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    新型冠狀病毒肺炎疫情期間糖尿病患者的管理及注意事項(xiàng)

    2020-12-20 02:15:57
    關(guān)鍵詞:控制目標(biāo)胰島素建議

    馮 波

    (同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院內(nèi)分泌科,上海 200120)

    自2019年12月份以來(lái),湖北省武漢市逐漸出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者,此后疫情逐漸擴(kuò)散到全國(guó)各地。目前對(duì)新型冠狀病毒有了初步的了解,但針對(duì)新型冠狀病毒肺炎還缺乏有效的治療藥物。在新型冠狀病毒肺炎疫情期間,糖尿病患者作為高風(fēng)險(xiǎn)人群,血糖控制更加困難,病情易加重,因此良好的糖尿病管理有助于改善患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

    1 新型冠狀病毒肺炎疫情對(duì)糖尿病患者的影響

    1.1 糖尿病患者更易感新型冠狀病毒肺炎且病死率高

    多項(xiàng)研究顯示,糖尿病患者發(fā)生新型冠狀病毒肺炎的風(fēng)險(xiǎn)更高。最先發(fā)表在LANCET上的關(guān)于41例COVID-19的研究發(fā)現(xiàn),32%的感染者合并其他疾病,位居前3位的分別為糖尿病(20%)、高血壓(15%)、心血管疾病(15%)[1]。隨后,另一篇共99例感染者的研究顯示,51%感染者合并慢性疾病,主要為心血管疾病和糖尿病等,死亡的11例患者中有9例合并慢性疾病[2]。2020年2月7日,JAMA上發(fā)表的138例新型冠狀病毒肺炎患者的回顧性研究顯示,64例(46.4%)有1種或以上的基礎(chǔ)性疾病,其中14例(10.1%)合并糖尿病[3]。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)截至2020年2月11日中國(guó)內(nèi)地報(bào)告的超過(guò)7萬(wàn)病例的流行病學(xué)特征進(jìn)行描述和分析,指出未報(bào)告合并癥患者的粗病死率為0.9%,而有合并癥者明顯增高,其中合并心血管疾病患者為10.5%、糖尿病為7.3%、慢性呼吸道疾病為6.3%、高血壓病為6.0%、癌癥為5.6%[4]。

    糖尿病與多種病毒性肺炎重癥感染及死亡的發(fā)生密切相關(guān)。2003年,嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)暴發(fā),糖尿病患者死亡率、收入ICU及需要機(jī)械通氣治療率是非糖尿病患者的3.1倍[5]。2009年,因甲型H1N1流感收入ICU治療的糖尿病患者是非糖尿病患者的4.29倍[6]。2012年,中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)暴發(fā),確診患者中合并糖尿病比例高達(dá)68%,死亡患者中合并糖尿病比例高達(dá)66%[7]。

    1.2 新型冠狀病毒肺炎與糖尿病可互相加重

    糖尿病患者機(jī)體免疫應(yīng)答能力下降,病毒感染風(fēng)險(xiǎn)升高。病毒感染后糖尿病病情可能會(huì)進(jìn)一步加重,SARS-CoV功能性受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)在胰島同樣表達(dá),感染期間病毒可能通過(guò)該受體破壞胰島,使糖尿病病情發(fā)展加重[8]。新冠肺炎病毒也能有效地利用ACE2進(jìn)入細(xì)胞從而感染人類[9]。病毒感染可能與糖尿病相互影響,導(dǎo)致新型冠狀病毒感染的糖尿病患者更容易發(fā)生重癥感染和死亡。

    除此之外,糖尿病患者的感染風(fēng)險(xiǎn)與血糖控制情況密切相關(guān),糖化血紅蛋白(HbA1c)每增加1%,社區(qū)獲得性感染風(fēng)險(xiǎn)增加3%,醫(yī)院獲得性感染風(fēng)險(xiǎn)增加6%。同時(shí),血糖過(guò)高或過(guò)低均不同程度地增加感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。

    2 糖尿病患者合并新型冠狀病毒感染的在院管理

    中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[11]及《中國(guó)住院患者血糖管理專家共識(shí)》[12],參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版修正版)》[13],針對(duì)糖尿病或高血糖合并新型冠狀病毒肺炎患者提出管理建議[14]。

    2.1 入院時(shí)評(píng)估病情

    (1) 檢測(cè)血糖和(或)HbA1c、尿酮體。

    (2) 判斷發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)程度。

    (3) 評(píng)估入院前糖尿病治療方案,包括年齡、是否存在其他器官功能不全及心腦血管疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、進(jìn)食等情況。

