單孔加一腹腔鏡技術(shù)在胃腸手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望

滕文浩，臧衛(wèi)東，魏 丞，劉文居，劉 勝，肖 軍

(福建省腫瘤醫(yī)院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，福建 福州，350014)

單孔腹腔鏡手術(shù)是在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來，通過腹部單一小切口置入多枚腹腔鏡器械實(shí)施手術(shù)的方式[1]。1969年Clifford Wheeless首先報(bào)道了經(jīng)臍腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)，自此開啟了單孔腹腔鏡手術(shù)的大門，此后此技術(shù)被部分醫(yī)師采納，并應(yīng)用于婦科、普通外科、胸科等領(lǐng)域。但由于存在器械干擾、視野欠佳、操作難度偏大等原因未能被廣泛開展，直至2007年，Raman等[2]才報(bào)道為1例腎透明細(xì)胞癌患者施行經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎切除術(shù)，從而開創(chuàng)了單孔技術(shù)治療惡性腫瘤的先河。在消化道腫瘤方面，2008年Remzi等[3]首次報(bào)道單孔結(jié)直腸腫瘤手術(shù)。因此，雖然相關(guān)研究表明此技術(shù)應(yīng)用于特定患者安全、可行，且存在疼痛輕、美容效果好等優(yōu)勢，但縱觀其發(fā)展歷程，其臨床推廣難度仍較大。

單孔加一腹腔鏡手術(shù)在單孔基礎(chǔ)上增加一個(gè)操作孔，將單孔操作中的“小三角”重新變回“大三角”，一定程度改善器械干擾問題，大大降低操作難度。此外，腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)后通常需放置腹腔引流管，利于早期發(fā)現(xiàn)腹腔出血、吻合口漏等并發(fā)癥[4]。而單孔加一手術(shù)可利用此操作孔放置引流管，在不額外增加手術(shù)切口的前提下，使圍手術(shù)期更加安全，找到手術(shù)難度與微創(chuàng)美容之間相對合理的平衡點(diǎn)，易于臨床推廣。

單孔加一腹腔鏡手術(shù)是通過將傳統(tǒng)五孔法減孔，從而達(dá)到更加微創(chuàng)的目的，因此也有文獻(xiàn)將其稱為“兩孔法”。但筆者認(rèn)為“單孔加一”更加貼切。其一，“單孔加一”需要用到單孔的特殊裝置，在單孔手術(shù)的基礎(chǔ)上通過增加一個(gè)操作孔完成手術(shù)，因此提及“單孔”更加明了；其二，“單孔加一”另一個(gè)更深層次的含義是筆者認(rèn)為此術(shù)式為傳統(tǒng)單孔手術(shù)的優(yōu)化版，保留了單孔手術(shù)的微創(chuàng)理念，又可降低操作難度。

1 單孔加一腹腔鏡技術(shù)在胃手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

1994年Kitano等首次報(bào)道了腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)[5]，此后，腹腔鏡早期胃癌手術(shù)在日韓等東亞國家得到蓬勃發(fā)展，因其近遠(yuǎn)期療效均被證實(shí)與開腹手術(shù)相當(dāng)，最新的日本胃癌規(guī)約已將腹腔鏡手術(shù)列為ⅠA期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一[6]。對于進(jìn)展期胃癌，雖然目前指南上還未被接受，但李國新教授團(tuán)隊(duì)牽頭的CLASS-01試驗(yàn)結(jié)果報(bào)道，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)不僅技術(shù)安全、可行，而且微創(chuàng)優(yōu)勢顯著，術(shù)中失血更少，康復(fù)更快[7]。而且在3年的隨訪結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，兩組患者3年無瘤生存率、總生存率、累計(jì)復(fù)發(fā)率均無顯著差異[8]?？陀^肯定了腹腔鏡技術(shù)治療局部進(jìn)展期胃癌的安全性及腫瘤學(xué)療效。中國臨床腫瘤學(xué)會胃癌診療指南則建議，進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)在保障技術(shù)規(guī)范化及安全性的前提下，可在有經(jīng)驗(yàn)的大型醫(yī)療中心開展。

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及器械的發(fā)展，尤其腹腔鏡下胃腸道吻合技術(shù)的成熟，完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。2002年Kanaya[9]首次報(bào)道了全腹腔鏡胃癌根治術(shù)及畢Ⅰ式吻合，此后逐漸被其他術(shù)者采用，Jin等[10]采用meta分析了25個(gè)中心、共4 562例患者的資料，發(fā)現(xiàn)完全腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡輔助手術(shù)間外科療效及手術(shù)并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明此術(shù)式是安全、可行的。但由于其操作難度大，技術(shù)要求高，相關(guān)學(xué)者僅推薦在已具備豐富腹腔鏡胃癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心開展[11]。

