單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)的治療進(jìn)展與爭(zhēng)議

金 鵬，田艷濤

(國(guó)家癌癥中心，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京，100021)

隨著外科手術(shù)不斷向微創(chuàng)化、規(guī)范化的方向發(fā)展。腹腔鏡手術(shù)由多孔到減孔、單孔甚至無(wú)孔而經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)[1]，其發(fā)展是手術(shù)理念、手術(shù)器械、手術(shù)技能三方面綜合進(jìn)步的結(jié)果。微創(chuàng)手術(shù)的終極目標(biāo)是提供無(wú)痛、無(wú)疤的手術(shù)方式。受儀器與設(shè)備、無(wú)菌操作、手術(shù)部位等方面的限制，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的全面推廣在現(xiàn)階段遇到很多問(wèn)題。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(single incision laparoscopic surgery，SILS)的引入，被認(rèn)為是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)向經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)過(guò)渡的一個(gè)階段。SILS最早的應(yīng)用可追溯至20世紀(jì)90年代，其典型缺點(diǎn)為：操作器械與鏡頭之間缺乏三角定位，操作范圍極為有限，可能導(dǎo)致各器械間相互碰撞，手術(shù)視野不舒適或受限，臍切口增大等。因此增加了手術(shù)難度，對(duì)器械的發(fā)展也提出更高要求。隨著腹腔鏡外科的快速發(fā)展，SILS有望成為更加微創(chuàng)的術(shù)式。SILS首先應(yīng)用于普通外科手術(shù)，包括闌尾切除或膽囊切除、袖狀胃切除術(shù)等，在消化道惡性腫瘤方面，SILS在結(jié)直腸癌、胃癌的應(yīng)用也備受關(guān)注。腹腔鏡胃癌根治術(shù)已被廣泛接受,其最初被用于早期胃癌的治療[2-3]，隨著儀器的進(jìn)步、腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的積累、腹腔鏡技術(shù)的提高，此手術(shù)也被應(yīng)用于局部進(jìn)展期胃癌[4-5]。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有很多優(yōu)勢(shì)，如術(shù)后疼痛與出血少、更好的美觀效果、更少的炎癥反應(yīng)、快速恢復(fù)胃腸功能、住院時(shí)間短等。自2011年Omori等第一次描述了單孔腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)與D1淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期胃癌[6]，SILS在胃癌治療中的應(yīng)用逐漸被推廣至全胃切除術(shù)及近端胃切除術(shù)等。但由于其技術(shù)難度大、腫瘤學(xué)根治效果尚未完全被認(rèn)可，更優(yōu)的術(shù)中淋巴結(jié)清掃、消化道重建方式需要更多的臨床試驗(yàn)去探索。本文對(duì)單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)的發(fā)展史、應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展前景與爭(zhēng)議作一詳細(xì)探討。

1 SILS的發(fā)展歷史及胃癌手術(shù)的可行性

SILS最早的應(yīng)用可追溯至20世紀(jì)90年代。1992年P(guān)elosi等[7]報(bào)道了單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)。1997年Navarra等開(kāi)展了單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[8]。2011年Omori等[6]首次報(bào)道了單孔腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)，2014年Ahn等[9]報(bào)道了單孔腹腔鏡全胃根治術(shù)。

目前的多孔腹腔鏡胃癌手術(shù)需要在分離切除標(biāo)本(胃、淋巴結(jié)與大網(wǎng)膜等)后，經(jīng)腹壁或經(jīng)臍部做2.5～3.0 cm的切口取出標(biāo)本。而SILS需經(jīng)臍部做2.5～3 cm的切口，這意味著SILS胃癌手術(shù)無(wú)需進(jìn)行切口的延伸。因此，與其他腸道手術(shù)相比，胃手術(shù)采用SILS可能更有利。近年，軟式內(nèi)鏡、3D腹腔鏡及可旋轉(zhuǎn)切割閉合器等腹腔鏡器械的發(fā)展加速了SILS的推廣與應(yīng)用。

2 單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證

從腫瘤分期來(lái)講，SILS可應(yīng)用于早期胃癌與局部進(jìn)展期胃癌。從手術(shù)方式而言，SILS應(yīng)用于遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)、近端胃癌根治術(shù)、保留幽門(mén)的胃癌根治術(shù)[10]及全胃癌根治術(shù)。更加細(xì)化的手術(shù)適應(yīng)證需要更多的研究。目前尚無(wú)SILS具體適應(yīng)證的更多數(shù)據(jù)，可參考減孔腹腔鏡手術(shù)，包括：(1)內(nèi)臟脂肪少且整體偏瘦的患者；(2)劍突至臍的距離<15 cm或BMI≤20 kg/m2更佳[11]。

