肺部超聲在呼吸機相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用進展

李 霞 莫小源 馬華怡

呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48 h 后，撤機、拔管48 h 內(nèi)發(fā)生的肺炎［1］，是機械通氣的常見并發(fā)癥，具有發(fā)生率高、死亡率高、住院時間長、治療費用高及使用大量抗生素治療等特點［2］。目前，臨床診斷VAP 具有一定困難，缺乏可靠的、經(jīng)過驗證的標(biāo)準(zhǔn)診斷程序。床旁X 線檢查作為危重患者的常規(guī)檢查方法并不可行，肺部超聲具有操作簡便、無創(chuàng)、無輻射的優(yōu)點，已成功用于診斷和監(jiān)測社區(qū)獲得性肺炎，能夠顯示胸膜下感染灶或動態(tài)支氣管空氣征，肺部超聲評分對于危重癥患者定量肺通氣是可靠的，能夠監(jiān)測VAP 的抗生素療效［3-4］。本文就VAP 的診斷現(xiàn)狀，以及肺部超聲在VAP 中的應(yīng)用、隨訪和動態(tài)監(jiān)測進行綜述。

一、VAP的診斷現(xiàn)狀

目前VAP的篩查和療效監(jiān)測仍沿用以往診斷標(biāo)準(zhǔn)，即臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS），內(nèi)容包括［5-6］：體溫（0～2 分）、白細胞計數(shù)或中性粒細胞計數(shù)（0～2 分）、氣道24 h 吸出物的性狀和數(shù)量（0～2 分）、氧合指數(shù)（0～2 分）、胸部X線片浸潤影（0～2分）及氣管吸取物培養(yǎng)（0～2分），總分12分，CPIS≥6 分即診斷為VAP。胸片是診斷VAP 的可靠方法之一，但簡單的前后位胸片并不能準(zhǔn)確區(qū)分肺部病變的原因，如胸腔積液、肺不張、肺實變及肺水腫等，由于成像原理和技術(shù)的缺陷，不能區(qū)別肺部較小病變。胸部CT 檢查存在輻射大、費用高及轉(zhuǎn)運的風(fēng)險，對于機械通氣狀態(tài)、氧合差及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者不能作為常規(guī)檢查手段［4］。而氣道吸取物培養(yǎng)結(jié)果具有滯后性，若未及時治療可能加重患者病情，增加死亡率，同時，氣管內(nèi)吸取物留取過程存在污染可能，培養(yǎng)結(jié)果會出現(xiàn)假陽性或假陰性的情況，影響CPIS。

二、肺部超聲檢查簡介

肺部超聲作為重癥監(jiān)護病房常用檢查手段之一，具有實時、可重復(fù)、無輻射及能夠區(qū)分X 線檢查不能區(qū)分的病變等優(yōu)勢。肺部超聲在社區(qū)獲得性肺炎的診斷和管理中具有重要價值，較胸部X 線檢查更準(zhǔn)確，其敏感性和特異性高達94%和98%［7-8］。Cortellaro 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，肺部超聲對肺炎的診斷敏感性和特異性分別為98%和95%，胸部X 線檢查的診斷敏感性和特異性僅67%和85%。盡管社區(qū)獲得性肺炎和VAP 在發(fā)病機制上存在差異，但最終結(jié)局是導(dǎo)致肺實變和肺通氣功能的喪失，肺部超聲能檢出這種病變過程，可用于VAP的診斷。

