒童及青年患者。因此，外科醫(yī)生應(yīng)該將副脾視為一種差異性存在，對于無癥狀的副脾無需特殊處理，只予以密切關(guān)注即可。但對于患有血液系統(tǒng)疾病或肝硬化導(dǎo)致脾大的患者，術(shù)中應(yīng)將副脾一并切除，因為副脾代償性增生會使得手術(shù)治療效果不明顯，甚至導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[21]。

4 LS的并發(fā)癥及其防治

4.1出血 術(shù)中出血多由操作過程中損傷脾被膜、脾蒂及脾周臟器等原因造成，是LS最常見的術(shù)中并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。術(shù)后出血的原因包括術(shù)中止血不徹底、結(jié)扎線脫落及切口裂開等。術(shù)前糾正可能存在的凝血功能障礙以及術(shù)中輕柔操作、徹底止血可以減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。此外，有學(xué)者指出在LS術(shù)中采取脾動脈優(yōu)先阻斷技術(shù)可減少術(shù)中出血，降低大出血風(fēng)險[22]。

4.2胃瘺、腸瘺、胰瘺及胃癱 胃腸瘺、胰瘺的發(fā)生多由于術(shù)中損傷胃、結(jié)腸及胰尾所致，術(shù)中精細(xì)解剖、輕柔游離脾臟周圍組織是避免脾周臟器損傷的關(guān)鍵。脾臟與胰尾位置關(guān)系十分緊密，離斷脾蒂時應(yīng)靠近脾被膜以免損傷胰尾，使用二級脾蒂離斷法處理脾蒂也可以有效避免胰尾損傷。還有研究表明術(shù)中發(fā)生脾門出血是術(shù)后并發(fā)胰瘺的獨(dú)立危險因素，其危險性是無脾門出血的24倍，故避免術(shù)中脾門出血有利于降低胰瘺發(fā)生的風(fēng)險[23]。脾切除術(shù)后胃癱的發(fā)生較少見，可能導(dǎo)致胃癱的原因包括胃的營養(yǎng)血管及神經(jīng)受損、術(shù)中胃受到牽拉、術(shù)后腹腔感染等。術(shù)中避免對胃過度牽拉、預(yù)防性使用抗生素及保持腹腔引流通暢可降低術(shù)后胃癱發(fā)生風(fēng)險[24]。

4.3血栓-栓塞性并發(fā)癥 術(shù)后血栓-栓塞性并發(fā)癥多發(fā)生于腸系膜上靜脈、門靜脈、脾靜脈，一般認(rèn)為其起因與脾切除術(shù)后血小板計數(shù)驟升、血流動力學(xué)改變及血管因素等關(guān)系密切，多主張術(shù)后血小板計數(shù)>1 000×109/L時使用肝素等抗凝劑預(yù)防治療[25]。Bai等[26]認(rèn)為術(shù)后使用華法林可以安全有效地預(yù)防腹腔鏡脾臟切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成，并且有利于保護(hù)肝功能和腎功能。對于可疑病例可以利用多層螺旋CT及CTA等影像學(xué)設(shè)備進(jìn)行診斷，一經(jīng)診斷立即予以擴(kuò)容、抗凝、抗血小板凝聚等常規(guī)處理，并結(jié)合實際狀況選擇溶栓治療、介入治療或手術(shù)取栓，防止病情進(jìn)一步惡化。

4.4感染性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥的發(fā)生主要與脾切除術(shù)后抗感染能力下降、術(shù)中未嚴(yán)格無菌操作及腹腔引流不暢等有關(guān)。此外，高血糖、高齡及手術(shù)時間長會導(dǎo)致術(shù)后感染風(fēng)險升高。圍手術(shù)期適當(dāng)?shù)厥褂每股乜山档透腥景l(fā)生風(fēng)險，發(fā)生感染時應(yīng)使用敏感抗生素治療，若形成較大膿腫可在超聲引導(dǎo)下行穿刺引流術(shù)。脾切除術(shù)后兇險性感染(overwhelming postsplenectomy infection，OPSI)是致命性的全身感染，具有起病隱匿、進(jìn)展迅速及病情危重的特點(diǎn)，其發(fā)病率約為0.5%，但病死率卻高達(dá)50%～70%[27]。OPSI的主要原因是全脾切除術(shù)后機(jī)體免疫功能削弱和抗感染能力下降，全脾切除的患者可以預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素、接種多效價肺炎球菌疫苗以防止OPSI的發(fā)生[28]。若術(shù)后發(fā)生OPSI，盡早給予抗感染、抗休克處理是治療的關(guān)鍵，聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和高劑量丙種球蛋白有助于改善預(yù)后[29]。

4.5遺留副脾 遺留副脾的主要原因是術(shù)前檢查疏漏、術(shù)中尋找不細(xì)致及副脾切除不徹底，是血液系統(tǒng)疾病、肝硬化等疾病脾切除術(shù)后治療效果不理想的常見原因[21]。術(shù)前應(yīng)用99mTc-熱變性紅細(xì)胞脾顯像有助于發(fā)現(xiàn)、定位及明確診斷副脾[30]；內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢同樣可以明確診斷副脾，是最可靠的診斷方法[31]，但該方法具有創(chuàng)傷性，穿刺過程中存在損傷血管和內(nèi)臟的風(fēng)險。術(shù)中根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果仔細(xì)尋找副脾并完全切除也是避免副脾遺留的關(guān)鍵。

5 小 結(jié)

腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展使得LS取代傳統(tǒng)OS成為脾切除的首選術(shù)式，并已發(fā)展出多種類型。外科醫(yī)生應(yīng)綜合考慮手術(shù)室設(shè)備條件、術(shù)者技術(shù)、患者身體狀況、脾臟大小等多個因素以選擇最適宜的手術(shù)方式。掌握脾切除術(shù)解剖基礎(chǔ)、把握好手術(shù)指征、術(shù)中精細(xì)操作及術(shù)后密切觀察是LS順利實施及減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。隨著科技水平進(jìn)步，相信未來可以實現(xiàn)更加精準(zhǔn)的脾切除術(shù)，借助新型設(shè)備精準(zhǔn)定位脾臟病變并予以精準(zhǔn)切除，從而在治愈疾病的基礎(chǔ)上更多地保留脾臟功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。