單孔加一腹腔鏡胃癌手術(shù)是在傳統(tǒng)五孔手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，必須在保證完成全腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，才能成功開展單孔加一腹腔鏡手術(shù)。2011年Omori等[12]首次報(bào)道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡胃癌手術(shù)，但其并非完全單孔手術(shù)，而是通過增加2個(gè)2 mm針式輔助孔完成。Lu等[13]報(bào)道了38例單孔加一腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均(191.6±44.4)min，術(shù)中出血量平均(39.8±48.7)mL，淋巴結(jié)清掃數(shù)量(38.3±13.7)枚，1例中轉(zhuǎn)為五孔腹腔鏡手術(shù)，81.6%的患者術(shù)后4 d達(dá)到康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，且僅15.8%的患者術(shù)后額外增加鎮(zhèn)痛藥，平均住院(6.0±2.0)d，圍手術(shù)期無死亡病例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.2%，相關(guān)學(xué)者也報(bào)道了類似的結(jié)果[14-15]。全胃手術(shù)方面，Kunisaki等[16]報(bào)道了88例單孔加一全胃手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均(269±35.3)min，術(shù)中出血量平均(65.4±69.1)mL，淋巴結(jié)清掃數(shù)量(37.3±16.6)枚，杜廣勝等[17]成功開展單孔加一腹腔鏡全胃切除食管空場π吻合術(shù)，切口長度(2.9±0.2)cm，且無一例發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥。此外，相關(guān)研究表明，與常規(guī)腹腔鏡胃癌手術(shù)相比，單孔加一手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、近遠(yuǎn)端切緣及并發(fā)癥發(fā)生率方面均無明顯差異[18-19]。Kashiwagi等[19]還發(fā)現(xiàn)單孔加一手術(shù)后住院時(shí)間[(8.1±1.5)d vs. (17.3±7.4)d，P<0.0001)]更短，術(shù)后血清C反應(yīng)蛋白升高幅度更低。表明單孔加一手術(shù)是安全、可行的，且在快速康復(fù)、減輕疼痛及美容方面具有優(yōu)勢。

而Kawamura等[20]報(bào)道，雖然單孔加一術(shù)后患者第9天、第10天進(jìn)食量更多，在快速康復(fù)方面具有優(yōu)勢，但手術(shù)時(shí)間[(214.5±28.5)min vs. (178.2±46.5)min，P=0.001)更長。Kunisaki等[21]分別在遠(yuǎn)端胃及全胃病例中采用傾向性匹配對比，發(fā)現(xiàn)單孔加一手術(shù)組操作時(shí)間更長，但術(shù)中出血量少，在遠(yuǎn)端胃病例中清掃淋巴結(jié)數(shù)量更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且在美容滿意度方面，單孔加一組顯著優(yōu)于常規(guī)手術(shù)患者。單孔加一相較五孔手術(shù)難度加大，操作時(shí)間稍微延長也是情理之中，尤其新術(shù)式開展初期，即便如此，其仍具有快速康復(fù)優(yōu)勢，因此還是值得臨床推薦的。

在遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效方面，Kunisaki等[16]收集了165例單孔加一腹腔鏡胃癌手術(shù)的病例資料，發(fā)現(xiàn)5年生存率、5年疾病特異性生存率分別為95.6%與98.0%，而其他研究也對比了單孔加一及常規(guī)手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)5年總生存率為100%與96.7%(P=0.207)、5年無疾病生存率為92.3%與92.1%(P=0.587)，兩者相近[21]，進(jìn)一步肯定了單孔加一技術(shù)在胃癌治療中的腫瘤學(xué)療效。

因此，單孔加一腹腔鏡胃部手術(shù)在有經(jīng)驗(yàn)的中心開展還是安全、可行的，但目前相關(guān)研究并不多，且現(xiàn)有文獻(xiàn)多為回顧性小宗報(bào)道為主，主要與操作難度大有關(guān)。建議外科醫(yī)生需同時(shí)具備豐富的腹腔鏡胃癌根治術(shù)清掃技能、全腹腔鏡吻合技術(shù)及減孔手術(shù)操作要點(diǎn)等條件，經(jīng)過一定例數(shù)的學(xué)習(xí)曲線后，再選擇合適病例開展。