三、肺部超聲對VAP的早期診斷

肺炎是肺部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而引起水腫滲出使小葉間隔增厚，肺泡上皮細胞和纖維細胞增生，出現(xiàn)支氣管擴張等。此一系列變化使超聲能夠?qū)AP 進行監(jiān)測。肺部超聲監(jiān)測VAP的陽性征象包括［10］：①胸膜下小實變，定義為胸膜下模糊、邊緣不規(guī)則回聲區(qū)，直徑＞0.5 cm，有或無B線；②大葉-半葉實變，定義為類似超聲在肝或脾實質(zhì)中觀察到的組織樣回聲結(jié)構(gòu)；③動態(tài)支氣管空氣征，定義為大葉-半葉實變中的點狀或線狀高回聲偽像，且高回聲偽像隨呼吸同步移動；④靜態(tài)支氣管空氣征，定義為大葉-半葉實變中的點狀或線狀高回聲偽像，但未隨呼吸而移動。肺部超聲檢查能夠檢出VAP的早期和特定征象，如胸前區(qū)檢查圖像由胸膜下實變演變?yōu)槿~及葉下實變和/或動態(tài)支氣管空氣征，動態(tài)超聲檢出的這些特定征象與實驗室革蘭涂片檢查結(jié)果具有一定相關(guān)性［11］。Zagli 等［12］研究結(jié)果顯示超聲檢出的實變征象診斷VAP 的敏感性和特異性分別為59%和84%；Berlet 等［13］的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，動態(tài)支氣管空氣征或支氣管液體征對肺實變的診斷敏感性為92%，特異性為65%，肺部超聲檢查也僅局限于外基底部和后基底部區(qū)域。Mongodi等［14］采用前瞻性研究方案，使用支氣管肺泡灌洗培養(yǎng)作為VAP診斷的主要參考依據(jù)，發(fā)現(xiàn)胸膜下小實變對VAP 的診斷敏感性為81%，特異性為41%，而葉及葉下實變合并動態(tài)支氣管空氣征的診斷敏感性為44%，特異性為81%，在VAP 發(fā)生前出現(xiàn)的胸膜下實變診斷特異性為95%，VAP 發(fā)生時肺前區(qū)出現(xiàn)葉及葉下實變的診斷特異性為100%，而葉及葉下實變合并動態(tài)支氣管空氣征的診斷特異性為96%；由于納入研究對象均為入住ICU前無明顯肺炎征象或其他肺部病變的患者，證實超聲檢出的實變早期病理改變對于已有肺部明顯病變的患者意義較小。

有學(xué)者［11］提出，當(dāng)臨床懷疑VAP 時，應(yīng)行肺部超聲檢查并進行以下判斷：①肺前區(qū)胸膜下小實變的出現(xiàn)強烈提示VAP，如無則應(yīng)重新行肺部超聲檢查；②肺前區(qū)域大葉及大葉下實變的出現(xiàn)也提示VAP，若無應(yīng)檢查外側(cè)和后部區(qū)域；③大葉及大葉實變合并支氣管空氣征的出現(xiàn)也提示VAP，若之前的實變均未出現(xiàn)，肺部超聲考慮與氣管內(nèi)抽吸物革蘭氏涂片相一致；④與氣管內(nèi)抽吸物涂片陽性相關(guān)的任何大葉及大葉下實變的出現(xiàn)均提示VAP。除肺部感染外，肺實變還可能出現(xiàn)在胸腔積液、肺栓塞、阻塞性肺不張等肺部病變中，可通過血管超聲檢查實變區(qū)域內(nèi)的血流情況進行鑒別。

雖然肺部超聲能對VAP進行早期診斷，但臨床并不建議單獨應(yīng)用該方法診斷VAP，應(yīng)結(jié)合患者的癥狀、體征及其他有意義的輔助檢查進行綜合判斷。Zhou 等［10］前瞻性納入124 例疑似VAP患者，結(jié)果顯示肺部超聲陽性征象聯(lián)合降鈣素原≥0.25 ng/ml診斷VAP 的敏感性和特異性分別為81.3%和85.5%，其曲線下面積高于單獨使用白細胞、降鈣素原、超敏C 反應(yīng)蛋白及CPIS。Zagli 等［12］提出將肺部超聲與降鈣素原代替X 線檢查和白細胞形成新的評分標(biāo)準(zhǔn)（CEPPIS評分），與CPIS比較，CEPPIS評分診斷VAP具有更高的敏感性和特異性（80.5%vs.39.8%，85.2%vs.83.3%，均P＜0.05），未來關(guān)于這一新評分仍需進一步研究證實。Mongodi等［14］探討了VAP肺部超聲評分（VP肺部超聲）、肺部超聲評分結(jié)合氣管內(nèi)抽吸物革蘭涂片（VP肺部超聲-EAgram）、肺部超聲評分結(jié)合氣管內(nèi)抽吸物定量培養(yǎng)（VP 肺部超聲-EAquant）對VAP 的診斷價值，結(jié)果顯示VP 肺部超聲≥2 分診斷VAP 的敏感性和特異性分別為72%和69%，VP 肺部超聲-EAgram≥3 分診斷VAP的敏感性和特異性分別為78%和77%。

