咬合紊亂導(dǎo)致的慢性應(yīng)激對(duì)機(jī)體的影響

姜佳楊， 李保勝， 李雨陽(yáng)， 張慧彥， 金卓華， 歐燕珍， 孟維艷

吉林省牙發(fā)育及頜骨重塑與再生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室吉林大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春（130021）

上下頜牙之間的接觸現(xiàn)象稱為咬合，咬合力主要由牙周本體感受器調(diào)節(jié)，可迅速辨別面12.5 ～160 μm 咬合高度的變化［1］，咬合信息的改變可通過牙周本體感受器傳入中樞，反饋性引導(dǎo)咀嚼肌收縮變化，調(diào)整牙周組織和顳下頜關(guān)節(jié)承受的咬合力。當(dāng)機(jī)體的適應(yīng)能力降低，或受到修復(fù)、正畸等治療因素影響時(shí)，可發(fā)生咬合的異常及咬合接觸的不均勻，即咬合紊亂。咬合紊亂是上、下頜牙的靜動(dòng)態(tài)關(guān)系不協(xié)調(diào)的異常狀態(tài)，臨床中最常見的是因個(gè)別點(diǎn)的早接觸而無(wú)法達(dá)到牙尖交錯(cuò)位，或因咬合高點(diǎn)產(chǎn)生的干擾的現(xiàn)象［2］，可使牙周組織損傷、咀嚼功能下降、關(guān)節(jié)肌肉不適，甚至引起機(jī)體的慢性應(yīng)激［3］。

咬合紊亂通過藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitar-adrenal axis，HPA）的過度活化及副交感神經(jīng)的激活，導(dǎo)致應(yīng)激激素水平的改變及應(yīng)激性焦慮，從而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響（示例圖見本文OSID 碼）［4］。研究表明，咬合紊亂大鼠和慢性心理應(yīng)激大鼠的血清糖皮質(zhì)激素（corticosterone，CORT）濃度、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）及其受體5-HT2AR 表達(dá)的顯著變化，亦可表明咬合紊亂可通過HPA 外周和中樞途徑的焦慮促進(jìn)因子發(fā)揮作用［5］。此外，由咬合紊亂引起的應(yīng)激可誘導(dǎo)大鼠頜下腺腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）表達(dá)，使其促腎上腺皮質(zhì)激素和CORT 水平呈時(shí)間依賴性增加［6］。本文就咬合紊亂導(dǎo)致的慢性應(yīng)激對(duì)機(jī)體的影響進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1 咬合紊亂對(duì)骨組織的影響

1.1 咬合紊亂導(dǎo)致全身骨量的減少

咬合紊亂可誘導(dǎo)小鼠模型中血清皮質(zhì)類固醇水平升高從而降低骨骼的機(jī)械強(qiáng)度，最終導(dǎo)致骨量的減少。有研究者將小鼠口腔垂直方向增加0.5 mm 的咬合高度誘發(fā)咬合紊亂7 d，在誘導(dǎo)后的第7 d 血清皮質(zhì)甾酮水平有顯著升高，放射結(jié)果證實(shí)其第三腰椎和后肢長(zhǎng)骨骨質(zhì)減少。脛骨/股骨干骺端骨組織形態(tài)學(xué)分析評(píng)估發(fā)現(xiàn)骨形成顯著抑制，骨吸收增加［7］。

1.2 咬合紊亂導(dǎo)致牙槽骨量的減少

除菌斑引起牙周組織破壞的炎癥過程外，發(fā)生咬合紊亂時(shí)，機(jī)械應(yīng)力或咬合力過大，可導(dǎo)致牙周組織的咬合創(chuàng)傷。咬合創(chuàng)傷是指由于超過功能適應(yīng)的牙周電位力而導(dǎo)致支持性牙周組織發(fā)生的損傷，影像學(xué)表現(xiàn)為牙槽硬板的丟失、牙周韌帶間隙的擴(kuò)大，甚至分叉區(qū)放射通透性增加、牙根吸收等骨組織喪失現(xiàn)象［8］。

創(chuàng)傷性咬合力不會(huì)導(dǎo)致牙齦炎、牙周袋、牙齦或臨床附著水平衰退，但可加速已存在的牙周炎進(jìn)展［9］。咬合創(chuàng)傷通過引起無(wú)菌炎癥反應(yīng)和骨吸收影響生物系統(tǒng)，咬合創(chuàng)傷可增強(qiáng)核因子受體激活劑-κB 配體（receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand，RANKL）的表達(dá)最終直接或間接誘導(dǎo)骨吸收［8］。因此，在實(shí)現(xiàn)可預(yù)測(cè)的牙周或種植體骨再生過程中，無(wú)干擾的咬合接觸的協(xié)調(diào)至關(guān)重要。

