先天性心臟病合并氣管狹窄患兒的術(shù)后氣管護(hù)理

楊琳琳

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045）

一些先天性心臟病畸形常伴有氣道狹窄，如血管環(huán)壓迫氣管造成氣道狹窄，嚴(yán)重時(shí)可造成氣道梗阻危及生命。對(duì)于此類患兒多采取手術(shù)治療方案，在治療心血管畸形的同時(shí)，根據(jù)患兒氣管狹窄程度，采取相應(yīng)的氣管處理措施[1]。 對(duì)于需要進(jìn)行氣管支架的患兒而言，存在氣管吻合口，吻合口局部可出現(xiàn)出血、水腫、痙攣等因素，從而導(dǎo)致患兒術(shù)后氣管梗阻；而對(duì)于術(shù)中未進(jìn)行氣管重建的患兒，由于機(jī)械性氣管梗阻未解除，術(shù)后仍出現(xiàn)不同程度的氣管梗阻[2]。因此對(duì)于患兒術(shù)后氣管護(hù)理，對(duì)于患兒預(yù)后的改善具有著重要的臨床意義，本研究報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月～2019年1月我院收治的先天性心臟病合并氣管狹窄患兒33例，患兒術(shù)前均檢查確診。其中男18例、女15例，年齡3～11月齡，平均月齡（8.95±1.55）個(gè)月。體質(zhì)量3.33～13.95g，平均體質(zhì)量（5.83±2.15）kg。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)后有創(chuàng)通氣護(hù)理[3]

患兒術(shù)后需要采取有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，對(duì)于本組患兒，未行氣管重建患兒術(shù)后采取SIMV模式，待患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定后改為PRVC模式。在護(hù)理過程中，呼吸機(jī)設(shè)置先設(shè)置低潮氣量以及高呼吸頻率模式，從而保證患兒術(shù)后的有效通氣量；由于患兒氣管狹窄，呼氣時(shí)間過短可導(dǎo)致肺內(nèi)殘氣量增加而使有效通氣量的降低，因此設(shè)置時(shí)候呼吸比應(yīng)考慮提供給予患兒足夠的的呼吸時(shí)間；術(shù)后盡早拔出氣管導(dǎo)管，從而減少氣管導(dǎo)管對(duì)患兒局部氣管的壓迫。

1.2.2 術(shù)后無創(chuàng)通氣護(hù)理[4]

對(duì)于部分氣管軟化的患兒，在拔出氣管導(dǎo)管后，可由于氣管失去導(dǎo)管的支撐作用而導(dǎo)致氣管塌陷，從而引發(fā)氣管梗阻。因此當(dāng)氣管軟化患兒拔出導(dǎo)管出現(xiàn)呼吸困難加重時(shí)，需考慮采取無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣（CPAP），直到患兒氣管壁支撐力足夠。在患兒進(jìn)行無創(chuàng)通氣期間，需注意以下問題：①適當(dāng)?shù)耐鈮毫杀ＷC有效的通氣治療效果，調(diào)節(jié)氧濃度在40%～60%之間、呼氣平臺(tái)壓8～10 cm H2O、PEEP 設(shè)置為4～6 H2O；②鼻塞選擇根據(jù)患兒鼻孔大小進(jìn)行選擇，保證鼻塞的有效固定同時(shí)避免漏氣；③鼻塞式通氣可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)胃腸脹氣，由于腹壓增加而使膈肌抬高，從而進(jìn)一步加重患兒的呼吸困難；④加強(qiáng)對(duì)患兒的口腔護(hù)理工作。

1.2.3 氣道護(hù)理[5]

氣管狹窄的患兒術(shù)后由于手術(shù)刺激等作用可導(dǎo)致痰液增多，因此術(shù)后需加強(qiáng)患兒的氣管管理，給予患兒拍背及吸痰。拍背時(shí)間以每次10-15分鐘為宜，每2-3小時(shí)一次放置氣管支架的患兒不宜拍背，以防支架移位或脫落。吸痰時(shí)間過長以及頻繁吸痰可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)低氧血癥，因此吸痰時(shí)需要注意動(dòng)作輕、快、準(zhǔn)，且吸痰不宜過深，避免局部損傷、水腫而導(dǎo)致痙攣，注意每次的吸痰時(shí)間不宜超過15s。

1.2.4 體位護(hù)理

患兒氣管拔管后采取有效的體位護(hù)理，可有利于患兒呼吸困難癥狀的緩解。體位護(hù)理的作用，其可將患兒的氣道充分開放，利于緩解患兒的呼吸困難癥狀，并且避免再次氣管插管。在本研究中，對(duì)于氣管支架患兒，給予強(qiáng)制性頸前屈位，其對(duì)于吻合口愈合以及減少吻合口漏均有顯著的效果。

2 結(jié) 果

33 例患兒術(shù)后通氣時(shí)間2 4 ～1 4 5 h，平均通氣時(shí)間為（54.38±15.62）h。其中15例患兒導(dǎo)管拔除后出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，給予患兒鎮(zhèn)靜、霧化吸入以及開放氣管處理，其中11例患兒經(jīng)處理后癥狀有所緩解，另外3例患兒需要進(jìn)行CPAP輔助通氣治療?；純盒g(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）滯留時(shí)間為3.0～16d，平均PICU滯留時(shí)間（9.82±3.84）d；患兒術(shù)后隨訪6～35個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（23.17±6.30）個(gè)月，有5例患兒活動(dòng)后可出現(xiàn)氣喘癥狀，其余患兒均未出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀。

3 討 論

對(duì)于先天性心臟病合并氣管狹窄患兒，尤其對(duì)于未進(jìn)行氣管支架的患兒而言，由于患兒機(jī)械性氣管梗阻仍然存在，患兒術(shù)后氣管管理工作較為困難。應(yīng)注意對(duì)患兒術(shù)后呼吸機(jī)參數(shù)的適當(dāng)調(diào)節(jié)，以降低患兒低氣管壓力，減少氣管壓力的損傷。對(duì)于氣管插管拔除后仍有呼吸困難的患兒，應(yīng)注意患兒的體位護(hù)理，保持頭部后仰開放氣管，并給予患兒霧化吸入、持續(xù)鎮(zhèn)靜、吸痰等措施緩解患兒癥狀，必要時(shí)進(jìn)行CPAP輔助呼吸，避免再次氣管插管。從而有助于患兒手術(shù)成功率的提高以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患兒臨床預(yù)后。