    2.2 對(duì)血糖管理的目標(biāo)分層

    (1) 年輕、新診斷或病程較短、無(wú)慢性并發(fā)癥的糖尿病患者,發(fā)生低血糖的低危人群,控制目標(biāo)為嚴(yán)格(表1)。

    (2) 高齡、無(wú)法耐受低血糖、存在器官功能不全或嚴(yán)重心腦血管疾病的患者,控制目標(biāo)為寬松或一般(表1)。

    (3) 新型冠狀病毒肺炎重癥或危重癥患者,控制目標(biāo)為寬松(表1)。

    2.3 血糖管理的治療原則與措施

    血糖管理首選胰島素治療。(1) 對(duì)于輕型和普通型患者,建議皮下注射胰島素,采用三短一長(zhǎng)強(qiáng)化胰島素治療方案,基礎(chǔ)量可參考院外劑量;如院外未使用胰島素,可按0.1~0.2U/(kg·d)計(jì)算;餐時(shí)胰島素根據(jù)患者進(jìn)餐情況及血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。(2) 對(duì)于重型或危重型患者,建議持續(xù)靜脈胰島素輸注,根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。(3) 若存在嚴(yán)重糖代謝紊亂伴水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,應(yīng)行靜脈胰島素治療,同時(shí)積極補(bǔ)液,糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

    胰島素治療期間,建議監(jiān)測(cè)三餐前、三餐后2h 和睡前共7點(diǎn)血糖,必要時(shí)加測(cè)夜間血糖。

    若患者臨床狀況較穩(wěn)定,進(jìn)食規(guī)律,可繼續(xù)按入院前口服降糖藥治療。存在嚴(yán)重感染合并低氧狀態(tài)時(shí),建議暫停使用二甲雙胍治療。

    糖皮質(zhì)激素使用期間,可使用長(zhǎng)效胰島素類似物控制血糖,注意監(jiān)測(cè)血糖,如餐后血糖升高,加用餐時(shí)胰島素,根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量。

    對(duì)急性并發(fā)癥的處理,如DKA、高血糖高滲狀態(tài)和合并低血糖昏迷,管理建議基本遵循既往相關(guān)指南和共識(shí)的建議。

    3 新型冠狀病毒肺炎疫情期間院外糖尿病患者的管理

    3.1 生活方式管理

    3.1.1 合理膳食、均衡營(yíng)養(yǎng) 糖尿病患者的飲食要遵循平衡膳食的原則,在控制總能量的前提下調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),滿足機(jī)體對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的需求[15]。根據(jù)中國(guó)疾控中心發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎公眾預(yù)防臨時(shí)指南之二十七(糖尿病篇)》的提示,建議糖尿病患者每餐定時(shí)定量,每餐主食200~400g,每餐有蔬菜(300~500g/d),肉類以魚禽為主,進(jìn)餐應(yīng)先吃蔬菜、再吃肉類、最后吃主食,每日飲水量1500~2000mL,同時(shí)推薦進(jìn)食不足者適量補(bǔ)充復(fù)方維生素、礦物質(zhì),腎功能不足者應(yīng)遵醫(yī)囑控制蛋白質(zhì)攝入量。

    3.1.2 合理運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)體質(zhì) 以中等強(qiáng)度、有氧運(yùn)動(dòng)為主,至少3次/周,不少于20min/次。鑒于疫情期間外出減少的情況,糖尿病患者可選擇在室內(nèi)進(jìn)行跳繩、原地跑、有氧舞蹈及太極拳等運(yùn)動(dòng)[11]。

    3.2 新型冠狀病毒肺炎疫情期間糖尿病患者的血糖管理策略

    3.2.1 設(shè)定合理的血糖控制目標(biāo)

    (1) HbA1c控制目標(biāo)[16]。對(duì)于大多數(shù)成人T2DM患者,推薦HbA1c控制目標(biāo)為<7.0%,對(duì)于年輕、病程較短、預(yù)期壽命長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、不合并心血管疾病(cardiovascular diseases, CVD)的T2DM患者,推薦HbA1c控制目標(biāo)為<6.5%甚至接近正常。對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)、已有CVD病史或CVD極高危風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者,推薦HbA1c控制目標(biāo)為<8.0%。老年T2DM患者的HbA1c控制目標(biāo)宜個(gè)體化,應(yīng)充分考慮患者的健康狀況等因素。HbA1c目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)患者的病程進(jìn)展和病情變化情況,及時(shí)進(jìn)行調(diào)整,以維持風(fēng)險(xiǎn)與獲益的最佳平衡。

    (2) 空腹血糖(fasting blood glucose, FPG)和餐后血糖(postprandial blood glucose, PPG)的控制目標(biāo)[14]。居家無(wú)法檢測(cè)HbA1c的患者,控制FPG、PPG尤為重要,建議每周監(jiān)測(cè)2~4次空腹或餐后2h血糖??梢愿鶕?jù)FPG和PPG將糖尿病患者血糖目標(biāo)分層管理,具體目標(biāo)參照表1。

    3.2.2 降糖藥物的選擇[16]

    (1) 單藥治療。綜合考慮療效、安全性、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等因素,建議將二甲雙胍作為T2DM患者單藥治療的首選藥物。

    (2) 聯(lián)合治療。如果二甲雙胍(或AGI或胰島素促泌劑)單藥治療3個(gè)月未達(dá)到HbA1c目標(biāo)值,則應(yīng)進(jìn)行二聯(lián)藥物治療。建議在進(jìn)行聯(lián)合治療時(shí),根據(jù)患者是否合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)、HF或CKD進(jìn)行分層。