咬合過載是指通過早接觸或側(cè)向力從義齒傳遞到基牙或植入物的施加力，可導(dǎo)致結(jié)構(gòu)損傷或生物損傷。由于種植體牙周韌帶的缺失，其發(fā)生咬合過載引起的微動(dòng)被認(rèn)為是導(dǎo)致邊緣骨丟失的一個(gè)重要因素，從而導(dǎo)致種植體周圍炎的發(fā)生［10］。由于天然牙和種植體的生物學(xué)及物理學(xué)差異，使得研究種植體咬合紊亂具有一定的復(fù)雜性，倫理問題亦導(dǎo)致關(guān)于種植體咬合的研究有限。但咬合過載仍是造成種植體周圍炎、種植修復(fù)體崩裂脫落及種植體結(jié)構(gòu)破壞等生物力學(xué)并發(fā)癥的主要原因［11］，因此種植修復(fù)體的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、患者的咬合功能是不容忽視的重要因素。

2 咬合紊亂對(duì)口頜系統(tǒng)功能的影響

口頜系統(tǒng)由靜態(tài)結(jié)構(gòu)和動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)組成，其和諧功能依賴于結(jié)構(gòu)之間的平衡關(guān)系。咬合紊亂使咀嚼肌群持續(xù)收縮，短期內(nèi)尚處于代償階段，長(zhǎng)期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)及肌肉損害［12］。

2.1 咀嚼肌損害

咬合垂直高度的增加或正頜手術(shù)后發(fā)生的咬合紊亂，初期可有咬肌纖維部分溶解，線粒體及糖原增多，線粒體空泡變性，核周間隙消失等顯著改變。持續(xù)的咬合干擾可增強(qiáng)前扣帶回皮質(zhì)的突觸傳遞，進(jìn)而介導(dǎo)慢性咀嚼肌疼痛［13］。有研究通過消除咬合干擾平衡咬合力中心后，觀察34 名研究對(duì)象的肌電記錄，結(jié)果顯示：調(diào)整咬合關(guān)系可以減少牙周膜機(jī)械感受器的壓迫，并間接地減少升頜肌的肌電活動(dòng)，從而減輕肌肉相關(guān)的面部疼痛［14］。

2.2 顳下頜關(guān)節(jié)損害

Fernández 等［12］，在慢性牙周炎的動(dòng)物模型上，通過檢測(cè)血漿皮質(zhì)酮水平、相關(guān)酶的代謝活性等評(píng)價(jià)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)慢性應(yīng)激作為孤立因素，使大鼠翼內(nèi)肌的氧化代謝、毛細(xì)血管密度和活性氧生成增加；因此，慢性應(yīng)激和咬合紊亂通過改變血管和翼內(nèi)肌代謝的機(jī)制成為顳下頜關(guān)節(jié)疾病的病理生理學(xué)的危險(xiǎn)因素，損傷口頜系統(tǒng)的功能。

3 咬合紊亂對(duì)情緒睡眠的影響

研究表明，口腔狀況的改變會(huì)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，如咬合紊亂可導(dǎo)致精神抑郁癥、焦慮等情緒異?，F(xiàn)象［15］。

3.1 功能性咀嚼與慢性心理應(yīng)激

功能性咀嚼可降低應(yīng)激相關(guān)激素的表達(dá)，是一種有效應(yīng)對(duì)應(yīng)激的行為。咀嚼功能障礙也會(huì)導(dǎo)致BDNF 的下調(diào)，從而導(dǎo)致神經(jīng)前體細(xì)胞和功能神經(jīng)元減少［16］。慢性應(yīng)激狀態(tài)可通過唾液皮質(zhì)醇水平表示，通過收集28 名受試者應(yīng)力加載前、應(yīng)力加載后、應(yīng)力加載后10 min 的唾液，測(cè)量并證實(shí)咀嚼可顯著降低應(yīng)激負(fù)荷后10 min 唾液皮質(zhì)醇水平的變化率，且唾液皮質(zhì)醇水平的下降率與咀嚼次數(shù)呈負(fù)相關(guān)［17］。因此，適當(dāng)?shù)木捉兰斑m宜的咬合力對(duì)慢性心理應(yīng)激有一定的緩解作用。

