高頻超聲診斷臂叢神經病變的研究進展

周 鑫 石 穎

臂叢神經是外周神經系統(tǒng)中的一個復雜的網絡結構，自頸部發(fā)出向外下走行并不斷分支，在腋窩水平分為上肢主要神經支，對上肢運動、感覺起支配作用。目前，臂叢神經損傷呈逐年上升趨勢，成為骨手外科常見疾病。該病致殘率高，損傷嚴重者恢復不佳，給患者及家庭帶來極大負擔，如何及時做出診斷、盡早接受治療顯得尤為重要。臂叢神經損傷診斷主要依據臨床病史、體格檢查、肌電圖及多種影像學技術，確診需行手術探查。然而，病史詢問和體格檢查存在漏診及醫(yī)師主觀判斷誤差等缺點，不能準確定位損傷部位并判斷損傷程度。肌電圖是判定神經損傷程度的重要檢查手段，可顯示神經傳導功能的改變，但不能對具體損傷部位的形態(tài)學進行詳細描述。臨床用于診斷臂叢神經損傷的影像學手段主要有CT 脊髓造影、MRI 及高頻超聲。本文就高頻超聲在描繪正常臂叢神經及對臂叢神經損傷病變診斷價值的研究進展進行綜述。

一、正常臂叢神經的臨床解剖

臂叢神經由C5～C8 前支及T1 前支組成，從椎間孔發(fā)出后向外下走行，逐漸分出根、干、股、束、支，互相交錯，不斷分支下行。其中，在前斜角肌與中斜角肌間隙內C5、C6神經根組成上干，C7神經根單獨成為中干，C8、T1神經根匯合成下干，然后在鎖骨上窩處三干各發(fā)出前股和后股，呈現一神經集簇，緊鄰鎖骨下動脈，在其外上方走行，上干和中干的前股匯合成外側束，走行于鎖骨下動脈外側，下干的前股成為內側束，走行于鎖骨下動脈內側，三干的后股匯合成為后束，走行于鎖骨下動脈的后方，圍繞鎖骨下動脈走行，在喙突水平發(fā)出臂叢神經的五大支，分別為正中神經、尺神經、橈神經、肌皮神經及腋神經，分布于上肢各個部位。

二、正常臂叢神經的高頻超聲表現

1988 年，Fornage［1］首次將超聲掃查外周神經、肌肉肌腱的圖像與解剖標本進行對照，將外周神經聲像圖表現描述為高回聲分隔的低回聲束，提出了超聲觀察外周神經的可行性。Sheppard 等［2］報道外周神經在超聲圖像上呈低回聲結構，邊緣呈薄的高回聲，縱向掃描呈管狀，橫向掃描呈篩網狀，證實了超聲檢查臂叢神經的可行性。Martinoli等［3］提出通過識別頸椎橫突的形態(tài)來識別臂叢神經根的水平，C7 神經根由于缺乏前結節(jié)，可作為識別C7 的標志，然后向上向下掃查，找到其他臂叢神經根，通過彩色多普勒超聲可以區(qū)分血管與相伴行的神經。C5～C7 神經根及上、中、下干的顯示率為100%，C8、T1 位置較深，顯示率不高，由于骨骼的遮擋，超聲對于椎間孔內的臂叢神經根及鎖骨后方走行的臂叢神經分支不能很好顯示，這是其局限性所在［4］。但有文獻［5］報道超聲可以顯示部分臂叢神經椎間孔內的部分，需今后進一步研究。

三、高頻超聲在臂叢神經損傷和病變中的應用

臂叢神經損傷按其解剖部位可分為節(jié)前和節(jié)后損傷，節(jié)前損傷椎間孔內的神經根無法修復，故需盡早行神經移位術；節(jié)后損傷輕微者可行保守治療，如保守治療3 個月療效差或功能呈跳躍式恢復者需行手術探查。手術治療臂叢神經節(jié)后損傷的方式主要有神經減壓術、神經縫合術及神經移植術［6］，早期評估及準確診斷損傷水平和程度對制定手術治療方案至關重要。另外，臂叢神經病變按病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性損傷［7］，創(chuàng)傷性損傷多有明確的外傷史；非創(chuàng)傷性損傷可分為腫瘤占位性病變（原發(fā)性腫瘤、繼發(fā)性腫瘤）、炎性病變（自身免疫性炎癥、病毒感染的急性臂叢神經炎及放射性臂叢神經炎）、胸廓出口綜合征（TOS）及其他原因所致非外傷性的壓迫（周圍腫大淋巴結、周圍相鄰組織部位的腫物壓迫）。