2 單孔加一腹腔鏡技術(shù)在腸道手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

1991年美國Jacobs施行了世界首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)，2004年美國COST研究[22]證實(shí)，腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)腸癌具有與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)?年無瘤生存率與總生存率，并且具有疼痛輕、康復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢，進(jìn)一步加快了腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸領(lǐng)域的應(yīng)用。此后，美國國立綜合網(wǎng)(NCCN)指南陸續(xù)將腹腔鏡技術(shù)列為結(jié)腸癌與直腸癌的臨床推薦治療方案，中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范也同樣認(rèn)可[23]。

單孔加一腹腔鏡技術(shù)是術(shù)者通過主動(dòng)“減孔”從而達(dá)到更加微創(chuàng)的目的，目前已在多個(gè)國家與地區(qū)的結(jié)直腸領(lǐng)域開展，具有一定的安全性與可行性。在非腫瘤手術(shù)中，Umemura等[24]采用單孔加一腹腔鏡直腸固定術(shù)治療直腸大面積脫垂患者，通過回顧性病例匹配分析發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，此術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而單孔加一手術(shù)組住院時(shí)間更短。Homma等[25]報(bào)道，利用單孔加一技術(shù)行全結(jié)腸或部分結(jié)腸切除術(shù)治療潰瘍性結(jié)腸炎病例也是安全、可行的。而在Keller等[26]的研究中，大部分入組為憩室炎病例，研究中對比了單孔加一與純單孔手術(shù)的療效，發(fā)現(xiàn)單孔加一組手術(shù)時(shí)間更短，中轉(zhuǎn)率更低；而純單孔組住院時(shí)間更長，返院率更高，體現(xiàn)了單孔加一手術(shù)的優(yōu)勢。

在惡性腫瘤治療中，單孔加一手術(shù)同樣安全、可行。Zhang等[27]對比了單孔加一及常規(guī)腹腔鏡直腸癌手術(shù)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但單孔加一組術(shù)后切口長度更短，術(shù)后疼痛評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yu等[28]進(jìn)行了單孔、單孔加一與常規(guī)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的對比，發(fā)現(xiàn)單孔加一組相較其他兩組在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時(shí)間方面具有優(yōu)勢。其他學(xué)者也發(fā)現(xiàn)此術(shù)式腔內(nèi)操作時(shí)間明顯縮短，考慮可能與減少助手頻繁變換暴露部位有關(guān)[29]；而Liu等[30]則報(bào)道，3種術(shù)式間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但單孔或單孔加一手術(shù)切口長度更短，術(shù)后疼痛評分更低，康復(fù)更快，術(shù)后6個(gè)月的社會性功能更好，且單孔加一患者術(shù)后24 h、96 h的C反應(yīng)蛋白更低，表明此術(shù)式對患者創(chuàng)傷可能更小。但有研究顯示，在直腸前切除及右半結(jié)腸切除手術(shù)中，單孔加一手術(shù)后排氣時(shí)間延長，考慮與減孔后操作視野暴露欠佳導(dǎo)致腸管鉗夾等操作增加,影響了腸道蠕動(dòng)有關(guān)，由于術(shù)后排便時(shí)間、住院時(shí)間與常規(guī)手術(shù)相仿，因此研究者認(rèn)為影響較小[31]。此外，單孔加一技術(shù)還被應(yīng)用于低位直腸癌[32]甚至雙側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃[33]，且療效尚可。

另一方面，Bae等[34]施行了單孔加一腫瘤特異性直腸系膜切除術(shù)，中位隨訪20個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，僅1例術(shù)后10個(gè)月發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。Hirano等[35]報(bào)道了141例單孔加一腹腔鏡直腸前切除術(shù)患者的資料，中位隨訪30個(gè)月，局部復(fù)發(fā)5例(5.6%)，其中一例因切緣陽性但拒絕再次手術(shù)而最終死于腫瘤復(fù)發(fā)。Liu等[30]對比了48例常規(guī)腹腔鏡手術(shù)與48例單孔或單孔加一腹腔鏡手術(shù)的乙狀結(jié)腸癌患者，發(fā)現(xiàn)兩組3年無病生存率為89.6%與91.7%(P=0.686)、3年總生存率為97.2%與100%(P=0.424)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明單孔加一技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)中的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效較好。

單孔加一腹腔鏡腸道手術(shù)相較胃部手術(shù)難度稍低，因此其近期安全性評價(jià)及遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效均得到更多相關(guān)學(xué)者的客觀數(shù)據(jù)支持。但就目前而言，前瞻性大樣本的研究相對欠缺，仍需等待更多高級別研究進(jìn)一步佐證。