3 單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)的關(guān)鍵問(wèn)題

3.1 淋巴結(jié)清掃 早期胃下部三分之一的胃癌，根據(jù)日本胃癌治療指南[12]，D1或D1+淋巴結(jié)清掃是必要的。圍繞胃網(wǎng)膜右血管的第6組淋巴結(jié)清掃最為關(guān)鍵。由于胃網(wǎng)膜右血管根部位于中線稍右側(cè)，因此對(duì)于第6組淋巴結(jié)清掃可采用左側(cè)入路[13]，利用重力及右側(cè)向上的牽拉，行第6組淋巴結(jié)及胰頭前表面軟組織的清掃。為推廣SILS，需要驗(yàn)證D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是可行的。對(duì)于D2淋巴結(jié)清掃，必須顯露脾靜脈、動(dòng)脈與門(mén)靜脈，分別行11p、12a淋巴結(jié)清掃。從技術(shù)角度而言，12a淋巴結(jié)清掃可能不會(huì)太困難，因其位置不深，而且清掃工具的方向與門(mén)靜脈側(cè)表面平行。然而，11p淋巴結(jié)清掃在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，即使在傳統(tǒng)多孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)中也是如此，因?yàn)槠湮挥诟鼓ず笊钐帲瑑x器的方向垂直于脾血管。此外，脾血管有時(shí)也會(huì)發(fā)生變異與扭曲。這使得由臍部向下清掃胰腺后方的11P淋巴結(jié)非常棘手。游離胰腺中段后行11P淋巴結(jié)清掃，認(rèn)為是可行的、簡(jiǎn)單的操作方式[14]。Omori等[15]報(bào)道，與多孔腹腔鏡下胃遠(yuǎn)端切除術(shù)相比，SIDG術(shù)中出血量(44.8 mL vs.119.2 mL，P=0.001)較少，而手術(shù)時(shí)間(60.8 min vs. 59.2 min)、淋巴結(jié)清掃數(shù)量(23.0 vs. 21.4)均相似，5年總生存率(93.7% vs. 87.6%，P=0.689)、無(wú)復(fù)發(fā)生存率(90.0% vs. 87.6%，P=0.958)也相近。

3.2 消化道重建 胃癌根治術(shù)中消化道重建通常采用胃十二指腸吻合術(shù)或胃空腸吻合術(shù)。Billroth I吻合采用胃十二指腸吻合，相較Billroth Ⅱ或Roux-en-Y采用胃空腸吻合術(shù)，操作更簡(jiǎn)單，內(nèi)部疝或粘連的發(fā)生率低，食物通過(guò)胃十二指腸保持了原始的生理狀態(tài)。但多數(shù)研究在最初開(kāi)展SILS時(shí)首選BillrothⅡ或Roux-en-Y重建胃空腸吻合術(shù)[16-17]。因SILS術(shù)中不能期望過(guò)多的輔助操作，多一個(gè)輔助抓鉗可能導(dǎo)致更多的碰撞。胃十二指腸吻合器入路及十二指腸殘端周?chē)刹僮鞯目臻g很小。因此，以前的胃腸吻合術(shù)在SIDG術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，改良也有限，需要更多、更簡(jiǎn)單的適于SILS吻合的技術(shù)與器械。

3.3 腫瘤學(xué)效果 微創(chuàng)手術(shù)的主要目的是在不影響腫瘤安全性的前提下減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高生活質(zhì)量。基于前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)及薈萃分析的證據(jù)顯示，腹腔鏡胃癌切除術(shù)在腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)中存在相似的腫瘤學(xué)效果，因此越來(lái)越受歡迎。與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡、減孔腹腔鏡手術(shù)相比，SILS胃癌根治術(shù)在淋巴結(jié)清掃數(shù)量與切除邊緣間無(wú)差異。盡管長(zhǎng)期結(jié)果的資料仍然缺乏[18]，但術(shù)后近期療效的研究顯示，SILS應(yīng)用于胃癌根治術(shù)是安全、可行的。通過(guò)淋巴結(jié)清掃數(shù)量間接估計(jì)SILS的腫瘤預(yù)后可與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)相媲美。

3.4 優(yōu)勢(shì)胃癌的手術(shù)治療 從開(kāi)放手術(shù)發(fā)展至微創(chuàng)手術(shù)，包括腹腔鏡輔助手術(shù)、完全腹腔鏡技術(shù)、機(jī)器人手術(shù)與SILS。SILS的優(yōu)勢(shì)包括術(shù)后疼痛輕、出血少、美觀效果更好、炎癥反應(yīng)更少、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等。

3.5 限制與挑戰(zhàn) SILS的主要局限性是操作空間狹小，手術(shù)視野的難以可視化。操作器械與攝像機(jī)鏡頭通過(guò)一個(gè)經(jīng)臍切口進(jìn)入腹腔。為解決這些問(wèn)題，可進(jìn)行以下改進(jìn)。首先，增加鏡頭的活動(dòng)度，以提供最佳的手術(shù)視野，減少通過(guò)器械移動(dòng)帶來(lái)的干擾。第二，可采用不同長(zhǎng)度的操作器材，以減少碰撞。第三，改變患者的體位，通過(guò)器官的自然收縮或重力作用協(xié)助暴露手術(shù)視野。第四，在手術(shù)平面與器官之間放置紗布，既可保持手術(shù)區(qū)域的清潔，又可提供小但足夠的手術(shù)空間等。

4 總結(jié)與展望

總之，SILS應(yīng)用于胃癌根治術(shù)具有優(yōu)勢(shì)也存在明顯的局限性。對(duì)操作者、手術(shù)團(tuán)隊(duì)而言都是技術(shù)上的挑戰(zhàn)。施行SILS時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，尤其分期較晚、手術(shù)困難的患者，一定保證手術(shù)的安全性與腫瘤學(xué)效果。相信隨著手術(shù)器械與手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，SILS在胃癌根治術(shù)的應(yīng)用會(huì)有所突破與發(fā)展。