1.臂叢神經節(jié)前損傷的超聲診斷

臂叢神經節(jié)前損傷是椎間孔內的前后神經根絲發(fā)生撕脫或斷裂，但由于骨質遮擋，使超聲觀察椎間孔內的節(jié)前損傷存在局限性。Haber 等［4］報道低回聲的神經根自椎間孔處發(fā)出向外下走行，當椎間孔處的低回聲結構消失時可認為臂叢神經撕脫。王晶和陳定章［8］報道椎間孔內擴大或椎管旁腦脊液囊性積聚，神經出椎間孔后遠端神經增粗呈瘤樣改變或瘢痕粘連形成，即可判定為臂叢神經根性撕脫。雖然超聲顯示椎間孔內的神經根具有局限性，但若發(fā)現椎間孔內神經節(jié)低回聲區(qū)擴大，神經根連續(xù)性中斷或消失，出椎間孔外遠端神經增粗或椎管旁伴有腦脊液囊腫形成，可提示臂叢神經根性撕脫。

2.臂叢神經節(jié)后損傷的超聲診斷

臂叢神經節(jié)后損傷可分為完全斷裂和部分斷裂。王晶和陳定章［8］研究顯示，臂叢神經節(jié)后損傷神經完全斷裂者表現為神經連續(xù)性中斷，斷端回縮成團，遠端神經增粗、水腫；部分斷裂者表現為神經連續(xù)性部分中斷，中斷處神經變細，遠端神經水腫、增粗，神經束回聲減低，神經束膜及神經外膜回聲增強。臂叢神經節(jié)后損傷因無骨骼遮擋，臨床醫(yī)師較易識別。輕微損傷表現為神經腫脹增粗，神經束篩網狀結構消失，神經束膜及神經外膜回聲增高。超聲可以直觀顯示神經損傷的形態(tài)學變化，提示臂叢神經的損傷類型，為臨床選擇合適的治療方式提供重要的參考價值。

3.創(chuàng)傷性臂叢神經損傷的超聲診斷

創(chuàng)傷性臂叢神經損傷患者多有明確的外傷史，多見于車禍傷、高空墜落傷、砍傷等，損傷多位于受傷部位，有較明確的受傷史，對診斷有一定提示作用。創(chuàng)傷性臂叢神經損傷可表現為節(jié)前和節(jié)后損傷。節(jié)前損傷診斷有一定難度，主要依據出椎間孔前后的神經根內徑及腦脊液硬脊膜囊的間接征象提示，而節(jié)后損傷表現為神經的輕微損傷、部分斷裂及完全斷裂。早期做出明確診斷對指導治療至關重要。

4.非創(chuàng)傷性臂叢神經損傷的超聲診斷

（1）臂叢神經原發(fā)性腫瘤：90%的臂叢神經原發(fā)性腫瘤為良性，大多為神經鞘瘤，其次為臂叢神經脂肪瘤和神經纖維瘤［9］。臨床多表現為不明原因的頸部腫物伴或不伴感覺及運動異常。超聲診斷神經鞘瘤和神經纖維瘤主要依據腫瘤的偏心性，偏心性生長者大多為神經鞘瘤，但超聲無法將二者完全明確區(qū)分，最終確診需依靠病理結果［9］。臂叢神經原發(fā)性良性腫瘤常表現為橢圓形低回聲結節(jié)，中等大小，兩端與神經相連［10］，其內可探及少至中量的血流信號，腫瘤出血或液化時，可能會出現腫物內的囊性變，可伴有Tinel 征。臂叢神經原發(fā)性惡性腫瘤約占10%，以周圍神經鞘惡性腫瘤多見，通常與神經纖維瘤有關，也可單獨發(fā)生［10］。較少見的是顆粒細胞腫瘤和原始神經外胚層腫瘤。臂叢神經原發(fā)性惡性腫瘤一般體積較大（最大徑＞5 cm），短期內腫瘤可迅速增大，腫瘤內可出現壞死或向鄰近組織浸潤［10］。