3.2 咬合紊亂與焦慮

咬合紊亂會(huì)產(chǎn)生慢性疼痛而引起焦慮，焦慮又會(huì)加重慢性疼痛發(fā)展。de Paiva Bertoli 等［18］通過對(duì)巴西934 名青少年統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出：咬合紊亂導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂亦與焦慮密切相關(guān)。此外，體外實(shí)驗(yàn)表明焦慮可誘導(dǎo)大鼠磨牙癥樣活動(dòng)，而抗焦慮藥物可降低磨牙癥樣活動(dòng)［19］。然而，產(chǎn)生焦慮相關(guān)的分子和細(xì)胞基礎(chǔ)及其與咬合紊亂所致慢性疼痛相互作用的突觸機(jī)制尚不清楚。

3.3 咬合紊亂與睡眠

咬合紊亂可通過升高血清皮質(zhì)類固醇水平進(jìn)而對(duì)睡眠產(chǎn)生影響。咬合紊亂或咬合創(chuàng)傷可以改變睡眠期間大鼠的腦電圖，主要影響深度睡眠并會(huì)降低睡眠質(zhì)量［20］。改善成年夜磨牙患者的咬合力，可對(duì)其唾液皮質(zhì)醇水平等應(yīng)激指標(biāo)、顳下頜關(guān)節(jié)癥狀、睡眠質(zhì)量有積極影響。因此，夜間磨牙產(chǎn)生不良咬合力導(dǎo)致的長(zhǎng)期慢性應(yīng)激可通過改善咬合關(guān)系從而改善睡眠質(zhì)量［21］。

4 咬合紊亂對(duì)認(rèn)知功能的影響

咬合紊亂導(dǎo)致的慢性應(yīng)激可增加血清皮質(zhì)酮水平進(jìn)而抑制海馬神經(jīng)發(fā)生，導(dǎo)致海馬神經(jīng)受損或凋亡增加，對(duì)認(rèn)知功能及空間記憶能力造成損害［22］。

4.1 咬合紊亂對(duì)海馬體影響

咬合紊亂通過降低老年衰老加速傾向小鼠（SAMP8）的糖皮質(zhì)激素受體（glucocorticoid receptor，GR）和糖皮質(zhì)激素受體信使核糖核酸（GRm-RNA）的表達(dá)，削弱HPA 反饋抑制，從而導(dǎo)致記憶障礙［23］。體外實(shí)驗(yàn)研究表明，母鼠咬合紊亂模型會(huì)顯著抑制自身及后代海馬齒狀回新生細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致認(rèn)知學(xué)習(xí)功能障礙［24］。咬合紊亂持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，海馬CA3 亞區(qū)神經(jīng)元數(shù)量減少越多，空間學(xué)習(xí)能力受損越大［22］。咬合紊亂亦可導(dǎo)致杏仁核中強(qiáng)啡肽A 水平的短暫增加，并特異性結(jié)合κ-阿片受體，從而暫時(shí)損害學(xué)習(xí)和記憶［15］。

有研究者使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MOCA-J）并根據(jù)994 名70 歲老人和968 名80 歲老人的殘牙數(shù)量、牙周袋深度和最大咬合力評(píng)估口腔狀況和功能，證實(shí)了認(rèn)知功能與咬合力直接相關(guān)，咬合紊亂必然導(dǎo)致咬合力的改變，從而對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生負(fù)面影響［25］。臨床隊(duì)列研究表明，咀嚼效率和（或）功能性牙齒良好的人的認(rèn)知功能也更好，可維持海馬體的學(xué)習(xí)和記憶功能，因此，防止咬合紊亂引起海馬體的衰減是非常重要的［26］。

4.2 咬合紊亂與阿爾茲海默癥

咬合紊亂引起的心理應(yīng)激通過糖皮質(zhì)激素信號(hào)可逆地導(dǎo)致大鼠模型中海馬中淀粉樣蛋白β（amyloid β，Aβ）的積累，成為阿爾茲海默癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。一項(xiàng)基于社區(qū)的老年隊(duì)列研究證實(shí)，功能性牙齒和功能性咬合單元（尤其是前磨牙區(qū)）的缺失與認(rèn)知功能障礙的增加有關(guān)，阿爾茨海默癥患者的口腔失調(diào)和認(rèn)知能力下降之間存在必然聯(lián)系［27］。

5 小 結(jié)

咬合紊亂作為導(dǎo)致機(jī)體慢性應(yīng)激的重要因素，不僅危害口頜系統(tǒng)健康，加速牙周炎的進(jìn)展，導(dǎo)致種植體修復(fù)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)機(jī)體認(rèn)知功能、情緒及睡眠質(zhì)量亦有著負(fù)面影響。目前認(rèn)為廣泛的預(yù)防性咬合調(diào)整存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，但消除明顯的咬合干擾可以減少短期癥狀，結(jié)合其他形式的治療有助于取得積極的療效已成為共識(shí)。咬合紊亂的發(fā)現(xiàn)及調(diào)整有著極其重要的意義。