四、肺部超聲對VAP的隨訪與動態(tài)監(jiān)測

VAP 是一個急性的臨床過程，病變具有進展性和特異的臨床特征［1］，床旁肺部超聲可通過連續(xù)監(jiān)測顯示VAP 患者病情變化過程中的動態(tài)超聲圖像。有學(xué)者［11］提出胸膜下小實變可能是VAP 的早期超聲表現(xiàn)，通常于VAP 發(fā)生前出現(xiàn)在前肺區(qū)域，具有高度特異性，該征象代表支氣管肺炎組織病理學(xué)模式的早期階段，然后發(fā)展為更大的實變，但若其他區(qū)域出現(xiàn)胸膜下小實變并不能排除VAP，臨床醫(yī)師應(yīng)對這些征象進行動態(tài)監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)并診斷VAP。發(fā)生VAP 時出現(xiàn)的大葉及大葉下實變合并動態(tài)支氣管空氣征具有高度特異性，代表了肺實質(zhì)改變的中間階段。其他類型的超聲圖像如葉及大葉下實變出現(xiàn)在2個及以上肺區(qū)域時，代表了肺實質(zhì)病變的晚期改變。因此，機械通氣患者常規(guī)應(yīng)每天至少行一次超聲檢查，連續(xù)監(jiān)測5 d。

隨訪和監(jiān)測抗生素治療效果是VAP管理的另一主要問題，與CT 檢查比較，肺部超聲是VAP 隨訪的有效工具，抗生素療效與B 線和胸膜下合并消失有關(guān)，而抗生素失效則對應(yīng)新的胸膜下合并出現(xiàn)或大葉合并［15］。Bouhemad 等［16］應(yīng)用肺部超聲檢測VAP 患者抗生素治療后肺通氣的改變情況，結(jié)果顯示肺部超聲能有效觀察VAP患者應(yīng)用抗生素治療后的肺通氣變化情況，指導(dǎo)抗生素治療，并根據(jù)超聲圖像的演變提出肺超聲通氣評分，肺超聲通氣評分≥5 分的受試者CT 提示肺通氣＞400 ml，肺超聲評分＜-10 分的受試者CT 提示肺通氣功能喪失＞400 ml。余鋒等［17］于第1、3、7、10 d 對臨床疑診的VAP 患者進行肺部超聲檢查，并記錄肺部超聲評分，結(jié)果提示肺部超聲評分在VAP 診斷第1 d 和第3 d 的可信度較高，與CPIS 具有高度的一致性，表明肺部超聲在VAP的治療過程中有重要作用。

五、總結(jié)

肺部超聲具有可重復(fù)、無輻射，價格低等優(yōu)點，但該方法對超聲醫(yī)師專業(yè)水平要求較高，需熟練掌握超聲原理和疾病的病理生理過程，且檢查時間應(yīng)控制在10 min 左右，時間短影響檢查結(jié)果，時間長部分患者不一定能夠配合。另外，肺部超聲不適用于肥胖、嚴重胸外傷患者。綜上所述，肺部超聲能夠用于VAP 的早期診斷、隨訪及動態(tài)監(jiān)測，指導(dǎo)藥物治療，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的超聲檢查結(jié)果、癥狀、體征及其他檢查結(jié)果綜合分析。未來關(guān)于肺部超聲在VAP的臨床應(yīng)用仍需進一步研究，包括擴大樣本量的多中心研究，對比不同階段不同部位肺部超聲圖像、不同病原菌感染的肺部超聲圖像，以及不同醫(yī)師檢查的肺部超聲圖像等。