3 單孔加一腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)分享與展望

雖然利用引流管孔這一“加一”通道大大降低了單孔手術(shù)的操作難度，但仍存在部分器械干擾、暴露困難、平行共軸等缺點(diǎn)。自2017年筆者中心正式開展單孔加一手術(shù)以來，目前已成功應(yīng)用于胃腸道腫瘤的治療，為進(jìn)一步降低操作難度，便于臨床推廣，現(xiàn)分享經(jīng)驗(yàn)如下：(1)適應(yīng)證的把握：任何新術(shù)式均需要經(jīng)過一定例數(shù)的學(xué)習(xí)曲線，經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)勉強(qiáng)手術(shù)反而不利于醫(yī)患雙方，因此，尤其開展早期，適應(yīng)證的把握及其重要，筆者認(rèn)為單孔加一的適應(yīng)證包括：①腫瘤分期T3以內(nèi)；②腫瘤直徑<5 cm；③BMI≤30 kg/m2。(2)充分利用懸吊技術(shù)及體位的調(diào)整：單孔加一手術(shù)中助手僅有一把操作鉗輔助暴露，因此容易出現(xiàn)暴露欠佳的局面，此時(shí)可充分利用懸吊技術(shù)(包括肝臟懸吊、子宮懸吊、胃懸吊、橫結(jié)腸懸吊等)或磁性拉鉤[36]等設(shè)備輔助。此外，通過患者體位的變化，利用重力作用達(dá)到更佳的暴露效果也是重要的技巧之一。(3)交叉技術(shù)：單孔加一手術(shù)中，術(shù)者左手鉗、助手鉗、腔鏡鏡頭均通過單孔設(shè)備進(jìn)入，在變換位置時(shí)仍會出現(xiàn)器械干擾等情況，此時(shí)我們建議盡可能將鏡頭立于其他兩個(gè)器械頭端上方，由上往下看更符合術(shù)者操作的視角，而術(shù)者左手鉗及助手鉗鉗夾組織后分別向?qū)?cè)牽拉，使兩把器械在腔內(nèi)交叉從而獲得更大的展開平面。(4)關(guān)鍵點(diǎn)位的選擇，盡量減少助手鉗的頻繁擺動(dòng)。單孔加一手術(shù)點(diǎn)位的選擇尤其關(guān)鍵，應(yīng)達(dá)到單支鉗充分暴露術(shù)區(qū)的效果。如顯露胃網(wǎng)膜右血管、胃左血管時(shí)，助手鉗應(yīng)鉗夾血管上方組織，從而充分暴露血管根部區(qū)域，便于術(shù)者分離；分離胃網(wǎng)膜左血管時(shí)，助手鉗應(yīng)夾持胃大彎側(cè)向頭端提拉等，此外，為減少單孔設(shè)備內(nèi)器械的干擾，助手鉗應(yīng)盡量減少擺動(dòng)或變換位置次數(shù)，以術(shù)者左手鉗及鏡頭擺動(dòng)為主。(5)小紗布的妙用：紗布自身有一定的粗糙性，充分利用這個(gè)摩擦力，可有效達(dá)到阻擋腸管等目的。(6)一體鏡及長柄器械的使用：目前大部分中心腔鏡的操作鉗及鏡頭均同等長度，因此操作擺動(dòng)時(shí)尾端容易“打架”，且有的腹腔鏡尾端帶有光纖，左右擺動(dòng)時(shí)更容易與其他兩把器械相撞，此時(shí)如果利用一體鏡可有效避免光纖擺動(dòng)引起的干擾，或者利用長柄的操作鉗，將器械與鏡頭的活動(dòng)平面分開，也可有效降低操作難度。

目前微創(chuàng)外科還是以傳統(tǒng)腹腔鏡為主，但隨著技術(shù)的進(jìn)步及器械的發(fā)展，在保證療效的前提下，優(yōu)化微創(chuàng)術(shù)式必定是將來外科發(fā)展的一個(gè)重要方向。單孔加一腹腔鏡技術(shù)在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，又是純單孔手術(shù)的“優(yōu)化版”，具有較好的臨床推廣性，但對于任何一個(gè)開展或即將開展此技術(shù)的中心，必須保證手術(shù)的安全性凌駕于微創(chuàng)之上，而且必須嚴(yán)格遵循無瘤及徹底淋巴結(jié)清掃的原則。雖然單孔加一手術(shù)目前仍存在一定的局限性，但相關(guān)學(xué)者也在為技術(shù)的成熟不斷積累經(jīng)驗(yàn)，相信隨著研究的進(jìn)一步深入會對此術(shù)式有更加客觀的評價(jià)。