（2）臂叢神經繼發(fā)性腫瘤：不同部位的原發(fā)性腫瘤均可轉移至臂叢神經，最常見的為乳腺癌［11］，較多累及下臂叢，表現為不同程度的上肢或手部疼痛，嚴重時可累及上肢運動功能［11］。超聲表現為不規(guī)則低回聲區(qū)，可探及中量血流信號包繞臂叢神經，也可沿著臂叢神經彌漫性浸潤造成神經增厚，偶有鄰近淋巴結轉移浸潤。

（3）放射性臂叢神經病變：該病變與周圍組織纖維化、神經內膜增厚、廣泛的脫髓鞘、軸突丟失及神經血管閉塞均有關［12］。由于放射野和放射劑量的嚴格控制，纖維化的幾率較低。在輻射劑量＜55 Gy的患者中，約2%可發(fā)生放射性神經病變［13］，病變以上臂叢（C5、C6）多見，輻射劑量多＜60 Gy，常發(fā)生于放療后10～20 個月，一般無疼痛，同側上肢無淋巴水腫［14］。超聲表現為臂叢神經區(qū)域顯示不清，或受累部位組織增厚、邊界模糊呈團狀，伴或不伴血流信號，周圍組織常與臂叢神經纖維化，一般不會出現腫塊樣表現。

（4）臂叢神經炎性病變：對于免疫介導的臂叢神經病變如慢性炎性脫髓鞘神經病變（CIDP）、多灶運動神經病變（MMN）及Lewis-Sumner綜合征（LSS），免疫調節(jié)治療通常有效［15］，超聲主要表現為神經增厚。78%的CIDP 患者和68%的MMN 患者上、中、下干的橫截面積（CSA）均＞8 mm2，前臂正中神經CSA＞10 mm2或上臂正中神經CSA＞13 mm2，以及任意一臂叢干CSA＞8 mm2，對于鑒別慢性炎癥性神經病變（CIDP、MMN和LSS）與非炎癥性神經病變的特異性為99%［16］。因此，對疑為炎性神經病變的患者行超聲檢查應包括臂叢神經和正中神經［17］。

（5）TOS：臨床癥狀表現為疼痛、麻木及刺痛，位置多為近端手臂，常因頭頂伸展或手臂伸展加重［18］。下神經根（C8-T1）更易受影響，通常與動脈壓迫有關。文獻［19］報道，多普勒超聲顯示31%的TOS患者在手臂過度伸展時出現同側血管壓迫，表明超聲檢查時應考慮患者癥狀、局部壓痛或Tinel 征陽性，以及最有可能誘發(fā)癥狀的手臂位置，需注意斜角肌水平的C5 和C6。超聲可以監(jiān)測斜角肌的變異，但無法觀察頸肋的存在，需要MRI或CT的協(xié)助診斷。

（6）其他原因所致的非外傷性壓迫：Maziar等［20］報道1例頸部腫物壓迫臂叢神經，手術摘除后造成神經醫(yī)源性損傷，術后動態(tài)觀察神經損傷，發(fā)現神經的水腫改變，因此準確區(qū)分腫物與臂叢神經的關系十分重要，對于指導手術和術后隨訪觀察均有重要價值。

四、小結

超聲具有實時動態(tài)、方便快捷、無輻射、安全等優(yōu)勢，可以描繪正常外周神經形態(tài)、走行，準確定位損傷部位和程度，在臂叢神經損傷病變診斷中具有重要價值，可作為首選檢查方法。但其對臂叢神經節(jié)前損傷有一定局限性，不能直接顯示椎間孔內的神經根撕脫，尤其是斷端處于椎間孔內的節(jié)前損傷，有待今后進一步研究。