    如患者合并ASCVD,建議在具備條件(藥物可及性、經(jīng)濟(jì)能力等)的情況下聯(lián)合有心血管獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i,而條件不具備時(shí)則可根據(jù)患者情況聯(lián)合其他降糖藥。如患者合并CKD,建議聯(lián)合用藥時(shí)在條件允許的情況下首選有腎臟獲益證據(jù)的SGLT2i,在患者預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率較低不能使用SGLT2i時(shí)可選擇有腎臟獲益證據(jù)的GLP-1RA。如患者合并HF,建議在條件允許時(shí)選擇SGLT2i。如患者不合并ASCVD、HF或CKD,可根據(jù)基線HbA1c水平、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、體質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)狀況、藥物可及性等因素選擇聯(lián)合的藥物。

    (3) 胰島素治療。當(dāng)T2DM患者出現(xiàn)以下情況可啟動(dòng)胰島素治療: 新診斷患者有明顯高血糖癥狀、酮癥或高血糖高滲狀態(tài)時(shí);出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)時(shí);當(dāng)生活方式和口服降糖藥治療后血糖控制仍未能達(dá)標(biāo)時(shí)。

    3.2.3 重視血糖監(jiān)測(cè) 疫情期間,安全降糖尤為重要,應(yīng)重視血糖監(jiān)測(cè)。對(duì)于接受口服降糖藥物治療的患者,每周可檢測(cè)2~4次FPG或PPG;基礎(chǔ)胰島素患者每日監(jiān)測(cè)FPG;預(yù)混胰島素治療患者監(jiān)測(cè)FPG和晚餐前血糖[17]。

    3.2.4 綜合管理 糖尿病患者常合并多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素,合并心血管疾病者新型冠狀病毒肺炎的感染率和致死率升高,因此疫情期間還應(yīng)繼續(xù)采取降糖、降壓和調(diào)脂的綜合管理措施,以降低微血管并發(fā)癥或大血管并發(fā)癥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和影響。

    (1) 血壓管理。建議每日監(jiān)測(cè)血壓,血壓控制目標(biāo)建議為<130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者,可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值,血壓控制目標(biāo)可放寬至<140/90mmHg[11]。

    (2) 血脂管理。無(wú)ASCVD病史的糖尿病患者,屬于心血管高危人群,LDL-C應(yīng)控制在2.6mmol/L以下;而有明確ASCVD病史的糖尿病患者,屬于極高危人群,LDL-C應(yīng)控制在1.8mmol/L以下[11]。

    4 糖尿病患者在新型冠狀病毒肺炎疫情期間的注意事項(xiàng)

    4.1 注重心理調(diào)整

    疫情會(huì)增加居民的恐慌,長(zhǎng)期宅家會(huì)增加焦慮感,這些對(duì)糖尿病患者而言均會(huì)增加心理負(fù)擔(dān),導(dǎo)致血糖控制困難,而加重病情。因此糖尿病患者要遵循國(guó)家的規(guī)定,不信謠言,正確對(duì)待疫情,樹立戰(zhàn)勝疫情的信心,保持心情愉悅。

    4.2 重視生活方式管理

    (1) 合理膳食。疫情期間宅家時(shí)間明顯增加,可及的食物和攝入量也增加,因此要關(guān)注維持健康體質(zhì)量,少吃油膩食物,合理搭配膳食,適當(dāng)進(jìn)食水果,也要限制鹽的攝入量。

    (2) 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。在外出活動(dòng)減少的情況下,保證每周共計(jì)約150min中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)(如原地踏步、太極拳、健身操等)。

    (3) 規(guī)律作息。

    4.3 加強(qiáng)疾病治療和自我管理

    (1) 謹(jǐn)遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。備齊藥物,按時(shí)按量服用降糖藥或注射胰島素,主動(dòng)接受基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的治療管理,減少去醫(yī)院的次數(shù),降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

    (2) 定期監(jiān)測(cè)血糖。口服藥治療的患者,建議每周監(jiān)測(cè)2~4次空腹或餐后2h血糖。使用基礎(chǔ)胰島素者,建議監(jiān)測(cè)晨起空腹血糖;預(yù)混胰島素治療者,建議監(jiān)測(cè)晨起空腹和晚餐前血糖。

    (3) 病情變化或加重時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī),警惕糖尿病急性并發(fā)癥表現(xiàn)。

    4.4 做好自我防護(hù)

    避免外出,加強(qiáng)衛(wèi)生防護(hù),勤洗手,若必須外出時(shí)正確佩戴口罩,遠(yuǎn)離人群,做好防護(hù)。

    目前,我國(guó)正處于新型冠狀病毒肺炎疫情防控的關(guān)鍵階段,內(nèi)分泌??漆t(yī)師要正確認(rèn)識(shí)疫情對(duì)糖尿病患者的影響。一方面要按照相關(guān)規(guī)定,加強(qiáng)對(duì)糖尿病合并新型冠狀病毒感染患者在院管理、治療的規(guī)范化,另一方面也要關(guān)注院外糖尿病患者的管理,提醒患者注意生活方式管理,并根據(jù)患者具體情況調(diào)整血糖管理策略,為患者提供精準(zhǔn)服務(wù)。

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